脑梗塞护理病例讨论PPT课件

护理病例讨论,欢迎参加,1,内容纲要,脑梗塞疾病相关知识病例讨论总结,2,脑梗塞的定义,脑梗塞是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。,3,我国每年新发脑卒中患者200万1,现存脑卒中患者至少700万1,每年新发脑卒中至少200万1,1.中国心血管病报告2008-2009,流行病学回顾,4,我国脑卒中患者75%出现残疾,高致残率,高死亡率,我国第一位死亡原因1,2.王文志.中国医学前沿杂志（电子版）.2009;1(2):49-533.王拥军.中华内科杂志.2005;44(11):872-8734.梁丽婵.按摩与康复医学.2011;0:147-148,3/4出现肢体功能障碍2,2/3出现认知功能障碍，其中半数为痴呆3,近半数卒中后出现抑郁4,流行病学回顾,5,风险因素,事件,糖尿病高脂血症 高血压房颤高凝状态 性别 年龄 肥胖 家族性心血管病史不良生活方式 高半胱氨酸血症,多次事件史（2次） 多血管床病变 合并风险因素,事件（首次发作）：心梗卒中史不稳定心绞痛短暂性脑缺血发作稳定心绞痛外周动脉疾病,按照卒中发生风险人群分层,相对低危患者,中等风险患者,高危患者,极高危患者,高危加介入治疗,6,病因脑动脉粥样硬化（伴高血压最常见）；脑动脉炎；先天性脑动脉狭窄；血液粘稠度增加。少见的病因有结缔组织病、先天性血管畸形、肿瘤、真性红细胞增多症等。,病因与发病机制,7,发病机制,粥样斑块脱落管壁溃疡plt及纤维素等粘附血栓 促进管腔狭窄 血压下降、血流缓慢、脱水,8,脑梗塞临床表现,（1）本病好发于中老年人，多见于50-60岁以上的动脉硬化者，且多伴有高血压、冠心病或糖尿病；年轻发病者以各种原因的脑动脉炎为多见；男性稍多于女性。（2）通常患者可有某些未引起注意的前驱症状，如头晕、头痛等；部分患者发病前曾有TIA史。（3）多数患者在安静休息时发病，不少患者在睡眠中发生，次晨被发现不能说话，一侧肢体瘫痪。病情多在几小时或几天内发展达到高峰，也可为症状进行性加重或波动。多数患者意识清楚，少数患者可有不同程度的意识障碍，持续时间较短。神经系统体征主要决定于脑血管闭塞的部位及梗死的范围，常见为局灶性神经功能缺损的表现，如失语、偏瘫、偏身感觉障碍等。,9,脑梗塞临床表现,（4）临床分型 根据梗死的部位不同可分为前循环梗死、后循环梗死和腔隙性梗死；根据起病形式可分为以下几种。 可逆性缺血性神经功能缺失：此型患者的症状和体征持续时间超过24小时，但在13周内完全恢复，不留任何后遗症，可能是缺血未导致不可逆的神经细胞损害，侧支循环迅速而充分地代偿，产生的血栓不牢固，伴发的血管痉挛及时解除等。 完全型：起病6h内病情达高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷，多见于血栓-栓塞。,10,脑梗塞临床表现,进展型：局灶性脑缺血症状逐渐进展，阶梯式加重，可持续6h至数日。临床症状因血栓形成的部位不同而出现相应动脉支配区的神经功能障碍。可出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，严重者可引起颅内压增高、昏迷、死亡。 缓慢进展型：患者症状在起病2周以后仍逐渐发展。多见于颅内动脉颅外段血栓形成，但颅内动脉逆行性血栓形成亦可见，多与全身或局部因素所致的脑灌流减少有关。此型病例应与颅内肿瘤、硬膜下血肿相鉴别。,11,临床表现 颞叶梗死右侧肢体无力、不语5小时。查体：Bp：140/90mmHg，神志清，精神不振，右侧中枢性面舌瘫，双瞳孔等大等圆，光反应灵敏，运动性失语，颈软，右上下肢肌力1级、肌张力正常，左侧肢体肌力、肌张力正常。,12,临床表现,枕叶梗死头晕、视物不清4天。 查体：神志清，精神不振，双眼右侧同向性偏盲，言语尚清，面舌瘫不明显，右侧肢体肌力5-，四肢肌张力正常。,13,临床表现,额叶梗死右侧肢体不能活动1天查体：神志清，精神不振，双侧瞳孔等大等圆对光反应灵敏，右侧中枢性面舌瘫，Bp：166/111mmHg，右上肢肌力1级，下肢肌力0级，肌张力低，左侧上下肢肌力约4级、肌张力正常。,14,临床表现,半卵圆中心梗死 头晕、右侧肢体活动不灵1月，加重2天。 查体：神志清，精神正常，言语清，右侧鼻唇沟浅，伸舌居中，BP:111/65mmHg,，颈软，右侧肢体肌力4级，四肢肌张力正常。,15,临床表现,丘脑梗死“头晕2天，昏迷3小时。”入院。查体：昏迷，双侧瞳孔不等大，左：右=3mm：2mm，光反应迟钝，BP：165/85mmHg，四肢肌张力正常，肌力检查不合作。,16,临床表现,小脑梗死头晕伴右侧肢体无力半月，左侧肢体无力1天。查体：Bp：189/97mmHg。神志清，精神不振，言语不清，右侧周围性面瘫、伸舌偏左，左上下肢肌力2级、肌张力低，右侧上下肢肌力4级、肌张力正常，左侧肢体痛觉减退，右手指鼻不准。,17,患者秦文德，男，68岁，于3天前站起行走时突然出现双下肢无力，表现为站立行走不能，并跪倒在地，持续约2分钟自行缓解。,18,辅助检查,1.血液化验 2.心电图 3.头颅CT，头颈部MRA，TCD，DSA,19,1. 再灌注,3. 预测、预防和治疗并发症,4. 保持生理平衡,2. 神经血管保护,6. 康复,5. 防止再发血管事件,20,急性期治疗,1.早期溶栓治疗,超急性期（4.5h内）,急性期（4.5-9h）,压急性期（9h-1w）,康复期1w-6m,急性期唯一有效的治疗：溶栓,二级预防：抗栓、降压、他汀,21,溶栓现状（中美比较）,溶栓现状（中美比较）,22,2013年指南推荐意见（溶栓）,溶栓现状中国国家卒中注册（CNSR）132家医院纳入14702例急性缺血性脑卒中患者3h内就诊21.5%适合溶栓12.6%接受溶栓2.4%rtPA溶栓1.6%,23,缺血,时间6小时,半暗带(可挽救的组织),坏死区,超早期,时间就是大脑,24,急性卒中诊治“黄金一小时”,进院到接受溶栓治疗时间60分钟,到达急诊的疑似卒中患者,医师初始评估（包括病史，实验室检查，NIHSS评分）,通知卒中治疗小组（包括神经病学专家）,CT扫描完成,读CT及实验室检查报告完成,符合溶栓指征患者给予爱通立（阿替普酶，rt-PA）,19.NINDS NIH website.Stroke proceedings.Latest update 2008,25,时间就是大脑，要穷尽一切办法与时间赛跑。,大家都知道：急性缺血性脑卒中在恢复脑灌注之前，每一分钟将会死亡190万个神经元，140亿个神经突触。溶栓时间决定一切，决定溶栓的效果，决定是否出血转换，患者最理想看到的是戏剧性效果，这种效果关键是时间，时间越长喜剧性的结果就越来越少。,26,发病后3小时内可以用rtPA治疗的患者,27,发病后3小时内可以用rtPA治疗的患者,28,发病后3小时内可以用rtPA治疗的患者,29,发病后4.5小时内可以用rtPA治疗的患者,30,针对血栓进行特异性溶栓是直接、最有效的治疗7,7. BMJ.2000;320(7236):692-696.8. Chest.2008;133(6 Supple):630s-669s.,针对血栓的特异性溶栓治疗,血管再通恢复缺血区脑灌注8,减少或防止缺血区脑死亡8,减少卒中后致残、神经功能缺损以及卒中相关死的死亡8,31,患者黄宝祝，男，60岁，住院号752759,患者2小时前起床后发现左侧肢体活动不灵，当时不能行走，左上肢不能抬起，行脑CT未见异常以“脑梗塞”于95号07:32收入院。查体：T：37， P:80次/分，R：16次/分，BP135/75mmHg，神志清，言语清，左侧上肢肌力0级，左侧下肢肌力3级，给予阿替普酶70mg溶栓，溶栓后左侧肢体肌力5-级。,2014、9、5,2014、9、5,32,临床上常用溶栓药物,组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：是选择性纤维蛋白溶解剂，与血栓中的纤维蛋白形成复合体后增强了与纤溶酶的亲和力，使纤溶作用局限于血栓形成的部位，有较高的安全性和有效性。,33,爱通立溶栓治疗的用法,34,2、急性期调整血压合理使用降压药物，在发病3天内一般不用抗高血压药，以免血压过低而导致脑血流量不足，使脑梗塞加重。除非出现下列七种情况：1、平均动脉压大于130mmHg 2、出现梗塞后出血 3、合并高血压脑病4、合并夹层动脉瘤 5、合并肾衰竭 6、合并心脏衰竭 7、需要溶栓治疗 若收缩压高于220mmHg,舒张压高于120mmHg，缓慢降压。,35,3.调控血糖,急性脑梗塞后可应急出现高血糖，而高血糖可加重脑梗塞，因此应积极控制高血糖，血糖超过11.1mmol/l时给予胰岛素治疗。低血糖同样会加重脑的缺血性损伤。血糖低于2.8mmol/l时给予葡萄糖口服或静脉注射治疗。,36,4.控制脑水肿,脑水肿高峰期为病后25天。20甘露醇、速尿、甘油果糖、白蛋白。免疫三氧治疗,37,免疫三氧治疗,三氧治疗脑梗塞显效治疗机理1、立即改善脑细胞缺氧2、改善脑水肿3、提高能量（ATP)4、提高脑灌注5、建立侧肢循环。 若发病48小时以内用三氧治疗可85%的患者不留后遗症，像正常人一样工作、生活。大大降低了致残率，降低二次复发率，从而提高患者的生活质量。,38,神经保护剂：,1.钙离子拮抗剂：尼莫地平或氟桂利嗪均为脂溶性，能明显改善病灶脑循环动力学，在减少缺血性细胞的病理过程中起着关键性的作用，是理想的脑保护剂。2.自由基清除剂：改善氧代谢，减轻缺血对神经细胞的损伤。如：依达拉奉、维生素E、维生素C等。3.脑细胞活剂：脑活素、胞二磷胆碱,39,抗凝治疗：常用药物低分子肝素钙、华法林、肝素等。抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷、奥扎格雷等。在进行溶栓及抗凝治疗时不要同时应用，以免增加出血的危险。中医药治疗：脉络宁、丹红等可降低血小板聚集、抗凝、改善血流、降低血液粘度。,40,内容纲要,脑梗塞疾病相关知识病例讨论总结,41,病例汇报,50床李建美 女 63岁，住院号：765359，因言语不清、左侧肢体活动不灵一天，加重4小时，于2014年11月12日10:37以“脑梗塞”收入院。既往有糖尿病病史约1年，未治疗；近10天发现“房颤”，未治疗。患者于1天前在安静状态下突发言语不清、左侧肢体活动不灵，言语不清表现为吐字不清、尚能理解别人的讲话，左侧肢体活动不灵表现为左上肢尚能活动、左下肢活动不能，伴心慌、胸闷，急去马站医院就诊，行头颅CT未见明显异常，予以静滴药物治疗1天（具体用药及剂量不详），当日下午症状有所好转，左侧肢体可抬起。于4小时前上厕所过程中再次出现上述症状加重，出现左侧肢体活动不能、双眼向右凝视，伴有头痛、恶心、呕吐，即刻复查头颅CT仍未见明显异常，遂急来我院就诊，门诊以“脑梗死”收入院。,42,病例汇报,护理查体：T：36.4 P：80次/分 R18次/分 Bp：108/77mmHg，神志清，精神差，语言不清，左侧中枢性面舌瘫，双眼球向右凝视，左侧肢体肌力0级，肌张力低，右侧肢体肌力、肌张力正常，心率：90次/分，心律绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 辅助检查：心电图示：房颤伴快速心室率，T波异常。急查：心梗三项、肾功、电解质，血糖8.7mmol/L，余正常。2014 -11-13头颅CT平扫示右侧额颞叶、右侧基底节脑梗塞。化验室检查：血RT、凝血RT正常，生化全套：血糖6.65mmol/L，余正常，糖化血红蛋白6.14%，2014-11-15心脏超声示：风湿性心脏病；颈部血管超声示右侧颈动脉粥样硬化。,43,病例汇报,治疗措施：入院后给予1级护理，低盐低脂糖尿病饮食，吸氧、心电监护，留置尿管，应用脱水剂、抗血小板聚集，改善脑循环，清除自由基，脑保护等药物及免疫三氧治疗。 11月22日出现左下肢肿胀，足背动脉搏动良好，行左下肢血管彩超示左侧髂外静脉、股总静脉、腘静脉、胫后静脉、腓静脉及肌间静脉内血栓形成，嘱其家属将患肢抬高制动，遵医嘱给予硫酸镁湿敷，加用低分子肝素钙注射液0.4ml q12h皮下注射抗凝治疗。11、25号患者左下肢肿胀减轻。目前患者言语较前清，左侧肢体肌力1级。该患者住院18天于12月1日好转出院。,44,45,46,讨论目的,患者入院时存在的护理问题及应采取的护理措施患者潜在的并发症及预防护理措施患者住院期间发生的并发症及护理措施,47,患者入院时存在的护理问题及应采取的护理措施,1、躯体活动障碍：与疾病致偏瘫及平衡能力降低有关。2、生活自理能力下降：与偏瘫、肢体乏力有关3、语言沟通障碍：与疾病致大脑语言中枢功能受损有关。5、有受伤的危险：与疾病致躯体活动障碍有关6、有皮肤完整性受损的危险：与肢体偏瘫，卧床有关。,48,患者入院时存在的护理问题及应采取的护理措施,7、有误吸的危险：与吞咽时呛咳、喉痉挛有关。8、便秘:与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关,49,躯体活动障碍的患者应提供怎样的护理措施？,（1）心理护理：给患者提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息，关心、尊重患者，指导克服焦躁、悲观情绪，避免任何不良刺激和伤害患者自尊的言行。（2）生活护理：保持床单位整洁、干燥、无渣屑，减少对皮肤的机械性刺激。患者需在床上大、小便时，为其提供方便的条件和充足的时间，注意勿拖拉和用力过猛，以免损伤皮肤。帮助患者建立舒适卧位，协助定时翻身、拍背，按摩关节和骨隆突部位。 （3）安全护理：禁止使用热水袋，要防止跌倒、坠床的发生，专人陪护防止受伤。,50,语言沟通障碍应采取的护理措施,预期目标：能用简短的文字或其它方式有效的表达基本需要，保持沟通能力（1）要多接触病人，了解病人痛苦，让病人保持心情舒畅，消除紧张心理。（2）鼓励家属多与病人交谈，营造轻松、充满亲情氛围的语言交流环境。（3）尽早地诱导和鼓励患者说话，耐心纠正发音，从简到繁，如：“啊”、“歌”等，反复练习坚持不懈。（4）嘱家属监督及鼓励病人多进行言语功能训练。,51,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损,1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h,适当按摩骨隆突处。3）加强营养，增加机体抵抗力。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。患者皮肤完整无破损,52,有误吸的危险,应采取的护理措施,注意在进食时保持环境安静，不做任何治疗或交谈，避免分散病人的注意力而引起呛咳。进食时的体位:该患者取坐位，颈部微前屈，以减少食物返流和误吸。,53,便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次,1）行顺时针腹部按摩。2）多喝温开水。3）指导用开塞露肛塞，必要时按医嘱使用缓泻剂。4）鼓励病人养成定时排便习惯。现患者在开塞露辅助下每天排便一次。,54,患者的跌倒坠床危险因素有哪些？评几分？防范措施有哪些？,患者跌倒坠床危险因素：1.应用扩血管药物评2分2.肢体功能障碍，偏瘫评4分。 高危跌倒坠床的预防措施1.预见患者跌倒坠床的潜在危险因素：在患者床尾悬挂防止跌倒坠床的标志。提醒为其服务的医护人员注意安全，落实安全规程，使用床档等。2.创造安全环境：呼叫器放于患者床头并教会使用方法，床档及床轮固定好，保持地面清洁、干燥，护士按时巡视病人，防止发生意外。3.加强护患沟通，保证患者安全。4.防范意识的教育，使每个护士自觉建立防范的安全理念，并做好相应的防范措施来保证患者的安全。,55,讨论目的,患者入院时存在的护理问题及应采取的护理措施患者潜在的并发症及预防护理措施患者住院期间发生的并发症及护理措施,56,患者潜在的并发症及预防护理措施,潜在并发症：脑疝、深静脉血栓形成、泌尿系感染等。,57,潜在并发症脑疝的观察及护理措施,潜在并发症：脑疝与脑梗塞引起脑水肿，颅内压增高有关。预期目标：无脑疝发生。1、密切观察病情：如出现剧烈头痛呕吐及瞳孔、意识，生命体征等变化时及时通知医生，配合抢救。2、避免引起脑疝的诱发因素：保持情绪稳定，避免用力排便。3、控制摄入量，输液不宜太快。4、脑疝发生时迅速建立静脉通道，遵医嘱给予脱水降压药，注意药物疗效和副作用。评价：目前无脑疝发生,58,潜在并发症深静脉血栓形成预防措施,控制高血压、高血糖、高血脂，血液高凝状态等危险因素。注意患肢早期的主动及被动功能训练。避免患侧穿刺，减少血管刺激性药物的输入患肢可穿弹力袜观察有无肿胀、疼痛、皮温改变等体征。,59,泌尿系感染的预防及护理,（1）严格无菌技术操作导尿。（2）定时放尿一般4小时放尿一次，训练膀胱括约肌的控制力。（3）鼓励患者多饮水，至少2000-3000ml/d，以达到内冲洗的目的。（4）每日尿道口护理两次。（5)妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。（6)观察小便的性状，定期做小便常规检查，每周做好尿培养。 （7）当出现尿功能恢复时应及时拔除留置尿管并观察。（8）患者于11、21号拔出尿管，排尿正常。 患者住院期间未发生感染,60,该病人房颤责任护士如何观察及护理病人,应注意观察病人心率、脉率、血压、呼吸和血氧饱和度，评估心率及节律的变化。观察有无心悸、胸痛、头晕、气急和乏力等症状。患者日常用药情况，药物副作用的观察。注意观察各种并发症的先兆症状，及时发现并通知大夫（常见并发症包括栓塞心力衰竭、心律失常、心源性休克、猝死）。,61,该病人房颤责任护士如何观察及护理病人,1、协助患者卧床休息。2、给予吸氧，心电监护，监测生命体征（心率、脉率、心律、血压）变化3、保持病室安静、舒适，尽量减少打扰。4、应向患者适当做解释工作，取得理解和合作，消除思想顾虑和悲观情绪。5、做好饮食指导：少食脂肪和胆固醇含量高的食物，如动物内脏、肥肉、动物油等，多吃新鲜水果和蔬菜及富含纤维素的食物。,62,针对该患者的偏瘫护理重点是什么？,该患者偏瘫且合并糖尿病，局部神经营养障碍，压迫过久会引起皮肤破溃形成压疮。一旦发生，可能因感染、发热而加重病情，严重者还可引发败血症而致患者死亡。因此定时翻身、拍背，并轻轻按摩被压过部位，尤其是骨骼突出部位，如脊柱、骶尾部。翻身频率一般2小时左右一次。每次大便后应用温水清洗干净，擦干后扑上爽身粉。病情稳定后尽早给患者行肢体被动运动鼓励患者做肢体主动运动，防止肌肉萎缩和关节变形。做好健康教育，严禁使用热水袋，指导患者家属做好陪护，注意防止压疮、烫伤、坠床的发生。,，,63,请心内科给予补充？内分泌科给予补充？,64,讨论目的,患者入院时存在的护理问题及应采取的护理措施患者潜在的并发症及预防护理措施患者住院期间发生的并发症及护理措施,65,患者住院期间发生的并发症及护理措施左下肢深静脉血栓,66,下肢深静脉血栓的护理,抬高患肢制动，高出心脏水平20-30cm患肢禁止按摩、热敷，严格制动，避免发生血栓脱落，形成肺栓塞。严密观察患肢皮温、色泽、水肿及肢体动脉搏动情况。严禁患侧股静脉穿刺，禁忌输注溶栓、抗凝药以外的药物。,67,该患者在用药方面应特别注意什么？,该患者常应用抗凝、血管扩张药及脑代谢活化剂等治疗，护士应耐心解释各类药物的作用、不良反应及使用注意事项，指导患者遵医嘱正确用药。 使用抗凝药物时应严格把握药物剂量，密切观察意识和血压的变化，定期进行神经功能评估，监测出凝血时间，观察有无皮肤及消化道出血倾向，如黑粪、牙龈出血、皮肤青紫瘀斑等。如果患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应考虑是否并发颅内出血，立即停用抗凝药物，协助紧急头颅CT检查。同时还要观察有无栓子脱落引起的小栓塞，如肠系膜上动脉栓塞可引起腹疼，下肢静脉栓塞时可出现皮肤肿胀、发红及肢体疼痛、功能障碍等，发现异常应及时报告医师处理。,68,如何为患者制定一个饮食食谱以供家属参考？,（1）各种杂粮：如绿豆、小米、玉米、豆类。各种新鲜水果（如山楂）以及大蒜、鱼、芹菜、脱脂奶、精猪肉、植物油等。（2）可多吃含碘丰富的食物，如海带、紫菜、虾米等。碘可减少胆固醇在动脉壁的沉积，防止动脉硬化的发生。（3）为防便秘，应多吃一些富含纤维的食物，如芹菜、韭菜及水果等。（4）要维持体内有充足的水，使血液稀释。晚餐要清淡。晚睡前、晨起时饮1-2杯温开水。（5）饮食中应有适当蛋白质、常吃些瘦肉、鱼类和各种豆类及豆制品，以供身体所需要的氨基酸。,69,作为责任护士应如何对病人进行出院指导？,1、保持正常心态，避免情绪激动。2、有规律的生活，进食低盐、低脂、富含纤维素清淡饮食。保持大便通畅。3、康复训练 要循序渐进，持之以恒，要尽可能做些力所能及的家务劳动，日常生活活动不要依赖他人。4、积极防治高血压病、糖尿病、高脂血症、心脏病。5、定时门诊复查，检查血压、血糖、血脂、心脏功能以及瘫痪肢体、语言的恢复情况，并在医生的指导下继续用药和进行康复训练。6、如果出现头昏、头痛、视物不清、进食困难、饮水呛咳、肢体麻木等应随时就医。,70,内容纲要,脑梗塞疾病相关知识病例讨论总结,71,脑血管疾病是目前三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风（又称脑卒中），中国每年死于脑中风者有160万之众脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比例为6:1缺血性中风又包括短暂性脑缺血发作（TIA）、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞,72,随着医学科学的进步，脑梗塞的治疗也获得了飞速发展，医学理论和临床实践都认为，超早期溶栓治疗是本病治疗的关键。 溶栓疗法是当今急性脑梗塞最有前途、最有希望的根本性治疗方法之一。,73,74,