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缺血性脑血管病CISS分型的分层分析,.,CISS的背景,急性缺血性脑卒中正确的临床分型对患者的急性期治疗、二级预防以及卒中相关研究至关重要。 TOAST分型 A-S-C-O分型 忽视了穿支动脉粥样硬化疾病，也没有哪个分型再将动脉粥样硬化所致缺血性脑卒中的病理生理机制进一步分类。,.,穿支动脉区孤立梗死灶，直径不一定大于1.5cm，血管影像检查未发现载体动脉有狭窄，但这样的病人用已有的分类都被分到小动脉闭塞、小动脉疾病或小血管病，这显然不太符合疾病的临床过程，我们需要一个新的分型，把穿支动脉口的病变纳入到分型中去。,CISS的背景,.,随着影像学技术的不断进步如64排CT、增强MRA、CT血管成像(CTA)、灌注CT、磁共振灌注成像（DWP）、高分辨MRI/MRA (HR-MRI/MRA)、TCD微栓子监测（TCD-MES）、经食道超声（TEE）以及心脏磁共振成像的出现，使得越来越多以前无法看到的病理结构和模棱两可的病灶可以很清晰地显示出来。从而，以TOAST病因分型为基础，采纳韩国改良-TOAST的某些理念，结合穿支动脉病理以及近年来大动脉粥样硬化梗死发病机制研究的进展，设计了包括病因和发病机制分型的CISS。,CISS的背景,.,CISS缺血性卒中病因和发病机制分型,粥样硬化血栓形成,心源性,小/微血管,其他,原因不明,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,无确定病因,难分类病因,动脉到动脉栓塞,粥样硬化血栓性穿支闭塞,低灌注/栓子清除下降,混合型,粥样硬化,玻璃样变,肯定,很可能,可能,肯定,很可能,可能,CISS第一稿,.,CISS中国缺血性卒中亚型,粥样硬化血栓形成,心源性,急性穿支动脉远端闭塞,其他病因,病因不明,可能,肯定,很可能,可能,肯定,很可能,无确定病因,难分类病因,动脉到动脉栓塞,粥样硬化血栓性穿支闭塞,低灌注/栓子清除下降,混合型,可能,肯定,很可能,可能,很可能,主动脉弓,颅内外大动脉,肯定,穿支动脉,CISS第二稿,.,CISS中国缺血性卒中亚型,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉疾病,其他病因,病因不确定,多病因,无确定病因,动脉到动脉栓塞,载体动脉斑块堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,主动脉弓,颅内外大动脉,CISS第三稿,检查欠缺,.,CISS如何定义,.,图一、心源性、大动脉粥样硬化和穿支动脉疾病,.,图二、穿支动脉疾病示意图,.,图三、 目前应用CISS全貌,.,CISS中国缺血性卒中亚型,大动脉粥样硬化,主动脉弓,颅内外大动脉,.,1主动脉弓粥样硬化,1）急性多发梗死病灶，特别是累及双侧前循环和/或前后循环同时受累；2）没有与之相对应的颅内或颅外大动脉粥样硬化性病变（易损斑块或狭窄50%）的证据； 3）没有心源性卒中（CS）潜在病因的证据；4）没有可以引起急性多发梗死灶的其他病因如血管炎、凝血异常以及肿瘤性栓塞的证据；5）存在潜在病因的主动脉弓动脉粥样硬化证据（经高分辨MRI/MRA和/或经食道超声证实的主动脉弓斑块4mm和/或表面有血栓）。,.,主动脉弓硬化,.,2颅内外大动脉粥样硬化,1）无论何种类型梗死灶（除外了穿支动脉区孤立梗死灶），有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄50%）；2）对于穿支动脉区孤立梗死灶类型，以下情形也归到此类：其载体动脉有粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度的粥样硬化性狭窄（TCD、MRA、CTA或DSA）；3）需排除心源性卒中；4）排除其他可能的病因。,.,颅内外大动脉AT,.,颅内外大动脉粥样硬化,.,CISS中国缺血性卒中亚型,大动脉粥样硬化,心源性,主动脉弓,颅内外大动脉,.,诊断标准：1、急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶；2、无相应颅内外大动脉粥样硬化证据；3、不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等；4、有心源性卒中证据；5 、如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性。,心源性卒中（CS）,.,二尖瓣狭窄、人工瓣膜置换术后、过去的四周内心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持续或阵发性房颤、病窦综合症、扩张性心肌病、射血分数50%的狭窄，孤立穿支动脉急性梗死灶归类到不明原因（多病因）；4、有心源性栓塞证据的孤立穿支动脉区梗死灶归类到不明原因（多病因）；5、排除了其他病因。,穿支动脉疾病（PAD）,.,穿支动脉疾病,.,分类到穿支动脉疾病,.,如果做了HR-MRI，有斑块，则分类到大动脉粥样硬化,.,CISS中国缺血性卒中亚型,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉疾病,其他病因,主动脉弓,颅内外大动脉,.,存在其它特殊疾病（如血管相关性疾病、感染性疾病、遗传性疾病、血液系统疾病、血管炎等）的证据，这些疾病与本次卒中相关，且可通过血液学检查、脑脊液检查和血管影像学检查证实，同时排出了大动脉粥样硬化或心源性卒中的可能性。,其它病因,.,CISS中国缺血性卒中亚型,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉疾病,其他病因,病因不确定,多病因,无确定病因,主动脉弓,颅内外大动脉,检查欠缺,.,未发现能解释本次缺血性卒中的病因。多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查。检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因。,病因不确定（UE）,.,颅内外大动脉粥样硬化性缺血性卒中潜在病理生理机制分型的定义,载体动脉（斑块或血栓）阻塞穿支动脉动脉-动脉栓塞低灌注/栓子清除下降混合机制,.,机制,大动脉粥样硬化缺血性卒中,.,斑块延伸或血栓形成,机制：载体动脉斑块堵塞穿支,.,.,载体动脉斑块堵塞穿支,机制,大动脉粥样硬化缺血性卒中,穿支动脉孤立梗死载体动脉粥样狭窄/斑块,.,动脉到动脉栓塞,多发、皮层或区域性梗死灶或MES（+）,.,椎动脉狭窄多发皮层梗死灶,.,动脉到动脉栓塞,载体动脉斑块堵塞穿支,机制,大动脉粥样硬化缺血性卒中,多发、皮层或区域性梗死MES（+）,.,50%,KS Wong, Gao S, Annals of Neurology 2002; 52: 74-81,30例MCA狭窄梗死,16例交界区梗死,TCD-MES,.,交界区梗死往往伴随其他梗死类型,.,栓子清除下降：低灌注+动脉到动脉栓塞,50% MES,.,动脉到动脉栓塞,载体动脉堵塞穿支,机制,大动脉粥样硬化缺血性卒中,低灌注/栓子清除下降,交界区梗死,.,动脉到动脉栓塞,载体动脉斑块堵塞穿支,机制,大动脉粥样硬化缺血性卒中,低灌注/栓子清除下降,混合机制,多发、皮层或区域性梗死MES（+）,交界区梗死,穿支动脉孤立梗死载体动脉粥样狭窄/斑块,.,机制：混合机制（动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降）,.,混合机制：动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降,.,发病机制：混合机制载体动脉斑块堵塞穿支+低灌注/栓子清除下降,.,载体动脉（斑块或血栓）阻塞穿支动脉,穿支动脉分布区的急性孤立梗死灶，载体动脉存在斑块或任何程度狭窄的证据。例如：发生在基底节区的急性孤立梗死灶，在同侧MCA分布区不存在其他急性梗死病灶；或者在脑桥发生的急性孤立梗死灶，而在基底动脉供血区内不存在其他急性梗死病灶。该急性孤立梗死灶推断是由载体动脉的斑块突出后堵塞了穿支动脉的血流所致。,.,动脉-动脉栓塞,影像学上显示在粥样硬化的颅内外大动脉分布区内的皮层小的梗死灶或单发的区域性梗死灶。如果病灶为多发，或者虽为单一梗死病灶但在TCD上发现微栓子信号，则该诊断可以明确。但是，即使皮层梗死病灶为单发或者虽有流域性梗死但TCD未发现微栓子信号也可以诊断动脉-动脉栓塞。,.,低灌注/栓子清除下降此类机制的梗死病灶仅位于分水岭区。与临床症状相对应的颅内或颅外血管狭窄程度通常70%，伴有或不伴有低灌注或侧枝代偿不好的证据。混合机制上述2种或2种以上机制同时存在。,.,病因分型的说明,尽管主动脉弓粥样硬化病变所导致的梗死灶类型更接近心源性卒中，从操作层面考虑归类到心源性卒中更容易，但其病变则是粥样硬化，归类到粥样硬化应该更合理。在大动脉粥样硬化性类型中，如果属于穿支动脉孤立梗死灶类型，则其载体动脉只要有粥样硬化斑块或任何程度的狭窄都归类到大动脉粥样硬化，而不要求有50%的狭窄或易损斑块证据。这样可以避免将部分因狭窄少于50%的斑块堵塞穿支而造成的梗死被归类到穿支动脉疾病。,.,病因分型的说明,穿支动脉病理显示，导致症状性梗死灶的穿支动脉自身病变主要是穿支动脉口粥样病变,而导致无症状性腔隙或弥漫白质疏松的穿支动脉病理主要是终末小动脉的脂质玻璃样变.CISS中提出穿支动脉疾病这个概念，就是为了有别于既往病因分类中多将穿支动脉病变等同于小血管病的做法，并将穿支动脉口粥样病变明确引入到病因诊断的这一型中。,.,病理生理机制分型的说明,颈动脉粥样硬化血栓形成性狭窄或闭塞有以下几个特点：1）如果斑块碎片或血栓形成不脱落，而且Willis环侧枝代偿良好的话，则不出现梗死灶；2）如果斑块碎片或血栓形成不脱落，但Willis环侧枝代偿不好，在血压下降等诱发血流灌注不足因素存在的情况下，可能会导致分水岭梗死，称之为低灌注；3）如果斑块碎片或血栓形成脱落至远端，则根据梗死灶部位不同称之为动脉到动脉栓塞或栓子清除下降。椎动脉病变梗死的发病机制类似颈内动脉颅外段。,.,病理生理机制分型的说明,对于颅内大动脉而言，譬如大脑中动脉，斑块表面形成的血栓会加重狭窄程度，继而可能导致完全闭塞。大脑中动脉粥样硬化血栓形成性狭窄或闭塞有以下几个特点： 1）如果斑块碎片或血栓不脱落，也没有堵塞穿支动脉，而且皮层软脑膜侧枝代偿良好，供应穿支动脉区的新生侧枝血管丰富，整个大脑中动脉供血区经历了长时间缺血耐受，因此，即使完全闭塞，在其供血区可以不出现梗死灶； 2）如果斑块碎片或血栓不脱落，也没有堵塞穿支动脉，但侧枝代偿不够丰富，在血压下降等诱发血流灌注降低因素存在的情况下，可能会导致分水岭区梗死，称之为低灌注；,.,3）如果血栓形成堵塞穿支动脉口，则造成穿支动脉区梗死灶，称之为载体动脉堵塞穿支； 4）如果斑块碎片或血栓脱落到远端，根据梗死灶部位不同称之为动脉到动脉栓塞或栓子清除下降。基底动脉病变梗死的发病机制类似大脑中动脉。,.,病理生理机制分型的说明,发生在分水岭区的梗死灶其发病机制称之为低灌注/栓子清除下降。低灌注指因为单纯的血流灌注下降而导致动脉交界区出现分水岭梗死灶。栓子清除下降则是指当微栓子进入到血流灌注相对不足的交界区后不容易被清除掉，堆积下来而造成的分水岭区梗死。上述两种发病机制想要截然区分开比较困难。目前情况下，将两种机制混同可能更合适。,.,总结,CISS不仅有病因诊断，还有发病机制诊断。在病因诊断中将主动脉弓粥样硬化归类到大动脉粥样硬化，使其更加符合真正的病理改变。在病因诊断中提出了穿支动脉疾病，将粥样病变正式引入到穿支动脉的病因诊断中。将大动脉粥样硬化性梗死的发病机制区分为能够用现代影像技术识别的载体动脉斑块或血栓堵塞穿支、动脉到动脉栓塞或低灌注/栓子清除下降及混合型。上述改良不仅使卒中分型更加符合临床实践，也能通过分型加深对卒中病理生理机制的理解。,.,谢谢,.,
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