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一例脑出血患者的病例讨论,LOGO,1,目录,LOGO,2,一例脑出血患者的病例讨论,LOGO,3,病历资料,单击此处添加文本内容,4,病历资料,5,病历资料,入院查体： T：36.5；P：73次/分；R：19次/分；BP：177/113mmHg神经系统查体： 神志清楚，精神差，言语流畅，双瞳孔等大等圆，左：右=3.0：3.0mm，对光反射灵敏，无眼震、复视。颈软，无抵抗，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌张力减低，左侧肢体肌张力正常，右侧肢体腱反射消失，右上肢肌力2级，右下肢肌力0级，左上下肢肌力5级。右侧Babinski征阳性。共济检查不配合，感觉系统检查未见明显异常。,6,病历资料,实验室检查影像学检查,血常规：白细胞13.06*109/L，中性粒细胞百分比89.1% 血生化：钾3.20mmol/L，钠133.8mmol/L，葡萄糖7.29mmol/L尿常规、粪常规、免疫、血凝系列未见明显异常,12.29头颅CT示：左侧颞叶脑出血，左侧颞顶叶脑肿胀 。 1.4头颅CT示：1.左侧额叶脑出血。2.双侧基底节区多发腔 隙性脑梗塞。 1.9头颈CTA示：左侧颈内动脉海绵窦段管壁偏心性钙化斑块形成，官腔狭窄不明显。脑动脉轻度硬化性改变。 1.10头颅CT平扫示：脑出血治疗后，建议随诊复查 。,7,病历资料,入院诊断： 1.急性脑血管病（脑出血） 2.高血压3级 极高危组,8,一例脑出血患者的病例讨论,LOGO,9,一例脑出血患者的病例讨论,脑出血（ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血，占急性脑血管病的20%30%。年发病率为（6080）/10万人，急性期病死率为30%40%，是急性脑血管病中病死率最高的。在脑出血中大脑半球出血约占80%，脑干和小脑出血约占20%。,10,一例脑出血患者的病例讨论,基本的治疗原则是：脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压；防止继续出血；减轻血肿造成的继发性损害；促进神经功能恢复；防治并发症。,11,一例脑出血患者的病例讨论,LOGO,12,2012.12.30(day1),单击此处添加文本内容,初始治疗方案,13,2012.12.31(day2),今晨查房，患者神志清，精神差，反应迟钝，言语流畅，偶有头痛，无恶心、呕吐；BP ：155/105mmHg，右上肢肌力2级，右下肢肌力1级，左上下肢肌力5级。右侧Babinski征阳性。,14,2013.1.4(day6),患者精神可，右侧肢体无力较前明显好转，饮食、睡眠可，BP ：140/85mmHg，右上肢肌力3+级，右下肢肌力3级，左上下肢肌力5级，右侧肢体肌张力减弱，右侧Babinski征阳性。,15,2013.1.7(day9),患者右侧肢体无力较前明显好转，反应迟钝较前好转，饮食、睡眠可，大小便正常，BP： 177/115mmHg；右上肢肌力4级，右下肢肌力4级，左上下肢肌力5级，右侧肢体肌张力减弱，右侧Babinski征阳性。,16,2013.1.11(day13),患者饮食、睡眠可，大小便正常。BP 142/93mmHg。右侧肢体力弱较前明显好转，右上下肢肌力4级，左上下肢肌力5级。患者入院后积极完善相关检查，经给予止血、降颅压、恢复脑功能、降血压及对症治疗后，病情明显好转，准予今日出院。,今日出院,17,一例脑出血患者的病例讨论,LOGO,18,讨 论,脑卒中后应激性溃疡的防治,19,脑卒中后应激性溃疡的防治,应激性溃疡(SU)的发病机制1-3：(l)交感肾上腺系统活动异常增高，交感神经强烈兴奋，儿茶酚胺分泌增多，胃粘膜血管收缩导致胃粘膜损伤。(2)副交感或抑制交感中枢神经调节失衡，导致胃酸、胃蛋自酶分泌增加,加重胃粘膜损害。(3) 胃粘膜屏障破坏,H十逆向扩散。(4) 创伤后应激反应使垂体一肾上腺轴释放大量糖皮脂激素,使胃酸分泌进一步增加。由于以上因素综合作用,引起胃十二指肠粘膜坏死、糜烂出血，胃内H+浓度越高,胃粘膜的病变就越严重。,1.江基尧，朱诚，罗其中.颅脑创伤临床救治指南M.修订版.上海：第二军医大学出版社，2003,159-163.2.Kawano S,Tsuji S. Role of mucosal blood flow: a conceptional review in gaseric mucosal injury and protectionJ.J Gastroenterol Hepatol,2000,15(Suppl):D1-6.3.Kawada T,Fusamoto H,Kawano S,etal.Acute gastroduodenal lesion in head injury.AnEndosxopic studyJ.Am J Gastroenterol.1977,68(3):249-253.,20,脑卒中后应激性溃疡的防治,最常见的应激源有4: 1.重型颅脑外伤(又称Cushing溃疡); 2.严重烧伤(又称Curling溃疡); 3.严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后; 4.全身严重感染; 5.多脏器功能障碍综合征(MODS) 6.休克,心、肺、脑复苏术后; 7.心脑血管意外; 8.严重心理应激,如精神创伤、过度紧张等;,4中华医学杂志编委会. 应激性溃疡防治建议.,21,脑卒中后应激性溃疡的防治,SU高危人群4: ： (1)高龄(年龄65岁); (2)严重创伤(颅脑外伤,烧伤,胸、腹部复杂、困难大手术等); (3)合并休克或持续低血压; (4)严重全身感染; (5)并发MODS、机械通气3d; (6)重度黄疸; (7)合并凝血机能障碍; (8)脏器移植术后; (9)长期应用免疫抑制剂与胃肠道营养; (10)1年内有溃疡病史。,4中华医学杂志编委会. 应激性溃疡防治建议.,22,17.9%,0,胃内pH4,20,16,12,8,4,0,预防SU，胃内pH一定要4,Martin LF，Max MH，Polk HG Jr.Failure of gastric pH control by antacids or cimetidine in the critically ill;a vaild sign of sepsis.Surgery，1980，88(1)59-68,溃疡发生率%,SU的预防,23,脑卒中后应激性溃疡的防治,药物预防4： (1)抑酸药:术前预防:术前1周内应用口服抑酸药或抗酸药,以提高胃内pH值。常用的药物有:质子泵阻滞剂(PPI) ;H2阻滞剂。对严重创伤、高危人群的预防:应在疾病发生后静脉滴注PPI,使胃内pH迅速上升至4以上。 (2)抗酸药:有氢氧化铝、铝碳酸镁、5%碳酸氢钠溶液等,可从胃管内注入,使胃内pH4。 (3)粘膜保护剂:有硫糖铝、前列腺素E等,用药时间不少于2周。,4中华医学杂志编委会.应激性溃疡防治建议.,24,脑卒中后应激性溃疡的防治,预防SU的新制剂,25,脑卒中后应激性溃疡的防治,脑卒中急性期, 应激性溃疡是一种严重并发症, 是脑卒中早期死亡的主要原因之一, 这在脑出血比脑梗死中更常见。 近期研究发现, 高血压性脑出血急性期并发应激性溃疡出血高达14% 76%, 致使其病死率高达78.6%。,26,脑卒中后应激性溃疡的防治,27,脑卒中后应激性溃疡的防治,槐茂芸,刘芳.急性脑卒中后抑酸药预防性应用情况调查和循症医学评价J.中国临床药学杂志2011,20(5):286-290.,28,脑卒中后应激性溃疡的防治,29,脑卒中后应激性溃疡的防治,30,脑卒中后应激性溃疡的防治,31,0,5,10,15,20,25,奥美拉唑与西咪替丁预防高血压脑出血患者SU对比研究,奥美拉唑,西咪替丁,无抗酸药物组,王寅生等.中华消化杂志1999，19：34-35,2.7,17.07,23.26,SU发生率(%),P4，可预防SU的发生。PPI制剂是目前防治SU较为理想的的药物。,38,感谢您的聆听 敬请批评指正,LOGO,39,40,
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