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COPD急性加重期(AECOPD)的药物治疗（抗菌药物的合理使用）,.,主要内容,定义和诱因AECOPD的临床评估AECOPD的治疗,.,COPD及AECOPD定义,COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病。其气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺脏对吸入烟草烟雾等有害气体或颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。肺功能检查对明确是否存在气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，如果一秒钟用力呼气容积占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC%）70%，则表明存在不完全可逆的气流受限。AECOPD指在疾病过程中，病情出现超越日常状况的持续恶化，并需改变COPD的日常基础用药。通常指患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。,.,COPD急性症状加重的常见诱因,呼吸系统感染气道痉挛（空气污染，气候改变等导致）排痰障碍合并心功能不全、气胸、胸腔积液、返流误吸其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病,.,慢性细菌定植,慢性炎症细菌+宿主介导的免疫因子,呼吸道上皮受损,宿主防御机制受损:呼吸道病毒新的细菌菌株环境刺激,急性或慢性炎症细菌+宿主介导的免疫因子,肺功能进行性下降生活质量进行性恶化,感染/吸烟/刺激物,诱因和影响,.,Donaldson Thorax 2002,AECOPD对肺功能的影响,.,主要内容,定义和发病机制AECOPD的临床评估AECOPD的治疗门诊治疗住院治疗机械通气,.,AECOPD目标治疗,短期目标治愈/改善症状尽快恢复细菌负荷减少 (清除)支气管炎症反应减轻,长期目标延长急性发作的间隔时间减缓COPD进展提高生活质量减慢肺功能下降的速度降低社会的经济负担,.,AECOPD的治疗,严重程度分级： 目前尚无一致意见ATS/ERS新指南治疗参考建议：I级：门诊治疗II级：住院治疗III级：急性呼吸衰竭ICU治疗,.,主要内容,定义和发病机制AECOPD的临床评估AECOPD的治疗门诊治疗住院治疗机械通气,.,急性发作期的门诊治疗,适用于:轻中度COPD患者急性加重期支气管扩张剂:适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度加用抗胆碱能药物:异丙托溴胺或噻托溴胺,吸入治疗给予数天较大剂量的雾化治疗:如沙丁胺醇2500ug,异丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇1000ug加异丙托溴胺250-500ug糖皮质激素:全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益,可促进病情缓解和肺功能的恢复基础FEV150%预计值,可口服泼尼松龙,每日30-40mg,疗程7-10天,.,抗生素具有COPD加重症状并有脓性痰者,可酌情使用抗生素根据不同的肺功能状态,兼顾有无绿脓杆菌感染的因素,及当地细菌流行趋势,选用抗生素,.,主要内容,定义和发病机制AECOPD的临床评估AECOPD的治疗门诊治疗住院治疗机械通气,.,病情严重的慢阻肺急性加重患者需要住院治疗，到医院就医或住院治疗的指征：,症状明显加重，如突然出现静息状况下呼吸困难；重度慢阻肺；出现新的体征或原有体征加重（如发绀、意识改变和外周水肿）；有严重的伴随疾病（如心力衰竭或新近发生的心律失常）；初始治疗方案失败；高龄;诊断不明确；院外治疗无效或条件欠佳,.,支气管扩张剂,短效2受体激动剂通常是AECOPD的首选治疗(A级证据)若疗效不显著，建议加用抗胆碱能药物（为异丙托溴铵，噻托溴铵等）2受体激动剂和抗胆碱能药物由于作用机制不同，且分别作用于不同大小的气道，所以联合应用可获得更大的支气管舒张作用沙美特罗/替卡松50/250ug 1吸Q12h,1.Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 2.中华结核和呼吸杂志。慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1)：8-17,.,雾化吸入更适合AECOPD患者,无须技术配合，只要具有主动呼吸及一定潮气量比静脉/口服起效快,疗效好无需特殊配合，潮式呼吸即可，各种年龄和病情皆可应用吸入肺部的药量高，药物存留时间长，口腔沉积少可以混合用药,.,糖皮质激素治疗,全身糖皮质激素:口服或者静脉支气管扩张剂+糖皮质激素建议:强的松龙30-40mg/d,7-10天延长给药时间不增加疗效,却会增加副作用雾化糖皮质激素 疗效与全身用药相近,快速改善肺功能,改善低氧血症 治疗非酸中毒AECOPD,可替代或减少全身糖皮质激素治疗的剂量,并减轻全身糖皮质激素的副作用,.,抗生素治疗的标准-Anthonisen标准,标准: 1)气促加重 2)咳嗽痰量增加 3)脓性痰,.,AECOPD抗菌治疗策略,应该符合GOLD的总体治疗原则:减少AECOPD的发病次数延长两次急性发作的间期迅速改善患者症状,改善肺功能早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率,.,COPD患者急性加重期病原菌分层,重度急性加重的COPD患者（C组）可能为难治性病原菌感染(铜绿假单胞菌)或对抗生素耐药(曾使用抗生素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过4次，FEV130%）推荐进行痰培养或气管内吸取分泌物（机械通气患者）检测致病菌及药敏，有针对性选用抗生素,.,AECOPD入院患者抗生素经验治疗,.,感染铜绿假单胞菌的危险因素,近期住过院频繁应用抗生素(4次/年)或者近期3月内用过抗生素重度COPD(FEV130%预计值)既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌稳定期有铜绿假单胞菌,.,总 结,认识AECOPD确定COPD急性加重的原因 COPD急性加重严重程度的评估 支气管舒张剂 、糖皮质激素的应用合理使用抗菌药物,.,
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