脊髓拴系综合征手术治疗PPT课件

1,脊髓拴系综合征手术治疗,2,脊髓拴系综合征 Tethered Cord Syndrome TCS,Garceau1953年首先报道近年，影像学进步，对该病认识提高骨科、神经外科、泌尿外科学、影像学,3,脊髓拴系综合征,指由于脊髓圆锥部受到各种病理因素的纵向牵拉而引起的进行性神经损害症候群，包括不同程度的肢体感觉运动和尿便功能障碍，常有脊髓低位（低于L12间隙）和终丝紧张变粗,4,脊髓拴系综合征,病理变化：脊髓圆锥部纵向牵拉临床表现：进行性神经损害症候群肢体感觉运动尿便功能障碍组织学表现：脊髓低位（低于L12间隙）终丝紧张变粗,5,脊髓拴系综合征 Tethered Cord Syndrome TCS,原发性 脊髓拴系综合征继发性 脊髓拴系综合征,6,脊柱脊髓病理状态和功能情况,常规检查腰骶椎X平片脊髓造影MRI查,辅助检查CTMB超尿流动力学诱发电位肌电图等,7,手术要点,腰骶背部正中纵行切口椎板暴露应从健康椎板开始显露标志间隙：寻找膨出脊膜脊髓与肌肉间隙，依此分离硬膜囊至囊颈解除硬膜外压迫因素：切除硬膜外脂肪瘤、纤维瘢痕及结缔组织,8,手术入路方式,9,10,应具备基本条件,脊髓拴系的基本知识熟练的显微外科技术齐备的显微外科器械术中诱发电位仪监测,11,探查神经组织,脊髓圆锥和各神经前、后根诱发电位监测下松解粘连无法分辨，不应强行分离可只分离脊髓、马尾神经与硬膜的粘连,12,明确硬膜与脊髓神经关系,在显微镜下进行从正常脊髓处开始逐渐向脂肪瘤分离,13,脂肪瘤处理原则,避免脊髓和神经损伤尽量解除脊髓压迫和粘连使脊髓圆锥与硬膜间游离,14,脂肪瘤的处理方法,整块切除脂肪瘤：瘤体完整，粘连轻显微器械小块剔除：瘤体与神经交织大部姑息性切除：瘤与脊髓粘连紧密CO2激光使脂肪组织蒸发减少脊髓损害,15,16,终丝的处理,判别脊髓和终丝的接合部诱发电位仪或神经电刺激仪终丝切断，结扎紧张粗大的终丝有效：切断后脊髓圆锥位置度上移,17,18,术中诱发电位监测概要,术前检查以观察神经受损情况全麻后诱发电位仪表现松解粘连前或切开硬膜持续监测诱发电位峰值下降1/2，停止松解,19,特殊情况处理,脊髓纵裂：解除纵隔与脊髓粘连、压迫切除骨性和纤维性纵隔切除：骶尾囊肿、畸胎瘤,20,21,22,硬膜囊处理,切除膨出、膨大硬膜囊重建宽大完整硬膜囊冰盐水反复冲洗蛛网膜下腔、止血马尾神经排列整齐。,23,重建硬膜囊,目的：建立屏障防止脑脊液流失使脊髓与硬膜之间有充分的脑脊液循环防止术后粘连和发生再拴系,24,重建硬膜囊,方法缺损大，用翻转腰背筋膜进行修补使用硬膜移植物如同种异体的硬膜Gore-Tex膜等硬膜漏洞，缝合修补,25,神经重建膀胱功能,病例：排尿功能完全丧失探查：松解神经根吻合：L4、L5或S1正常神经前根移位 与S2神经前根动物实验已取得成功正在进行初步临床观察,26,一般情况,19902000年、 TCS 140例随访 2年 2例性别 男44例，女28例年龄范围 7个月 25岁脊膜修补手术 32例,27,原发性TCS,脊柱脊髓先天性异常而引起脊髓牵拉症候群常见病理因素（1）增粗并纤维化的终丝（2）腰骶部脂肪瘤（3）脊髓纵裂（4）脊髓脊膜膨出（5）硬膜内外束带、皮肤窦道、尾部囊肿,28,继发性TCS,手术：椎管内炎症：结核性脊髓膜炎、蛛网膜炎创伤：脊柱脊髓损伤最常见于脊髓脊膜膨出修补术后和蛛网膜炎。可能与局部出血形成血凝块、纤维瘢痕组织形成及脑脊液生化改变有关,29,X线显示,先天性脊柱裂 68例半椎体、蝴蝶椎、侧凸畸形 12例脂肪瘤者 38例,30,31,32,MRI检查,脊髓圆锥低于L4以下 68例位于L2、L3水平 4例脊髓脊膜膨出 32例脊髓纵裂者 8例脊髓内空洞者 4例,33,TCS主要表现,进行性腰骶髓下运动神经元损害排尿功能障碍，包括尿潴留、遗尿、尿便失禁下肢非根性分布疼痛，下肢感觉减退、消失严重者可出现失神经溃疡、Charcot关节进行性肌肉无力、肌萎缩继发畸形骨关节：连枷足、肢体短缩个别患者上神经元损害表现,34,35,TCS临床诊断,腰骶部中线部位有皮肤异常脊柱侧弯等畸形不明原因的进行性排尿功能异常下肢肌肉萎缩、关节畸形体检时无意发现脊柱裂CTM或MRI等检查以明确诊断,36,37,确诊四个条件,（1）拴系症状：进行性排尿功能异常、下肢感觉运动减 退、肌肉萎缩、骨、关节畸形等（2）脊髓圆锥低位：MRI显示脊髓圆锥低于正常水平。 大多数学者将圆锥低于L12间隙定为低 位。但亦有部分人将圆锥低于L2椎体下 缘定为低位。（3）脊髓牵拉病理因素：圆锥部脂肪瘤、脊髓脊膜 膨出、椎管内手术和炎症等。（4）终丝紧张增粗：直径大于2mm,38,脊髓拴系综合征分度,按照影像学表现分3度,39,手术适应证,（1）诊断病理因素明确（2）脊髓功能良好或残留部分功能（3）进行性脊髓、神经功能损害,40,手术禁忌证,（1）脊髓功能完全丧失，手术无法恢复或 改善脊髓功能者（2）脊柱脊髓畸形极为复杂，加重、畸形 损伤者（3）难愈的失神经性溃疡及泌尿系感染未 能得到控制者,41,手术并发症,1.脊髓、马尾神经副损伤2. 术后再拴系3.脑脊液瘘4. 术后硬膜内外感染,42,脊髓、马尾神经副损伤,表现感觉、运动丧失尿潴留、大小便失禁下肢失神经溃疡Charcot关节,43,脊髓、马尾神经副损伤,因素术中脊髓的牵拉结构不清所致误伤、脊髓血运障碍再灌注损伤术后未能及时使用脱水剂,44,术后再拴系,表现脊髓拴系综合征进行性脊髓功能受损,45,术后再拴系,关闭硬膜前未充分止血未彻底清除硬膜内积血块未能将马尾神经排列整齐硬膜内未补充地塞米松盐水硬膜缺损较大而勉强关闭硬膜,46,脑脊液瘘,硬膜缝合间距过大勉强缝合张力高的硬膜术后病人的躁动所致硬膜撕裂术后感染,47,硬膜内外感染,手术技术不熟练术中暴露时间过长创伤大而未能充分止血引流不畅术前未充分控制感染,48,