脑出血诊治指南中的热点问题 ppt课件

中国脑出血诊治指南中的热点问题,1,而在2014年前后，韩国原发性脑出血内科及外科管理临床实践指南2014、欧洲卒中组织自发性脑出血管理指南2014以及美国AHA/ASA自发性脑出血管理指南等相继发布。,2015中国脑出血诊治指南中的热点问题,中国脑出血诊治指南（2014）已于2015年发表于中华神经科杂志2015年6月第48卷第6期。,2,脑出血是一个非常严重的问题，在中国尤其如此。当前备受争议的治疗措施是脑出血急性期的降压治疗，颅内压增高的处理与外科手术治疗等。,2015中国脑出血诊治指南中的热点问题,3,一、脑出血急性期的降压治疗二、颅内压增高的处理三、脑出血的外科手术治疗四、神经保护剂和中药制剂五、脑出血的是否进行止血治疗六、抗癫痫治疗,2015中国脑出血诊治指南中的热点问题,4,一、脑出血急性期的降压治疗,高血压不仅预示血肿扩大风险高，还可促进血肿周边水肿等，但是很多人主张不必要去干涉这方面的意见也很多，因为它是早期反应性的，很快自己又会降下来，同时把血压降的太低，有可能带来更多水肿和更恶劣的效果，因此争议很大。,2015中国脑出血诊治指南中的热点问题,5,2015中国脑出血诊治指南中的热点问题,6,一、脑出血急性期的降压治疗,韩国原发性脑出血内科及外科管理临床实践指南2014：对于急性脑出血患者，当收缩压为150-220mmHg时，收缩压或许可以在1小时内安全地降至140mmHg以下（A级推荐，Ib级证据）。,2015中国脑出血诊治指南中的热点问题,7,一、脑出血急性期的降压治疗,欧洲卒中组织自发性脑出血管理指南2014：急性脑出血发病6小时内，进行强化降压（降压目标：1小时内收缩压降至140mmHg以下）是安全的，且可能优于将收缩压控制在低于180mmHg者。,2015中国脑出血诊治指南中的热点问题,8,一、脑出血急性期的降压治疗,美国AHA/ASA自发性脑出血管理指南：对于收缩压在150-220mmHg之间、无急性降压治疗禁忌的ICH患者，将收缩压紧急降至140mmHg是安全的（I类，A级证据），并有利于改善功能预后（IIa类；B级证据；对先前的指南进行修订）。,2015中国脑出血诊治指南中的热点问题,9,一、脑出血急性期的降压治疗,中国脑出血诊治指南（2014）的推荐意见,2015中国脑出血诊治指南中的热点问题,10,中国脑出血诊治指南（2014）的推荐意见,应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗（I级推荐，C级证据）。,2015中国脑出血诊治指南中的热点问题,11,中国脑出血诊治指南（2014）的推荐意见,当急性脑出血患者收缩压220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压180mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90mmHg可作为参考的降压目标值（III级推荐，C级证据）。,2015中国脑出血诊治指南中的热点问题,12,中国脑出血诊治指南（2014）的推荐意见,早期积极降压是安全的，改善患者预后的有效性还有待进一步验证（III级推荐，B级证据）。,2015中国脑出血诊治指南中的热点问题,13,中国脑出血诊治指南（2014）的推荐意见,在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5-15分钟进行一次血压监测（I级推荐，C级证据）。,2015中国脑出血诊治指南中的热点问题,14,中国脑出血诊治指南（2011）的推荐意见,如脑出血急性期收缩压180mmHg或舒张压100mmHg应予以降压，可静脉使用短效药物，并严密观察血压变化，每隔515分钟进行一次血压监测(III级推荐，C级证据)，目标血压宜在160/90mmHg(III级推荐，C级证据)；将急性脑出血患者的收缩压从150mmHg200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(II级推荐，B级证据)。,2015中国脑出血诊治指南中的热点问题,15,二、颅内压增高的处理,关于颅内压增高的处理，现在主要是甘露醇的治疗。甘露醇是脱水降低颅内压的首选药物，但应该注意防治副作用，尤其是使用较长时间时，应注意观察和处理如低血容量、高渗透状态、电解质紊乱、肾功能和心功能损害等。,2015中国脑出血诊治指南中的热点问题,16,二、颅内压增高的处理,2011年Helbok等的回顾性分析显示，甘露醇可以有效降低重症脑出血患者的颅内压和有利于脑代谢。呋塞米（速尿）、甘油果糖也常用于加强脱水降低颅内压，应该酌情个体化应用。,2015中国脑出血诊治指南中的热点问题,17,二、颅内压增高的处理,中国脑出血诊治指南2014推荐意见：1）颅内压升高者，应卧床、适度抬高床头，严密观察生命体征（I级推荐，C级证据）。2）应给予甘露醇静脉滴注，而用量及疗程依个体化而定（I级推荐，C级证据）。同时，注意监测心、肾及电解质情况。必要时，也可用呋塞米、甘油果糖或/和白蛋白（II级推荐，B级证据）。,2015中国脑出血诊治指南中的热点问题,18,二、颅内压增高的处理,中国脑出血诊治指南2011推荐意见：颅内压升高的治疗应当是一个平衡和逐步的过程，从简单的措施开始，如抬高床头、镇痛和镇静(I级推荐，D级证据)；可使用甘露醇静脉滴注(I级推荐，C级证据)；必要时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白(II级推荐，B级证据)，但不建议长期使用；,2015中国脑出血诊治指南中的热点问题,19,二、颅内压增高的处理,中国脑出血诊治指南2011推荐意见：短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象(I级推荐，B级证据)；对伴有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流(I级推荐，B级证据)；尚不推荐常规使用高渗盐水降颅压，仅限于临床试验的条件下或对于甘露醇无效的颅高压危象使用(III级推荐，C级证据)。,2015中国脑出血诊治指南中的热点问题,20,三、脑出血的外科手术治疗,国内外有关颅内出血外科治疗的试验有很多，总的来说，很多临床试验基本都是阴性结果,2015中国脑出血诊治指南中的热点问题,21,三、脑出血的外科手术治疗,MISTIEII研究就是旨在探讨微创治疗合并rt-PA辅助溶栓对脑内出血的治疗效果，关注血肿清除速度及预后，对照组为内科保守治疗。结果发现清除血肿体积越大周边水肿减轻越显著，同时微创+tPA更能使水肿体积减少。当前国内也有类似的临床试验。,2015中国脑出血诊治指南中的热点问题,22,三、脑出血的外科手术治疗,MISTIEII研究就是旨在探讨微创治疗合并rt-PA辅助溶栓对脑内出血的治疗效果，关注血肿清除速度及预后，对照组为内科保守治疗。结果发现清除血肿体积越大周边水肿减轻越显著，同时微创+tPA更能使水肿体积减少。当前国内也有类似的临床试验。,2015中国脑出血诊治指南中的热点问题,23,三、脑出血的外科手术治疗,美国自发性脑出血管理指南2015和中国脑出血诊治指南（2014）的推荐意见,2015中国脑出血诊治指南中的热点问题,24,美国自发性脑出血管理指南2015,2015中国脑出血诊治指南中的热点问题,25,中国脑出血诊治指南2014,2015中国脑出血诊治指南中的热点问题,26,四、神经保护剂及中药制剂,研究显示自发性脑出血6h内应用自由基清除剂NXY-059治疗是安全的、可耐受的，但未改善临床预后。铁鳌合剂的疗效有待进一步临床研究。此外，还有一些神经保护剂，如依达拉奉在脑出血方面的临床研究与分析，对改善出血性脑卒中患者的神经功能缺失评分起到了积极作用，但尚缺乏采用多中心安慰剂对照的高质量RCT研究报告。,2015中国脑出血诊治指南中的热点问题,27,四、神经保护剂及中药制剂,中药制剂在我国也较多应用于治疗出血性脑卒中。有中药制剂用于脑出血治疗的临床研究与分析，但因研究质量及研究样本的局限性，尚需进行高质量、大样本的RCT予以进一步证实。,2015中国脑出血诊治指南中的热点问题,28,四、神经保护剂及中药制剂,推荐意见：神经保护剂、中药制剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（II级推荐，C级证据）。,2015中国脑出血诊治指南中的热点问题,29,五、是否进行止血治疗,中国脑出血指南推荐意见：由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用(I级推荐，A级证据)。,2015中国脑出血诊治指南中的热点问题,30,五、是否进行止血治疗,中国脑出血指南推荐意见：对口服抗凝药物(华法林)相关脑出血，静脉应用维生素K(I级推荐，c级证据)、新鲜冻干血浆和浓缩型凝血酶原复合物（PCC）(级推荐，B级证据)。不推荐rFVIIa单药治疗口服抗凝药相关脑出血(IV级推荐，D级证据)。,2015中国脑出血诊治指南中的热点问题,31,五、是否进行止血治疗,中国脑出血指南推荐意见：对普通肝素相关脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗(级推荐，C级证据)。对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板治疗(级推荐，B级证据)。,2015中国脑出血诊治指南中的热点问题,32,五、是否进行止血治疗,2015AHA和ASA推荐意见：对于服用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班的ICH患者，可给予患者个体化考虑采用FEIBA（FVIII抑制物旁路活性）、其他PCCs或者rFVIIa治疗。如果患者在发病前2小时内服用过达比加群、利伐沙班或阿哌沙班，可考虑使用活性炭。服用达比加群的患者可考虑血液透析。,2015中国脑出血诊治指南中的热点问题,33,六、抗癫痫治疗,中国脑出血指南推荐意见：有癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗(I级推荐，A级证据)。疑拟为癫痫发作者，应考虑持续脑电图监测(级推荐，B级证据) 如监测到痫样放电，应给予抗癫痫药物治疗(级推荐，C级证据),2015中国脑出血诊治指南中的热点问题,34,六、抗癫痫治疗,中国脑出血指南推荐意见：不推荐预防性应用抗癫痫药物(级推荐，B级证据)。脑卒中后23个月再次出现痫性发作的患者应接受长期、规律的抗癫痫药物治疗(级推荐，D级证据)。,2015中国脑出血诊治指南中的热点问题,35,六、抗癫痫治疗,2015AHA和ASA指南推荐意见：临床出现抽搐的患者应使用抗癫痫药物（类推荐，A级证据）精神状态改变且 EEG 显示痫样放电的患者可应用抗癫痫药物（类推荐， C 级证据）不建议预防性应用抗癫痫药物（ 类推荐， B 级证据）,2015中国脑出血诊治指南中的热点问题,36,谢谢您的聆听！,37,