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急性链球菌感染后肾炎,2,急性肾小球肾炎（AGN）,急性起病，多有前驱感，以血尿为主，伴不同程度蛋白尿，可有水肿高血压或肾功能不全，病程多在一年内。可分为急性链球菌感染后肾小球肾炎（APSGN）简称急性肾炎， 有链球菌感染血清学证据，起病68周后有血 补体低下本症是小儿期最常见的肾脏病。年龄以3-8岁多见，两岁以下罕见。男女比例约为21非链球菌感染后肾小球肾炎,APSGN的发病机制（） 抗原抗体免疫复合物,1.链球菌致肾炎菌株（抗原）产生抗体抗原，抗体结合形成免疫复合体（IC）IC不断形成，沉积在肾小球血管壁，形成肾小球免疫沉积物导致肾脏损伤2.抗原再结合特异性抗体原位免疫沉积物激活补体和导致中性粒细胞及单核细胞浸润导致肾脏病变1与2途径一起作用导致了肾小球炎性病变,4,APSGN的发病机制（二） 接上图,肾小球炎性病变内皮细胞肿胀，系膜细胞增生 肾小球基底膜破坏毛细血管腔闭塞肾小球滤过虑下降球管失衡 钠/水潴留血容量增加,少尿，无尿氮质血症,水肿高血压急性循环充血,蛋白尿血尿管型尿,病理特性：呈弥漫性毛细血管内增生性肾炎,光镜下： 弥漫性肾小球病变，以内皮细胞和系膜 细胞增生为主要表现。电镜下： 基底膜上皮侧可见驼峰状沉积免疫荧光：C3、IgG沉积在肾小球毛细血管袢及系 膜区沉着,光镜下,电镜下,免疫荧光下,APSGN与免疫相关依据,起病前常有链球菌前驱感染，中经一无症状间歇期后发病；但肾脏并无链球菌局部感染之证据，而间歇期正符合抗体形成所需时间。患者血清学常呈现与链球菌有关的抗体（如ASO）的滴度增高。常伴低补体血症。免疫病理检查肾小球处有颗粒状免疫沉着物。,该炎症病所具有的临床症状：,呼吸道感染 冬季多见 911天后发病 皮肤感染 夏季多见 3周后发病猩红热 春季多见 13周后发病 90病例有链球菌的前驱感染,一.前驱感染（A组溶血性链球菌）,二.典型表现,其他：急性期常 有全身不适、乏力、食欲不振、发热、头疼、头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐、腹痛及鼻出血等,水肿,70%的病例一般仅累及颜面部及眼睑非凹陷性,有关链球菌感染的细菌学和免疫学检查,咽炎病例抗链球菌溶血素O(ASO)往往增加，1014天开始升高，35周达高峰，36个月恢复正常。另外咽炎后APSGN者抗双磷酸吡啶核苷酸酶(ADPNase)滴度升高。皮肤感染后APSGN者ASO升高者不多，抗脱氧核糖核酸酶(ANmaseB)和抗透明质酸酶(AHase)滴度升高。,12,鉴别诊断（一）,链球菌感染后1-3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合症表现，伴血清C3下降，ASO阳性，肾脏病理见特征性改变即可确诊。需要鉴别的疾病包括其他病原体感染后肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎，系膜增生性肾小球肾炎，IgA肾病，急进性肾小球肾炎以及全身系统性疾病的肾脏受累。,13,鉴别诊断（二）,本病致病菌为-溶血性链球菌“致肾炎菌株”。 常见于上呼吸道感染（多为扁桃体炎）、猩红热、皮肤感染（多为脓疱疮）等链球菌感染后。致病抗原导致免疫反应，通过循环免疫复合物沉积于肾小球致病，或抗原种植于肾小球后再结合循环中的特异抗体形成原位免疫复合物而致病。肾小球内的免疫复合物导致补体激活、中性粒细胞及单核细胞浸润，导致肾脏病变。,治疗！,15,（一）,本病无特异治疗。1.休息 急性期需卧床23周，直到肉眼血尿消失，水肿减退，血压正常，即可下床作轻微活动。血沉正常可上学，但应避免重体力活动。尿沉渣细胞绝对计数正常后方可恢复体力活动。2.饮食 对有水肿高血压者应限盐及水。食盐以60mg(kgd)为宜。水分一般以不显性失水加尿量计算。有氮质血症者应限蛋白，可给优质动物蛋白05g(kgd)。3抗感染 有感染灶时用青霉素1014天。,（二）,4对症治疗(1)利尿：经控制水盐人量仍水肿少尿者可用氢氯噻嗪12mg(kgd)，分23次口服。无效时需用呋噻米，口服剂量25mg(kgd)，注射剂量12mS(k8次)，每日12次，静脉注射剂量过大时可有一过性耳聋。(2)降压：凡经休息，控制水盐摄入、利尿而血压仍高者均应给予降压药。硝苯地平：系钙通道阻滞剂。开始剂量为025mg(kgd)，最大剂量1mg(kgd)，分三次口服。在成人此药有增加心肌梗死发生率和死亡率的危险，一般不单独使用。卡托普利：系血管紧张素转换酶抑制剂。初始剂量为0305mg(kgd)，最大剂量56mg(kg，d)，分3次口服，与硝苯地平交替使用降压效果更佳,（三）,5严重循环充血的治疗(1)矫正水钠潴留，恢复正常血容量，可使用呋噻米注射。(2)表现有肺水肿者除一般对症治疗外可加用硝普钠，520mg加入5葡萄糖液100ml中，以1g(kgmin)速度静滴，用药时严密监测血压，随时调节药液滴速，每分钟不宜超过8gkg，以防发生低血压。滴注时针筒、输液管等须用黑纸覆盖，以免药物遇光分解。(3)对难治病例可采用腹膜透析或血液滤过治疗。6高血压脑病的治疗 原则为选用降压效力强而迅速的药物。首选硝普钠，用法同上。有惊厥者应及时止痉。7急性肾衰竭的治疗,Thats all !,
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