死亡证明书的填写和根本死因判定PPT演示课件

死亡医学证明书的填写和根本死因判定及编码,.,一、死亡医学证明书的填写,基础项目的填写要求特殊项目的填写要求调查记录的填写要求,.,.,.,.,（一）基本要求1,1、死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。2、按照全国统一的死亡证，逐项认真填写，不能漏项或错项。3、应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。,.,（一）基本要求2,4、死亡原因填写应用医学专业疾病名称，并用中文书写，不得用英文或英文缩写。5、死亡证明书如死因不明，应当填写调查记录；,.,（二）基础项目的填写1,1、姓名：清晰书写。指现时用的姓名，尚未起名可记录其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”记录。,.,（二）基础项目的填写3,2、性别：男性或女性，未知性别应注明原因。,.,（二）基础项目的填写4,3、民族：尽量填写，尤其少数民族地区。4、国家或地区：非中国居民注意与身份证件一致。5、身份证：中国居民尽量填写18位身份证号码。注意和出生日期一致。,.,（二）基础项目的填写5,6、年龄：填写周岁 未过生日者：死亡年份出生年份1 已过生日者：死亡年份一出生年份。 未满l周岁的婴儿，填写实足月龄； 28天内的新生儿，填写存活天数；,.,（二）基础项目的填写6,7、婚姻：已婚(含再婚、复婚、分居)，注意婚姻与年龄逻辑关系（小于20岁的已婚）；8、出生日期：按公历（阳历）日期填写；9、死亡日期：尽量填写“ 时 分”；10、文化程度：填写最高学历；,.,（二）基础项目的填写7,11、个人身份：离退休后死亡，一律填写“离退休人员”12、死亡地点：医疗卫生机构包括急诊室抢救和住院死亡。13、户籍地址：明确省、市、区（县）、街道。14、家属联系电话：纸质应该填写。死因调查使用。,.,（三）特殊项目的填写1,1、最高诊断单位：填写第部分死因的最高诊断单位，而不是死亡证填写单位。2、最高诊断依据：B超、X光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏； 3、住院号：未住院者不填；,.,（三）特殊项目的填写2,4、医师签名：由执业（助理）医师签名，乡镇卫生院无执业医师，由防保员签名；5、单位盖章：第一联由填写医生所在单位加盖公章；6、填报日期：指出具证明书的日期。,.,（三）特殊项目的填写3,死亡原因： 1967年，第二十届世界卫生大会对死亡原因做如下定义：“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”。这个定义不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭等。,.,（三）特殊项目的填写8,致死的主要疾病诊断第部分： 是死亡医学证明书的核心内容，填写导致死亡的疾病以及更早的原因，是必须要填写的部分。,.,（三）特殊项目的填写9,死因链顺序要合理第 I 部分(a)、(b)、(c)三栏，其相互之间的逻辑关系是：(c) 病（根本死因）发展 (b)病（中介原因） 发展 (a)病（直接死因）导致 死亡。各病发生到死亡的时间间隔一般是：(c)病最长，(b)病次之，(a)病最短。,.,（三）特殊项目的填写10,慢支肺气肿肺心病死亡,.,（三）特殊项目的填写11, 每行只能填写一个疾病； (a)行至少要填写一个疾病；发病距死亡的时间间隔单位为：天、月、年。 应尽量填写。以判断死因链合理性及确定根本死因。,.,（三）特殊项目的填写12,填写的行数是不限定的，根据情况可增加填写(e)、(f)等行。不要只填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“全身衰”等。,.,（三）特殊项目的填写13,死因链填写常见错误：1. 顺序不合理2. 一行多死因3.症状代替疾病4.用英文字母缩写5.伤害无外因/内因,.,.,.,.,.,.,.,.,.,各系统填写注意事项1,1、肿瘤：明确良恶性。肠癌写明具体位置2、循环系统：尽量详细性质、部位。不能笼统“心脏病”、“脑血管病”等，是否后遗症。3、呼吸系统：肺心病询问慢性支气管炎病史4、内分泌：糖尿病分型、填写并发症,.,各系统常见填写错误2,5、消化系统：肝硬化（病毒性肝炎？酒精性？药物性？）6、损伤中毒：填写2行，包括a临床表现(损伤中毒后果)、b损伤中毒,.,损伤中毒临床表现,临床表现：主要指损伤中毒的性质(如骨折、脏器损伤、烧伤、中毒、毒性效应等)、损伤的具体部位(颅内、胸、腹部、四肢等)。,.,损伤中毒的外部原因1,性质：区分意外？自杀？被杀？类型主要包括：运输事故： 涉及人员（行人、司机、乘员）、运输工具（脚踏车、摩托车、小汽车、小货车、重型卡车、公交车、火车等）、事故发生地点（公路？非公路）、事故方式（碰撞？非碰撞）等意外跌倒： 明确是否存在可能发生跌落的疾病(循环系统)；,.,损伤中毒的外部原因2,呼吸威胁（窒息）： 多指婴幼儿意外被床上用品闷死？一氧化碳？吸入食物、呕吐物？中毒： 应区别给错、服错或过量以及正确服用的有害效应自杀： 尽量报告自杀的方式及原因，如：自杀方式(服毒、自缢、跳楼等)；自杀原因(家庭、社会、经济等)。,.,（四）调查记录填写1,调查记录的填写要求 院外死亡或死因不明，需要填写调查记录。 1、死者生前病史及症状体征：病历摘要和家属提供情况；既往无明确疾病诊断的，调查阳性体征。 本次发病的症状体征；包括急缓、病程、病情、继发、实验室检查结果、治疗经过、有否后遗症即晚期效应等。 发病时间；,.,（四）调查记录填写2,诊断单位；诊断依据；既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。,.,（四）调查记录填写3,2、被调查者签名；3、与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系；4、电话号码：指被调查者的联系电话号码；,.,在进行死因统计中，涉及到二个很重要的环节死亡原因的判断 当死者患有多种疾病或损伤时，如何正确进行判断？死亡原因的编码 当报告有多种疾病或损伤时，如何从中选出一种致死原因作为根本死因进行归类、编码 ？,二、根本死因判定及编码,.,根本死亡原因：从防止死亡的观点出发，有必要去中断可能致死事件的链条或某个环节治愈病人。最有效的公共卫生目的是阻止加速死亡原因起作用。根本原因被定义为“(a)直接导致死亡的一系列病态事件中最早的那个疾病或损伤，或者(b)造成致命损伤的那个事故或暴力的情况”。,.,根本死亡原因的内涵：最早发生的病引起其他疾病有因果关系的，那个最早的病就是根本死亡原因。就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤，由于它的存在，发生及发展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡。,., a.急性上消化道出血 b.肝硬化失代偿 c.慢性乙肝 a、b、c均为死亡原因 c为根本死因,.,顺序 (死因链的合理描述)总原则 (首先应用的规则)选择规则 (随后应用的选择规则)修饰规则 (必要时可进行的修饰),.,总原则（1条）选择规则（3条）修饰规则（6条A-F）（注：尚有特别注释说明等要求）,.,1、当只有一个死亡原因被记录时，就用这个原因进行死因编码统计。2、当不止一个死亡原因被记录时，选择根本原因的第一步就是通过应用总原则或选择规则1、2和3去确定,.,3、下一步是去确定是否要应用一条或多条修饰规则A-F(见后)处理上述情况，确定根本死亡原因。4、某些情况下根本死亡原因的确定要考虑应用ICD-10提供的某些有关注释进行再编码处理。总之，这是一个分步进行，但又是综合的判断处理过程。,.,总原则指出当证明书上列入不止一个情况时，应选择单独列在第部分最低一行占用线上的那个情况，只要它能够引起列在其上的所有情况。,I (a) xxxxxx (b) xxxxxx (c) xxxxxx (d) xxxxxx,I (a) 肺心病 (b) 肺气肿 (c) 慢支 (d),.,只对部分 多于1个死因 最低一行占线上的情况，可引 起上面的一系列疾病顺序的根,总原则,.,规则1： 有顺序但较乱时考虑使用规则2： 没有合理顺序时考虑使用规则3： 直接确定最早的根本原因 (因比较复杂，不推荐使用),.,50,如果总原则不适用，但存在一个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择该顺序的起始原因。,I (a) 肺心病 (b) 肺气肿 (c) 慢支 (d) 动脉硬化,I (a) 脑梗死和坠积性肺炎(b) 高血压和糖尿病 (c) 动脉硬化,.,部分多于1个死因多于1个的程序，顺序不规范选择第1顺序的根,.,52,如果不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择首先提及的情况。,I (a) 肺癌 (b) 动脉硬化 (c) (d),.,部分多于1个死因没有顺序（a）行首先提到的情况,.,如果按照总原则、规则 1 或规则 2 所选择的情况明显为另一报告情况的直接后果，不管该情况处于第部分或第部分，均选择这个原始的情况。,I (a) xxxxxx (b) xxxxxx (c) xxxxxx (d) xxxxxx II xxxxxx,.,对部分，部分多于1个死因用选择规则后，还有更早的原因更早的原因,.,对用于根本死因编码的注释 (建立疾病之间联系的编码)解释死亡原因记录的注释 (对填写内容的进一步整理) 指导手册第二版36页,.,由于在使用 ICD死因分类规则确定根本死因和编码时，还有很多具体要求是难以用分类规则来表达的。为此，ICD 提供了两个详细注释以进一步规范在应用规则确定根本死因时的做法，尽可能使各个国家和地区在生命统计中报告的资料趋于一致。准确地掌握和使用有关注释是ICD死因统计的重要组成部分。,.,不用于根本死因编码；如果根本原因已知，则不使用此编码；伴有提及编码A则编码到编码A或B；当报告为编码A的初始前因时，则编码到编码A或B。,.,在一份正确完整的证明书上，将应用总原则。但是，即使证明书没有被恰当地完成，只要单独列在第部分最低一行占用线上的情况能够引起在其上的所有情况，哪怕列在其上的情况没有按照正确的因果顺序填写，仍可应用总原则。例1： (a) 全身性转移C79.8 (b) 支气管肺炎J18.0 (c) 肺癌C34.9,.,当不能应用总原则时，应尽可能从证明人那里寻求对证明书的解释，因为选择规则多少都有些武断而且并非总能导致对根本原因满意的选择。然而当无法得到进一步解释时，则必须应用选择规则。,.,规则A：尽可能去除诊断不明规则B：尽可能去除琐细情况规则C：对某些疾病建立联系规则D：尽可能突出特异诊断规则E：强调同一疾病的晚期情况规则F：突出疾病损伤的后遗症,.,规则A. 衰老和其他不明确情况(一般不用)当选择的原因可以分类到第十八章 (症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者)，除外R95(婴儿猝死综合征)，而在证明书上又报告了可以分类在R00-R94或R96-R99以外其他地方的一个情况，则重新选择死亡原因，就好象分类在第十八章的情况未曾报告那样，除非这些情况能够用于修饰编码才加以考虑。,62,.,当选择的原因是一个不大可能引起死亡的琐细情况，而又报告了一个更严重的情况，则重新选择根本原因，就好象琐细情况未曾报告那样。如果死亡是治疗琐细情况的一个有害反应的结果，则选择这个有害反应。 (a) 龋齿K02.9 心脏停搏I46.9根本死因：心脏停搏I46.9不理会按照总原则选择的龋齿。,.,当选择的原因与分类中的一个条款或与证明书上用于伴有一个或多个其他情况时的根本死因编码的注释有联系时，则编码到联合情况。当联系条款仅适用于一种特指为由另一个情况所引起的情况的联合时，则只有当正确的因果关系被陈述或能够通过应用选择规则而推断时才编码到联合情况。当在联系中发生矛盾时，应与之建立联系的那个情况是指假如未报告最初选择之原因的话，本来应选择的情况。允许作出任何进一步的适当联系。,64,.,例1A 白内障B 2型糖尿病联合编码：E14.3例2急性心肌梗死 I21.9高血压 I10联系编码： I21.9,.,在同一类病中码小更特异，码大越笼统。当选择的原因以一般性术语描述了一种情况，而在证明书上用一个术语提供了这个情况在部位和性质方面更精确的信息，则优先采用这个信息更丰富的术语。这条规则常用于当一般性术语作为形容词去限定更精确术语时。 (a) 脑梗死I63.9 (b) 脑血管意外I64根本死因：脑梗死I63.9,.,当选择的原因是一个疾病的早期阶段，而在证明书上还报告了同一个疾病的较晚阶段，则编码到较晚阶段。本规则不适用于一个慢性型被报告为由于一个急性型所引起的情况，除非在分类中对此效应给予了特殊的说明。 (a) 三期梅毒A52.9 (b) 初期梅毒A51根本死因：三期梅毒A52.9,.,例：(a) 慢性肾炎N03.9 (b) 急性肾炎N00根本死因：未特指的慢性肾炎N03.9因为对此结果给予了特殊的说明。,.,慢性肾炎慢性白血病慢性支气管炎,.,当选择的原因是在本分类中提供有独立的的后遗症类目的某种情况的早期形式，而且有证据表明死亡是由于这种情况的残余影响所致而不是在它的活动期，则编码到适当的的后遗症类目。的后遗症类目如下：B90-B94, E64.-, E68, G09, I69, O97和Y85-Y89。例1： (a) 肺纤维化 J84.1 (b) 陈旧性肺结核病 B90.9根本死因：呼吸道结核病的后遗症 B90.9,70,.,定义：在ICD-10中，各个后遗症的类目都有定义和说明。 临床诊断特指为后遗症、晚期效应、陈旧性、静止性或非活动性的疾病。 在发病一年或更长时间以后的残瘤情况。,71,.,原发疾病恶性肿瘤呼吸循环系统较晚发生的疾病脑血管病、慢性支气管炎、冠心病严重危害健康的疾病损伤中毒的外部原因,72,.,继发性疾病：继发性恶性肿瘤、继发性高血压呼吸和循环系统较早发生的疾病：动脉硬化、高血压、急性支气管炎医疗操作并发症损伤中毒的临床表现临死前的症状，如呼衰、心衰,.,伤害无外部原因的比例定义：伤害部分仅有内部原因没有外部原因（编码首字母为S或T），或编码范围在Y10-Y34或编码为Y87.2者，定义为“伤害无外部原因或其意图不明”。要求：达到0%,.,心血管病缺乏诊断意义的比例定义：编码为I47.2、I49.0、I46、I50.*、I51.4、I51.5、I51.6、I51.9、I70.9者，定义为“心血管病缺乏诊断意义”。要求：达到0%,.,肿瘤未指明位置的比例定义：编码为C76.*、C80.*、C97.*者，定义为“肿瘤未指明位置”。要求：达到0%,.,症状、体征作为根本死因的比例定义：将编码首字母为R者，定义为“症状或体征”类型；编码为J96.*、K72.*、或者编码范围在N17-N19，定义为“其他错误如呼衰、肾衰、肝衰”。要求：达到0%,.,根本死因编码常见错误:1.肿瘤：原发编码到继发肿瘤、原位癌。2.循环：高血压、动脉硬化引起脑梗、脑出血、冠心病、心梗，高血压做根本死因（正确应该是后期并发症作为根本死因）3.呼吸：肺心病、慢支4.根本死因不在死因链中（除外联合编码）,.,.,.,.,.,.,.,.,.,死因不明：根本死因编码以“R”开头；伤害无外部原因或意图不明：根本死因编码为Y10Y34、Y87.2以及S和T类；,.,心血管病缺乏诊断意义：根本死因编码为I47.2、I49.0、I46、I50、I51.4、I51.5、I51.6、I51.9、I70.9；肿瘤未指明位置：根本死因编码为C76、C80、C97；呼衰、肝衰、肾衰：根本死因编码为J96、N17N19、K72。,.,编码及归类中需要注意的问题,.,某些传染病和寄生虫病A00-B99（不包括人类免疫缺陷病毒HIV病B20-B24），当报告为恶性肿瘤的起始前因时 根本死因：恶性肿瘤C00-C97 依据：见ICD-10第二卷，P36,.,肿瘤打“？”并报告同系统疾病，如：（1）a 胃癌？ b 上消化道出血（2）a 肺癌？ b 肺气肿 c 老慢支 根本死因编码：未特指的动态未定或动态未知的肿瘤说明：ICD把可疑诊断等同于一般诊断，因此应在对临床医生培训时强调，不要轻易填写没有把握的疾病诊断，如有必要，可以填写在背面的调查记录中，供编码人员参考。,.,脑瘤 根本死因编码：未特指的恶性脑瘤C71.9 说明：脑瘤动态未定的,如没有明确指出为良性肿瘤则作恶性处理。,.,第部分同时报告两个及以上独立部位的原发恶性肿瘤(排除转移灶) 根本死因编码：独立（原发）多个部位的恶性肿瘤C97,.,第、部分同时报告独立部位的原发恶性肿瘤 根本死因编码：按第部分报告的肿瘤编码,.,原发部位未知的恶性肿瘤,或仅报告了继发部位的恶性肿瘤 根本死因编码：原发部位未知，未特指原发部位的恶性肿瘤C80,.,证明书中填报：糖尿病、心脑血管疾病 根本死因：糖尿病 说明：糖尿病可以有许多并发症和严重的伴随疾病，只要医生认为致死原因是糖尿病即可。,.,2018/7/21,97,.,2018/7/21,98,.,2018/7/21,99,.,偏瘫G81、截瘫四肢瘫G82、其他麻痹综合症G83，同时报告起始前因根本死因：前因疾病或情况 依据：见ICD-10第二卷，P38无起始前因需进一步调查核实,.,高血压报告为的初始前因时：心力衰竭、心肌炎、心肌变性、心血管疾病NOS、心脏肥大、其他不明确的心脏病、心脏病NOS根本死因：高血压心脏病I11 说明：联合编码；见ICD-10第二卷，P39-40；另I12、I13规则同此,.,2018/7/21,102,.,高血压、高血压心脏病、高血压肾脏病、高血压心脏和肾脏病I10-I13，伴有提及缺血性心脏病I20-I25 根本死因：缺血性心脏病I20-I25依据：见ICD-10第二卷，P39-40；I23、I24.0、I25.2不用于根本死因，按相应规则处理,.,未特指急性或慢性的支气管炎，年龄小于15岁根本死因编码：急性支气管炎J20 未特指急性或慢性的支气管炎，年龄大于等于15岁根本死因编码：支气管炎，未特指急性慢性J40 依据：第一卷P424，J40注释,.,I a 肺源性心脏病 b 慢性支气管炎 根本死因：未特指的慢性支气管炎J42 说明：在肺源性心脏病和慢性支气管炎之间有必要假定肺气肿为一个中介原因，假定情况不修饰编码，因为可能由其他原因导致；住院死亡需查阅病史,.,a 肺气肿 b 慢性支气管炎根本死因：其他特指的慢性阻塞性肺病J44.8 说明：联合编码,.,I a 慢性支气管炎急性感染或急性加重 根本死因编码：医疗机构报告J44.0，J44.1 在家死亡J42,.,无人在场的猝死，调查后如平时有高血压或其他明确的疾病 根本死因：首选其他明确的疾病，其次高血压,.,失踪人员法院判决死亡根本死因：未特指原因的死亡R99 说明：根本死因编码R99,同时在数据库“发病至死亡间隔”字段录入“法院判决”；不编码至依法处置Y35,.,2018/7/21,110,.,2018/7/21,111,.,2018/7/21,112,.,2018/7/21,113,.,2018/7/21,114,根本死因：脑出血,.,2018/7/21,115,.,2018/7/21,116,.,2018/7/21,117,.,2018/7/21,118,.,2018/7/21,119,.,2018/7/21,120,.,2018/7/21,121,.,死因调查问题,a.死者生前嗜酒，量较大，晚间饮酒后休息突然大量呕血，未急送医院死亡，应如何处理及编码？b死者平日饮酒，量较大，且一日三次。死时在田地里栽树突然倒地死亡。生前没有其他疾患，应如何处理及编码？,122,a回复：因明确提及生前嗜酒，且是在大量饮酒后发生的突然死亡，可以考虑是：急性酒精中毒，编码：X45.9 酒精的意外中毒及暴露于酒精，未特指地点b回复：如果没有明确提及是大量饮酒后的话，应首先考虑是：猝死，编码R96.0 瞬间死亡,.,死因调查问题,死者生前患有前列腺炎三年，老年痴呆症两年。夜间起床小便时晕倒在地死亡。死因链填写为：A 前列腺炎 3年 b 老年痴呆 2年 c 意外。根本死因应该如何选择，选择意外吗？脑血管病引起跌倒死亡，要算入脑血管病吗？,123,回复：首先上面填写的abc顺序不对，至少应颠倒过来。本例根本死因考虑是意外跌倒导致死亡。如果有确实证据指明其跌倒是由于心脑血管疾病发作后造成的，即先发病后跌倒，可以不报告跌倒的情况，而按照心脑血管疾病报告。,.,ICD-10编码问题,疑问：辖区医院报告病例死于抗肾小球基底膜病，如何编码？没有对应编码，是否可以编到N08.2（查基底膜病）？,回复：根本死因编码是：M31.0变应性血管炎 (主导词：病，可以直接查到),.,ICD-10编码问题,冠心病的ICD编码，小数点后面的位数为1.8.9有什么区别？,回复：没有明显的区别。按照第一卷上标题和里面解释的内容理解和区别即可。I25.1 动脉硬化性心脏病I25.8 其他类型的慢性缺血性心脏病 在I21-I22和I24.-中特指为慢性的任何情况，或注明自发病起持续时间超过四周(超过28天)I25.9 未特指的慢性缺血性心脏病缺血性心脏病(慢性)NOS,.,在死亡报告第I部分a的报告疾病与编码不符例： 肺部感染 编肺炎 脑出血 高血压 编高血压心脏病 重症肺炎 编传染病 肺炎 编病毒性肺炎,ICD-10编码不规范,.,在死亡报告第I部分已明确发病至死亡1年以上没有用后遗症编码例： 肺结核6年20年 A编码 脑血管疾病5年10年 I61.9 I63.9,.,损伤中毒的临床疾病没有用S或T编码 例 高处坠落引起的颅内损伤出血 用I编码 溺水引起的窒息 用R编码 驾车与货车相撞的休克 用R编码,.,3位4位编码区别不淸 例 明确冠状动脉硬化心脏病 用I25.9编码 C34与C34.9区别,.,非正常死亡只有外部原因，没有临床诊断例 暴露于特指的电流下 意外落水 在家行走时捽死,.,谢谢！,.,