精神与中枢神经系统疾病用药ppt课件

1,精神与中枢神经系统疾病用药,第一节 镇静与催眠药第二节 抗癫痫药第三节 抗抑郁药第四节 脑功能改善及抗记忆障碍药第五节 镇痛药,2,第一节镇静与催眠药,3,1、巴比妥类中枢神经系统抑制作用小剂量镇静催眠中剂量麻醉大剂量昏迷死亡药物进入脑组织的快慢取决于药物的脂溶性（异戊巴比妥快，苯巴比妥慢）,一、药理作用与临床评价（一）作用特点,4,2、苯二氮（艹卓）类激动苯二氮（艹卓）类中枢神经系统抑制作用地西泮、氟硝西泮（长）、氯硝西泮、劳拉西泮阿普唑仑（短） 地西泮吸收最快。,5,3、其他类特异性更好和安全性更高，作用于-氨基丁酸（GABA）唑吡坦仅具有镇静催眠作用，而无抗焦虑、肌肉松弛和抗惊厥等作用。佐匹克隆镇静催眠、抗焦虑、肌肉松弛和抗惊厥等作用。,6,1、巴比妥类（1）常见“宿醉”现象嗜睡、精神依赖性、步履蹒跚、肌无力。（2）药物依赖性身体-精神依赖（3）剥脱性皮疹(可能致死)立即停药,严重肺功能不全、肝硬化、血卟啉病、贫血、未被控制的糖尿病、过敏者禁用,（二）典型不良反应和禁忌症,7,2、苯二氮（艹卓）类（1）精神运动损害嗜睡、精神依赖性、步履蹒跚、共济失调（2）耐药性（3）突然停药撤药症状,对本类药过敏者、妊娠期妇女、新生儿禁用。,8,3、其他类唑吡坦常见共济失调、精神紊乱，尤以老年患者居多。佐匹克隆常见嗜睡、精神错乱、酒醉感，戒断现象。,重症肌无力、失代偿呼吸功能不全、严重睡眠呼吸暂停综合症及对佐匹克隆过敏者佐匹克隆。 严重呼吸功能不全、睡眠呼吸暂停综合症、严重及急慢性肝功能不全、肌无力及对唑吡坦过敏者唑吡坦。,9,（三）药物相互作用,1、巴比妥类肝药酶诱导剂加速自身及其他药物代谢降低药效(重要考点！)（1）合用乙酰氨基酚类药会降低疗效，增加肝中毒危险。（2）与糖皮质激素、洋地黄类、环孢素、奎尼丁、三环类抗抑郁药合用，可降低这些药物的效应。（3）与抗凝血药合用，抗凝作用减弱，停用巴比妥类药后又可引起出血倾向，因此在调整抗凝血药剂量时定期检测凝血酶原时间。,10,2、与氯胺酮同时使用，有血压降低、呼吸抑制的风险。3、与丙戊酸钠合用时增强中枢神经系统抑制和肝毒性。4、与吩噻嗪类和四环类抗抑郁药合用，增加中枢神经抑制作用。,11,（1）与易成瘾和其他可能成瘾药物合用，成瘾危险性增加。（2）抗高血压药或利尿降压药合用，增强降压效果。（3）与西咪替丁合用，血浆药物浓度升高，与卡马西平本类药的血浆药物浓度下降。（4）普萘诺尔与苯二氮卓类抗惊厥药合用，可致癫痫发作类型或频率改变，应及时调整剂量。,2、苯二氮卓类,12,唑吡坦与氯丙嗪合用，可延长氯丙嗪的血浆药物消除时间；与丙咪嗪合用可增加嗜睡反应和逆行遗忘的发生，并降低丙咪嗪的峰浓度。佐匹克隆与肌松药或其他中枢神经抑制剂合用可增强镇静作用；与苯二氮卓类抗焦虑或催眠药合用，可增加戒断症状的出现。,3、其他类,13,（一）依据睡眠状态选择用药（重要考点！B型题）1、入睡困难首选艾司唑仑、扎来普隆； 为改善起始睡眠（难以入睡）和维持睡眠质量（夜间觉醒或早间觉醒过早）：唑吡坦、艾司佐匹克隆,二、用药监护,14,2、对焦虑型、夜间醒来次数较多或早醒者氟西泮、三唑仑（“迷魂药”）。 对忧郁型的早醒失眠者，在常用催眠药无效时，可配合抗抑郁药阿米替林和多塞平3、对睡眠时间短且夜间易醒早醒者夸西泮,15,4、精神紧张、情绪恐惧或肌肉疼痛所致的失眠氯美扎酮5、自主神经功能紊乱，内分泌平衡障碍及精神神经失调所致的失眠谷维素6、老年失眠10%水合氯醛糖浆起效快7、偶发失眠唑吡坦、雷美替胺,16,小结安眠药首选,1、老年失眠水合氯醛2、偶发失眠唑吡坦、3、入睡困难首选艾司唑仑、扎来普隆；4、早醒者氟西泮、夸西泮、三唑仑（“迷魂药”）。5、紧张氯美扎酮6、自主、内分泌失眠谷维素,17,（二）注意用药的安全性1、耐药性及依赖性交替使用2、服用后应注意避免驾车、操纵机器和高空作业3、服用期间不宜饮酒,18,（三）关注巴比妥类的合理应用1、过敏反应患者易出现皮疹，严重者发生剥脱性皮疹和史蒂文斯-约翰综合征（可能致死）。2、静脉注射呼吸抑制，暂停，支气管痉挛，瞳孔缩小、心律失常、体温降低甚至昏迷。,19,（四）关注老年人对苯二氮（艹卓）类 敏感性和“宿醉”现象1、老年患者对苯二氮草类药物较敏感，可产生过度镇静、肌肉松弛作用，觉醒后可发生震颤、颤抖、思维迟缓、运动障碍、认知功能障碍、步履蹒跚、肌无力等“宿醉”现象，极易跌倒和受伤。必须告知患者晨起时宜小心。2、静脉注射呼吸抑制、低血压、心动过缓甚至心跳停止。,20,三、常用药品的临床应用,（一）地西泮典基医保（甲）1、焦虑、镇静催眠2、抗癫痫 （癫痫持续状态首选药）3、抗惊厥，并缓解炎症所引起的反射性肌肉痉挛等。可用于治疗惊厥症、肌紧张性头痛、家族性、老年性和特发性震颤。4、手术麻醉前给药。,21,【注意事项】,1、过敏2、不要骤然停药防止反跳现象。3、静脉注射静脉血栓或静脉炎。 静注过快呼吸暂停、低血压、心动过缓或心跳停止。 原则上不应作连续静脉滴注，但癫痫持续状态例外。,22,4、抗胆碱效应可使伴呼吸困难的重症肌无力患者的病情加重，急性或隐性闭角型青光眼发作；对伴有严重慢性阻塞性肺部病变者，可加重通气衰竭。5、治疗癫痫时增加癫痫大发作的频度和严重度，需要增加其他抗癫痫药的用量。,23,（二）佐匹克隆用于失眠,【注意事项】（1）可由乳汁分泌哺乳期妇女不宜使用。（2）突然停药引起戒断症状，由本品所致的困倦可能延续到第2天，不宜驾车，操作机械或高空作业等。 （3）连续用药时间不应超过4周。（4）15岁以下儿童不宜应用。,24,（三）唑吡坦用于偶发失眠和暂时失眠患者,【注意事项】（1）肝肾功能不全者，本品血浆清除时间可延长。（2）急性酒精中毒者应用时可发生致命危险。（3）有酒精和药物滥用或依赖史者，对本品可能产生依赖性。（4）精神抑郁者症状加重。,25,（5）严重慢性阻塞性肺病或有睡眠呼吸暂停综合征者加重疾病的症状。（6）腹部或胃部痉挛、激惹神经症或痛的感觉、肌肉痉挛、抽搐、震颤、难以控制哭喊、不明原因疲劳无力等症状需即停药并在停药48h后随访。,26,（7）由于应用唑吡坦过程中会出现共济失调等不良反应，在治疗中（特别是老人）出现步态不稳、手足笨拙等症状时，应核对剂量。另唑吡坦剂量的个体差异很大，短期固定剂量开始后，应根据治疗效果和症状，逐步调整。,27,癫痫“羊角风”或“羊癫风,第二节 抗癫痫药,28,癫痫分为：1、局限性发作部分性发作2、全身性发作强直阵挛性发作（大发作） 失神性发作（小发作）,29,（一）作用特点1、巴比妥类苯巴比妥、异戊巴比妥、扑米酮,一、药理作用与临床评价,30,机制（1）抗癫痫增强A型-氨基丁酸（GABAa）受体活性，提高癫痫发作的阈值，抑制病灶异常放电向周围正常脑组织扩散。（2）抗惊厥调节钠钾钙通道，阻滞Na+依赖性动作电位的快速发放。,31,2、苯二氮（艹卓）类地西泮、硝西泮、氯硝西泮激动GABA受体作用于Na+通道抑制皮质、丘脑和边缘系统的病灶异常放电向周围脑组织的扩散抗惊厥。注意不能消除病灶的异常放电。,32,3、乙内酰脲类苯妥英钠机制减少Na+内流，限制Na+通道的发作性放电的扩散。补充癫痫大发作首选！,33,适应症1、用于治疗强直-阵挛性发作（精神运动性发作、颞叶癫痫）、单纯及复杂部分性发作（局限性发作）、继发性全面发作和癫痫持续状态。2、可用于治疗三叉神经痛，隐性营养不良性大疱性表皮松解症、发作性舞蹈手足徐动症，发作性控制障碍（包括发怒、焦虑和失眠的兴奋过度等的行为障碍疾患）、肌强直症及三环类抗抑郁药过量时心脏传导障碍等。3、也适用于洋地黄中毒所致的室性及室上性心律失常 。,34,4、二苯并氮（艹卓）类卡马西平、奥卡西平机制阻滞电压依赖性的Na+通道。卡马西平诱发肝药酶活性，代谢物存在药理活性。,35,卡马西平 适应症癫痫、躁狂症、三叉神经痛、神经源性尿崩症。,36,5、-氨基丁酸类似物加巴喷丁、氨己烯酸 GABA氨基转移酶抑制剂加巴喷丁增加脑组织GABA （中枢抑制作用）释放。氨己烯酸减少GABA降解。,37,6、脂肪酸类丙戊酸钠 机制未明可能为减少GABA降解，或促进合成增加脑内GABA 浓度。,38,丙戊酸钠 适应症各种类型的癫痫。包括：全身性强直性阵挛性发作及部分性发作； 双相情感障碍相关的躁狂症发作。,39,40,41,（二）典型不良反应与禁忌症,1、巴比妥类与苯二氮（艹卓）类见第一节2、乙内酰脲类（苯妥英钠）齿龈增生、共济失调、眼球震颤、行为改变、笨拙或步态不稳、思绪混乱、小脑前庭症状、肌无减弱、嗜睡、发音不清、手抖、出血昏迷。,乙内酰脲类过敏、阿斯综合征、度房室阻滞、窦房结阻滞、窦性心动过缓等心功能损害者。,42,3、二苯并氮（艹卓）类（卡马西平)视物模糊、复视、眼球震颤、头痛。4、脂肪酸类（丙戊酸钠）肝脏中毒（球结膜和皮肤黄染）、过敏性皮疹、异常出血或瘀斑、胰腺炎、月经不规律。,卡马西平骨髓功能抑制、过敏、心脏房室传导阻滞、血小板、血常规及血清铁异常禁用,丙戊酸钠肝脏功能损害、过敏者禁用,43,（三）药物相互作用,1、乙内酰脲类（1）可诱导肝药酶，加速药物代谢，降低药效。（2）与香豆素类抗凝血药、氯霉素、异烟肼合用，降低苯妥英钠的代谢，增强疗效或引起不良反应。（3）苯妥英钠与卡马西平合用，可降低其血浆药物浓度。,44,2、二苯并氮（艹卓）类（卡马西平）（1）卡马西平与对乙酰氨基酚合用增加肝毒性； 与抗凝血药合用抗凝作用减弱。（2）与锂盐合用严重的神经毒性。（3）与单胺氧化酶抑制剂合用高热或高血压危象、严重惊厥甚至死亡至少间隔14日。,45,3、脂肪酸类（丙戊酸钠）（1）与华法林、肝素、阿司匹林或双嘧达莫合用引起出血。,46,二、用药监护,（一）规律用药从低剂量开始，逐渐增加。抗癫痫药在儿童体内代谢快儿童需频繁调整剂量。（二）关于换药避免突然停药和换药避免在患者的青春期、月经期、妊娠期停药。,47,（三）特殊人群的安全性（1）司机（2）妊娠及哺乳期妇女致畸风险。为降低神经管缺陷的风险应补充叶酸。（3）妊娠后期3个月给与维生素K预防抗癫痫药相关的新生儿出血。,48,（一）作用特点1、三环类抗抑郁药氯米帕明、丙米嗪、阿米替林、多塞平 通过抑制突触前膜对5-HT及去甲肾上腺素的再摄取抗抑郁,一、药理作用与临床评价,第三节 抗抑郁药,49,2、四环类抗抑郁药马普替林 通过抑制突触前膜对去甲肾上腺素（NE）的再摄取 抗抑郁,50,3、选择性5-HT再摄取抑制剂氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、艾司西酞普兰（1）通过选择性抑制5-HT 的再摄取，增加突触间隙5-HT浓度，增强中枢5-HT能神经功能 抗抑郁（2）安全性和耐受性有了很大改进。（3）常见的不良反应戒断反应帕罗西汀最易出现。,51,4、单胺氧化酶抑制剂吗氯贝胺 通过抑制A型单胺氧化酶，减少去甲肾上腺素及5-HT的降解，增强去甲肾上腺素能及5-HT 能神经功能抗抑郁,52,5、 5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂文拉法辛、度洛西汀 通过抑制5-HT及去甲肾上腺素的再摄取，增强中枢5-HT及去甲肾上腺素能能神经功能抗抑郁。,53,6、 其他 去甲肾上腺素能及特异性5-HT能抗抑郁药米氮平5-HT受体阻断剂/再摄取抑制剂曲唑酮,54,（二）典型不良反应,1、三环类抗抑郁药抗胆碱效应口干、出汗、便秘、尿潴留、排尿困难、视物模糊、眼内压升高、心动过速。心律失常、溢乳、嗜睡、体重增加、心电图异常、性功能障碍。,55,2、四环类抗抑郁药抗胆碱效应口干、出汗、便秘、尿潴留、排尿困难、视物模糊、眼内压升高。偶见肝脏转氨酶AST及ALT升高、眩晕、嗜睡、体重改变等。,56,3、选择性5-HT再摄取抑制剂常见焦虑、震颤、嗜睡、睡眠异常、欣快感。4、单胺氧化酶抑制剂吗氯贝胺多汗、口干、失眠、困倦、心悸5、其他文拉法辛粒细胞缺乏、紫癜米氮平急性骨髓功能抑制,57,（三）药物相互作用,1、三环类抗抑郁药（1）与单胺氧化酶抑制剂合用5-HT综合征高血压、高热、肌阵挛、意识障碍。（2）与抗惊厥药合用，降低癫痫阈值降低抗惊厥。（3）氯米帕明与抗组胺或抗胆碱药合用增强抗胆碱作用。,58,2、四环类抗抑郁药（1）与单胺氧化酶抑制剂合用5-HT综合征。（2）马普替林与抗组胺药合用增强抗胆碱作用。（3）与麻醉药、肌松药、镇静催眠药、吩噻嗪类、三环类抗抑郁药、镇痛药合用导致过度嗜睡。,59,3、选择性5-HT再摄取抑制剂（1）与单胺氧化酶抑制剂合用5-HT综合征不安、肌阵挛、多汗、震颤、腹泻、高热、抽搐和精神错乱，严重可致死亡。（2）与增强5-HT能神经功能药物合用5-HT综合征。（3）帕罗西汀增强华法林和强心苷的药效。舍曲林与锂盐震颤，与华法林延长凝血酶原时间。,60,3、单胺氧化酶抑制剂（1）与加强单胺类神经功能药物合用高血压危象或5-HT综合征。（2）与肝药酶诱导剂合用加速代谢降低疗效；与肝药酶抑制剂合用减慢代谢增强疗效或不良反应。,61,二、用药监护,（一）用药个体化（二）切忌频繁换药（三）换用抗抑郁药时要谨慎,62,63,64,第四节 脑功能改善及抗记忆障碍药,脑功能改善药可以促进脑组织新陈代谢，促进或改善脑血液循环，补充脑发育的营养物质，增强机体的抵抗力，对神经细胞的发育及轴突的生成都有良好的作用。,65,（一）作用特点1、酰胺类中枢兴奋药吡拉西坦、茴拉西坦、奥拉西坦 作用于大脑皮质，激活、保护和修复神经细胞，改善各型的脑缺氧和脑损伤。,一、药理作用与临床评价,66,2、乙酰胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐、石杉碱甲、利斯的明 抑制胆碱酯酶活性，阻止乙酰胆碱水解，提高脑内乙酰胆碱含量，缓解因胆碱能神经功能缺陷所引起的记忆和认知功能障碍。3、其他类银杏叶提取物、胞磷胆碱钠、艾地苯醌,67,二、用药监护,(1)乙酰胆碱酯酶抑制剂可能引发剂量依赖性胆碱能效应，故应从小剂量用起，并依据其反应和耐受性增加剂量。(2)肝功能不全患者对多奈哌齐需适当减少剂量；病窦综合征或其他室上性心脏传导阻滞，消化道溃疡者，哮喘、慢性阻塞性肺病者慎用多奈哌齐。(3) 胃或十二指肠溃疡(或溃疡易感者)、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞、哮喘或慢性阻塞性肺病、癫痫、膀胱流出道梗阻；严重肝功能不全的患者和妊娠及哺乳期妇女、儿童慎用。(4)心动过缓、支气管哮喘者慎用石杉碱甲 。,68,69,第五节 镇痛药,吗啡、哌替啶、可待因、曲马多、芬太尼、羟考酮、布桂嗪,70,（一）作用特点麻醉性镇痛药可分为：（1）阿片生物碱吗啡、可待因、罂粟碱（2）半合成吗啡样镇痛药双氢可待因、丁丙诺啡、氢吗啡酮、羟吗啡酮,一、药理作用与临床评价,71,（3）合成阿片类镇痛药苯哌啶类芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼二苯甲烷类美沙酮、右丙氧芬吗啡烷类左啡诺、布托啡诺苯并吗啡类喷他佐辛、非那佐辛,72,根据阿片类药镇痛强度可分为,弱阿片类药可待因、双氢可待因用于轻中度疼痛和癌性疼痛的治疗。强阿片类药吗啡、哌替啶、芬太尼用于全身麻醉的诱导和维持、术后止痛以及中到重度癌性疼痛、慢性疼痛的治疗。,73,阿片类镇痛药,止泻作用通过局部与中枢作用，改变肠道蠕动功能；镇咳作用直接抑制延髓和脑桥的咳嗽反射中枢。,74,（二）典型不良反应,呼吸抑制、支气管痉挛、瞳孔缩小。身体和精神依赖，1周以上成瘾。吗啡具有抗利尿作用少尿、尿频、尿急和排尿困难。,75,（三）药物相互作用,1. 与阿托品合用加重便秘，还可增加麻痹性肠梗阻和尿潴留危险 。2.广谱抗生素头孢菌素、青霉素或林可霉素、克林霉素等诱发的伪膜性肠炎，出现严重的水泻不宜应用阿片类镇痛药，易引起毒物自肠腔排出缓慢，痊愈延迟 。,76,3. 与硫酸镁合用增强中枢抑制增加呼吸抑制和低血压风险。4.阿片类镇痛药可引起胃肠道蠕动减缓，括约肌痉挛使甲氧氯普胺效应减低。5. 与单胺氧化酶抑制剂尤其是吗啡、哌替啶合用发生严重的、甚至致死的不良反应，包括躁狂、多汗、僵直、呼吸抑制、昏迷、惊厥和高热。,77,二、用药监护,（一）监护妊娠期妇女的用药安全 （二）减少生理或心理依赖性 （三）规避不利的应用方法 （四）监测用药过量和危象 （五）镇痛药的使用原则,78,（三）规避不利的应用方法,（1）硬膜外与蛛网膜下隙给药不得使用含防腐剂的制剂。（2）门诊患者的镇痛选用本类药与对乙酰氨基酚等非甾体抗炎药组成的复方制剂为宜。（ 3）哌替啶产生神经系统毒性不适于广泛用于晚期癌性疼痛。,79,（四）监测用药过量和危象,（1）心动过缓肌内注射或静脉注射阿托品。 呼吸抑制、血压下降、肌肉僵直（2）成瘾性镇痛药过量处理距口服给药时间46h内应即洗胃；注射给药后出现危象静脉注射纳洛酮，必要时重复给药。,80,（五）镇痛药的使用原则,（1）口服给药尽可能避免创伤性给药。尤其是对于强阿片类药。适当口服用药极少产生精神或身体依赖性。 （2）按时”给药而不是“按需”给药只在疼痛时给药。（ 3）按阶梯给药轻度疼痛者首选非甾体抗炎药；中度疼痛者应选用弱阿片类药；重度疼痛应选用强阿片类药。（4）用药应个体化剂量应根据患者需要由小到大，直至患者疼痛消失，不应对药量限制过严，导致用药不足，应注意患者的实际疗效。,81,1、吗啡适应症其他镇痛药无效的急性锐痛严重创伤、战伤、烧伤、晚期癌症等疼痛;心肌梗死而血压尚正常者可使患者镇静，并减轻患者负担;心源性哮喘可使肺水肿症状暂时有所缓解;麻醉和手术前给药保持患者宁静进入嗜睡;内脏绞痛与阿托品解痉药合用;重度癌痛患者的镇痛吗啡缓、控释片。,三、主要药品,82,【注意事项】,(1)以下情况慎用： 有药物滥用史;颅内压升高;低血容量性低血压;胆道疾病或胰腺炎;老年人;严重肾衰竭;严重慢性阻塞性肺部疾病;严重肺源性心脏病;严重支气管哮喘或呼吸抑制;婴幼儿。(2)未明确诊断的疼痛不用本品，以免掩盖病情，贻误诊断。(3)本品可能引起胆管系的内压上升升高血浆淀粉酶和脂肪酶。,83,(4)对有癫痫病史的患者，吗啡可降低癫痫发作阈值。(5)吗啡可削弱驾驶和操作机械的能力。(6)缓、控释片必须整片吞服。(7)不经胃肠途径滥用口服药物有可能导致严重的不良反应，甚至死亡。(8)重度癌痛患者吗啡使用量不受药典中吗啡极量的限制。(9)中毒解救除一般中毒处理外，还可静脉注射纳洛酮0.0050.01mg/kg，成人0.4mg。亦可用烯丙吗啡作为拮抗剂。,84,2、哌替啶适应证用于各种剧痛创伤性疼痛、手术后疼痛、麻醉前用药或局麻与静吸复合麻醉辅助用药等。内脏绞痛应与阿托品配伍应用。分娩镇痛监测本品对新生儿的抑制呼吸作用。麻醉前给药、人工冬眠常与氯丙嗪、异丙嗪组成人工冬眠合剂应用。心源性哮喘有利于肺水肿的消除。慢性重度疼痛的晚期癌痛患者不宜长期应用本品。,85,(1)与芬太尼可有交叉过敏。(2)能透过胎盘屏障及分泌入乳汁产妇分娩镇痛时及哺乳期间用量酌减。(3)以下情况慎用老年人、肝功能损伤者、甲状腺功能不全者、运动员。(4)未明确诊断的疼痛尽可能不用本品。(5)静脉注射后外周血管扩张，血压下降，尤其与吩噻嗪类药以及中枢抑制剂合用时。(6)务必在单胺氧化酶抑制剂停用14日以上方可给药(卡马西平、芬太尼)。(7) 将药液注射到神经干附近产生局麻或神经阻滞。(8)中毒解救可静脉注射纳洛酮0.0050.01mg/kg，成人0.4mg，亦可用烯丙吗啡作为拮抗剂。中毒出现的兴奋惊厥等症状只能用地西泮或巴比妥类药解除。,【注意事项】,86,87,