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浙江省糖尿病防治中心 1 基层医生糖尿病规范化治疗 2010版糖尿病防治指南 解读 浙江省糖尿病防治中心 浙江省糖尿病防治中心 2 主要内容 糖尿病的流行病学糖尿病的诊断与分型糖尿病的治疗急 慢性并发症糖尿病的特殊情况糖尿病的管理病例分析 浙江省糖尿病防治中心 3 糖尿病的流行病学 妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠儿童和青少年糖尿病老年糖尿病围手术期糖尿病管理糖尿病与感染糖皮质激素与糖尿病抑郁症精神疾病 HIV AIDS和糖尿病 浙江省糖尿病防治中心 4 糖尿病已成为全球主要死亡因素之一 糖尿病成为传染病 心血管疾病 肿瘤和外伤后第五大致死因素 RoglicGetal DiabetesCare2005 28 2130 2135 糖尿病对全因致死因素的贡献率 浙江省糖尿病防治中心 5 注 诊断标准为空腹血浆血糖 130mg dl或 和 餐后2h 200mg dl或 和 OGTT曲线上3点超过诊断标准 0 125 30 190 60 180 120 140 180 125 其中30min或60min为1点 血糖测定为邻甲苯胺法 葡萄糖为100g 糖尿病前期 包括IFG IGT IFG IGT 中国2型糖尿病的流行病学 浙江省糖尿病防治中心 6 中国糖尿病流行特点 1 在我国患病人群中 以2型糖尿病为主 2型占90 0 以上 1型约占5 0 其他类型仅占0 7 城市妊娠糖尿病的患病率接近5 0 2 经济发达程度与DM患病率有关 在1994年的调查中 高收入组的患病率是低收入组的2 3倍 最新的研究发现发达地区的患病率仍明显高于不发达地区 城市仍高于农村 3 未诊断的糖尿病比例高于发达国家 2007 2008年20岁以上人全国调查中糖尿病患者中 新诊断的糖尿病患者占总数的60 尽管比过去调查比例有所下降 但远高于发达国家 美国约48 浙江省糖尿病防治中心 7 中国糖尿病流行特点 4 男性 低教育水平是糖尿病的易患因素 在2007 2008年的调查中 在调整其他危险因素后 男性患病风险比女性增加26 而文化程度大学以下的人群糖尿病发病风险增加57 5 表型特点 我国2型糖尿病患者的平均BMI约25kg m2 而高加索人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg m2 餐后高血糖比例高 在新诊断的糖尿病患者中 单纯餐后血糖升高者占近50 6 国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料 从临床工作中发现 近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加 浙江省糖尿病防治中心 8 糖尿病的诊断与分型 妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠儿童和青少年糖尿病老年糖尿病围手术期糖尿病管理糖尿病与感染糖皮质激素与糖尿病抑郁症精神疾病 HIV AIDS和糖尿病 浙江省糖尿病防治中心 9 糖尿病概述 糖尿病 diabetes mellitus 是胰岛素分泌的缺陷或 和胰岛素作用障碍 导致一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病 慢性高血糖导致多系统特别是眼 肾脏 神经 心血管的进行性病变 功能缺陷和衰竭 严重并发症是致死致残的主要原因 浙江省糖尿病防治中心 10 糖尿病的分型 糖尿病病因学分类 WHO 1999 1 1型糖尿病 A 免疫介导性 B 特发性2 2型糖尿病3 其他特殊类型糖尿病 A 胰岛 细胞功能遗传性缺陷 B 胰岛素作用遗传性缺陷 C 胰腺外分泌疾病 D 内分泌疾病 E 药物或化学品所致的糖尿病 F 感染 G 不常见的免疫介导性糖尿病 H 其他与糖尿病相关的遗传综合征4 妊娠糖尿病 浙江省糖尿病防治中心 11 1型糖尿病 这一类型胰岛B细胞破坏 引起胰岛素绝对缺乏 1 免疫介导糖尿病 本型因免疫介导使胰岛B细胞破坏而发病 起病缓急不一 儿童多较急 成人多缓起 成人隐匿型自身免疫糖尿病Lada 存在自身免疫机制参与的证据 2 特发性糖尿病 浙江省糖尿病防治中心 12 2型糖尿病 多见于成人尤其45岁以上起病 我国糖尿病群体中大部分以胰岛素抵抗为主伴胰岛素不足或以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗多数起病缓慢 半数以上发病时无症状 体检时发现 患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制 但在诱因下可发生酮症 常有家族史 但遗传因素参加的方式及性质复杂仍在研究 浙江省糖尿病防治中心 13 妊娠糖尿病 在妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低 GIGT 或糖尿病称为妊娠糖尿病 GDM 可能包含了一部分妊娠前已有糖耐量减低或糖尿病 要求产后6周以上重新按常规诊断标准确认其归属 浙江省糖尿病防治中心 14 糖尿病的诊断 依据静脉血浆血糖而非毛细血管血的血糖诊断切点依据血糖值与糖尿病发生风险的关系确定我国采用WHO 1999 标准理想的调查是同时检查空腹血糖和OGTT后2hPG无明确高血糖史的人应激情况下的高血糖值不能作为诊断依据 需应激消除后复查 浙江省糖尿病防治中心 15 糖代谢状态 WHO1999 IFG或IGT统称为糖调节受损 IGR 即糖尿病前期 浙江省糖尿病防治中心 16 糖尿病诊断标准 WHO1999 注 1 空腹状态指至少8h没有进食热量 随机血糖指不考虑上次用餐时间 2 一天中任意时间的血糖 不能用来诊断IFG或IGT 3 只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同 糖尿病 2h血糖 12 2mmol L IGT 2h血糖 8 9mmol L且 12 2mmol L 浙江省糖尿病防治中心 17 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 方法 1 受试者空腹 8 10h 后口服溶于300ml水内的无水葡萄糖粉75g 如用1分子水葡萄糖则为82 5g 儿童1 75g Kg体重 总量不超过75g 5min之内服完2 从服糖第一口开始计时 于服糖前和服糖后2h分别在前臂采血3 试验过程中 受试者不喝茶及咖啡 不吸烟 不做剧烈运动 但也无须绝对卧床4 血标本应尽早送检5 试验前3天内 每日碳水化合物摄入量不少于150g6 试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药 利尿剂或苯妥英钠等3 7天 浙江省糖尿病防治中心 18 糖尿病的治疗 妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠儿童和青少年糖尿病老年糖尿病围手术期糖尿病管理糖尿病与感染糖皮质激素与糖尿病抑郁症精神疾病 HIV AIDS和糖尿病 浙江省糖尿病防治中心 19 糖尿病治疗 五架马车 饮食治疗 运动疗法 药物治疗 糖尿病监测 糖尿病教育 全面治疗 缺一不可治疗路径口服药胰岛素手术治疗 浙江省糖尿病防治中心 20 2型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径 2型糖尿病是一种进展性的疾病随着病程的进展 常常需要联合治疗生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施 需贯穿于治疗的始终如果单纯生活方式不能使血糖控制达标 应开始药物治疗 浙江省糖尿病防治中心 21 2型糖尿病高血糖治疗路径 浙江省糖尿病防治中心 22 口服治疗糖尿病药物分类 磺脲类 第一代 甲苯磺丁脲 氯磺丙脲第二代 格列本脲 格列奇特 格列吡嗪 格列喹酮新一代 格列美脲非磺脲类胰岛素促分泌剂 瑞格列奈 那格列奈双胍类 苯乙双胍 二甲双胍 糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 伏格列波糖 米格列醇胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮类 罗格列酮 吡格列酮其它 GLP 1类似物 DPP 4抑制剂 PPAR 双激动剂 浙江省糖尿病防治中心 23 口服药适应证及选择原则 适应证 用于治疗2型糖尿病 饮食控制及运动治疗 血糖控制不达标者 选择原则 疗效 餐后血糖 空腹血糖 HbA1c 安全性 低血糖 肝肾毒性 心肺功能 体重变化 依从性 服药的方便性 个体化 合理选择病人 浙江省糖尿病防治中心 24 双胍类 浙江省糖尿病防治中心 25 禁忌症 肾功能不全 血肌酐男性 1 5mg dl 女性 1 4mg dl或肾小球滤过率 60ml min 1 肝功能不全严重感染缺氧接受大手术的患者作造影检查使用碘化造影剂时 应暂时停用二甲双胍 常用剂型剂量 浙江省糖尿病防治中心 26 磺脲类 有肾功能轻度不全的患者 宜选择格列喹酮患者依从性差时 建议服用每天只需服用1次的磺脲类药物消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量合剂 浙江省糖尿病防治中心 27 常用剂型剂量 浙江省糖尿病防治中心 28 噻唑烷二酮类 常用剂型剂量 浙江省糖尿病防治中心 29 格列奈类 吸收快 起效快和作用时间短需在餐前即刻服用低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻可单独使用或与其他降糖药联合应用 磺脲类除外 浙江省糖尿病防治中心 30 常用剂型剂量 浙江省糖尿病防治中心 31 糖苷酶抑制剂 适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者可与磺脲类 双胍类 TZDs或胰岛素合用低血糖处理合用 糖苷酶抑制剂的患者处理低血糖时需使用葡萄糖或蜂蜜 而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差 常用剂型剂量 浙江省糖尿病防治中心 32 DPP 4抑制剂 肾功能不全的患者应按照药物说明书减少剂量 常用剂型剂量 浙江省糖尿病防治中心 33 释放肠促胰岛激素 肠道 Endocrinology 2004 145 2653 2659 Lancet 2002 359 824 830 CurrDiabRep 2003 3 365 372 DiabetesMetabResRev 2002 18 430 441 CurrMedChem 2003 10 2471 2483 DiabetesCare 1996 19 580 586 DiabetesCare 2003 26 2929 2940 CurrMedResOpin 2009 25 10 2507 2514 降血糖 活性GLP 1和GIP DPP 抑制剂 浙江省糖尿病防治中心 34 GLP 1受体激动剂 禁忌症 有胰腺炎病史的患者禁用艾塞那肽 常用剂型剂量 浙江省糖尿病防治中心 35 胃排空和胃酸分泌 GLP 1 饱腹感 摄食 GLP 1的作用 葡萄糖摄取激活抗细胞凋亡酶内皮功能 利尿钠的排泄 胰岛素分泌 合成胰高血糖素分泌 浙江省糖尿病防治中心 36 36 常用及新型降糖药物的获益与风险 1KrentzAandBaileyC Drugs2005 65 385 411 2CarverC DiabetesEduc2006 32 910 917 3KrentzA etal Drugs2008 68 2131 2162 4BosiE etal DiabetesResClinPract2008 82 S102 S107 浙江省糖尿病防治中心 37 胰岛素治疗 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗患者需加强教育 1 坚持生活方式干预2 自我血糖监测3 低血糖危险因素 症状和自救措施理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式 浙江省糖尿病防治中心 38 胰岛素治疗适应症 1型糖尿病患者2型患者有以下情况口服药控制不佳或出现口服药物使用禁忌伴有急性并发症 非酮症高渗性昏迷 乳酸性酸中毒 酮症酸中毒或反复出现酮症 有严重慢性并发症肝 肾功能严重受损妊娠期 哺乳期妇女消瘦合并严重感染 创伤 急性心梗 脑血管意外 大手术等应激状态特殊情况下胰岛素的应用 如初诊糖尿病患者的高血糖 浙江省糖尿病防治中心 39 胰岛素的发展 浙江省糖尿病防治中心 40 胰岛素分类 浙江省糖尿病防治中心 41 动物胰岛素制剂及其缺陷 常用制剂 短效 中效 长效制剂的缺陷 纯度 2 抗原性 3 酸性溶液副作用 免疫反应胰岛素耐药高血糖 低血糖反复发生注射部位皮下脂肪萎缩或增生胰岛素过敏反应水肿 水钠潴留 80年代人类基因重组技术出现 制造出大量高纯度的合成人胰岛素 动物胰岛素时代因此结束 浙江省糖尿病防治中心 42 目前常用的人胰岛素制剂 餐时短效人胰岛素 例如短效优泌灵 诺和灵R基础中效人胰岛素 例如中效优泌灵 诺和灵N预混制剂 例如优泌灵70 30 诺和灵30R 50R 浙江省糖尿病防治中心 43 人胰岛素的特点 与人体自身分泌的胰岛素结构完全一致以酵母细胞为宿主进行基因合成免疫原性低副反应低使用剂量少 由动物胰岛素转换为诺和灵 人胰岛素 平均剂量减少15 30 安全 不具有动物传媒感染的危险性 中国糖尿病杂志 1997 5 2 127 浙江省糖尿病防治中心 44 预混人胰岛素 结合了短效和中效胰岛素的优点 同时提供餐时胰岛素和基础胰岛素减少每天注射次数对于有一定胰岛功能的2型糖尿病患者提供了一个方便的胰岛素注射途径也具备两者的缺点 作用时间与进餐的配合低血糖 浙江省糖尿病防治中心 45 生理胰岛素作用模式 可溶胰岛素与正常的胰岛素峰值不能匹配 可溶人胰岛素 可以模拟基础和餐时胰岛素分泌 但这些加起来仍不能重新构建出生理的胰岛素作用模式 双相人胰岛素30R 中效胰岛素可以替代基础胰岛素但是 存在变异性大 有峰值的缺点 NPH 生理性胰岛素曲线与目前人胰岛素制剂 浙江省糖尿病防治中心 46 符合生理需要的胰岛素治疗方案 胰岛素最佳的治疗方案应能模拟生理性胰岛素的分泌 基础 餐时 从而避免低血糖的发生 McCallAL In LeahyJL CefaluWT eds InsulinTherapy NewYork NY MarcelDekker Inc 2002 193 222 BolliGBetal Diabetologia 1999 42 1151 1167 时间 h 餐时 餐时 餐时 基础胰岛素需求 餐时胰岛素需求 0 10 20 30 40 50 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 胰岛素水平 mU L 浙江省糖尿病防治中心 47 胰岛素类似物 速效胰岛素 门冬胰岛素赖脯胰岛素预混胰岛素类似物 诺和锐30 30 的门冬胰岛素和70 的精蛋白结合的结晶门冬胰岛素优泌乐25 25 的赖脯胰岛素和75 的精蛋白结合的结晶赖脯胰岛素长效胰岛素类似物 地特胰岛素 Detemir 甘精胰岛素 Glargine 浙江省糖尿病防治中心 48 胰岛素类似物的优势 速效胰岛素类似物可以达到更好的餐后血糖的控制并提供更方便灵活的给药时间 低血糖事件减少预混胰岛素类似物保留了速效胰岛素类似物的快速起效和对餐后血糖有效控制的特点 更少的夜间及严重低血糖发生率 同时提供基础胰岛素分泌 更好的模拟生理性胰岛素分泌模式可溶性长效胰岛素可提供平稳的基础胰岛素水平妊娠与哺乳期 GoughSC Areviewofhumanandanalogueinsulintrials DiabetesResClinPract 2007Jul 77 1 1 15 浙江省糖尿病防治中心 49 各种胰岛素的作用持续时间 LeporeMetal Diabetes 2000 49 2142 2148 浙江省糖尿病防治中心 50 胰岛素起始治疗 浙江省糖尿病防治中心 51 浙江省糖尿病防治中心 52 浙江省糖尿病防治中心 53 每日1次预混胰岛素 起始的胰岛素剂量一般为0 2U kg d 晚餐前注射剂量调整根据空腹血糖水平调整胰岛素用量每3 5天调整1次每次调整1 4U直至空腹血糖达标 浙江省糖尿病防治中心 54 每日2次预混胰岛素 起始的胰岛素剂量一般为0 2 0 4U kg d 按1 1的比例分配到早餐前和晚餐前剂量调整根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量每3 5天调整1次每次调整1 4U直至血糖达标 浙江省糖尿病防治中心 55 胰岛素强化治疗 浙江省糖尿病防治中心 56 特殊情况下胰岛素的应用 初诊2型糖尿病患者伴明显高血糖可短期使用胰岛素治疗高血糖控制改为口服药治疗或单纯的医学营养治疗和运动治疗 浙江省糖尿病防治中心 57 胰岛素治疗的副作用及注意事项 副作用 低血糖反应过敏反应胰岛素性水肿屈光失常体重增加高胰岛素血症局部反应 皮下脂肪萎缩其他注意事项 继续坚持生活方式干预 加强患者的宣教 包括胰岛素的注射 贮存 自我血糖监测 低血糖的自救等 浙江省糖尿病防治中心 58 胰岛素注射装置和注射技术 胰岛素注射笔 胰岛素笔或者特充装置 胰岛素注射器胰岛素泵 浙江省糖尿病防治中心 59 2型糖尿病的手术治疗 浙江省糖尿病防治中心 60 手术方式与疗效 浙江省糖尿病防治中心 61 糖尿病并发症 妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠儿童和青少年糖尿病老年糖尿病围手术期糖尿病管理糖尿病与感染糖皮质激素与糖尿病抑郁症精神疾病 HIV AIDS和糖尿病 浙江省糖尿病防治中心 62 低血糖 糖尿病低血糖是指糖尿病药物治疗过程中发生的血糖过低现象 可导致患者不适甚至生命危险 对非糖尿病的患者来说 低血糖症的诊断标准为血糖水平小于2 8mmol L 而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖水平 3 9mmol L就属低血糖范畴 浙江省糖尿病防治中心 63 低血糖 低血糖的临床表现 与血糖水平以及血糖的下降速度有关 可表现为交感神经兴奋 如心悸 焦虑 出汗 饥饿感等 和中枢神经症状 如神志改变 认知障碍 抽搐和昏迷 低血糖分类 1 严重低血糖 2 症状性低血糖 3 无症状性低血糖 4 可疑症状性低血糖 浙江省糖尿病防治中心 64 低血糖的可能诱因和预防对策 浙江省糖尿病防治中心 65 低血糖的治疗 糖尿病患者应常规备用碳水化合物类食品 以便及时食用 糖尿病患者血糖低于3 9mmol L 70mg dl 即需要补充葡萄糖或含糖食物 严重的低血糖需要根据患者的意识和血糖情况给予相应的治疗和监护 浙江省糖尿病防治中心 66 浙江省糖尿病防治中心 67 浙江省糖尿病防治中心 68 糖尿病酮症酸中毒 DKA 1型糖尿病有发生DKA的倾向 2型糖尿病亦可发生常见的诱因急性感染胰岛素不适当减量或突然中断治疗饮食不当胃肠疾病 脑卒中 心肌梗死创伤 手术 妊娠 分娩精神刺激等 浙江省糖尿病防治中心 69 糖尿病酮症酸中毒 DKA 浙江省糖尿病防治中心 70 治疗方案 1 对单有酮症者 仅需补充液体和胰岛素治疗 持续到酮体消失胰岛素 小剂量胰岛素静脉滴注0 1U kg h 起始 如在第一个小时内血糖下降不明显 且脱水已基本纠正 胰岛素剂量可加倍每1 2h测定血糖 根据血糖下降情况调整胰岛素用量当血糖降至13 9mmol L时 胰岛素剂量减至0 05 0 10U kg h 2 补液 补液速度应先快后慢根据血压 心率 每小时尿量及周围循环状况决定输液量和输液速度患者清醒后鼓励饮水 浙江省糖尿病防治中心 71 3 纠正电解质紊乱和酸中毒 开始胰岛素及补液治疗后 患者的尿量正常 血钾低于5 5mmol L即可静脉补钾治疗前已有低钾血症 尿量 40ml h时 在胰岛素及补液治疗同时必须补钾严重低钾血症 3 3mmol L 时应立即补钾当血钾升至3 5mmol L时 开始胰岛素治疗血pH 在7 0时应适当补碱 直到上升至7 0以上 治疗方案 2 浙江省糖尿病防治中心 72 4 去除诱因和治疗并发症休克 感染 心力衰竭和心律失常 脑水肿和肾衰竭等5 预防保持良好的血糖控制预防和及时治疗感染及其他诱因加强糖尿病教育增强糖尿病患者和家属对DKA的认识 治疗方案 3 浙江省糖尿病防治中心 73 高血糖高渗透压综合征 HHS 多见于老年2型糖尿病患者以严重高血糖而无明显酮症酸中毒 血浆渗透压显著升高 脱水和意识障碍为特征死亡率为DKA的10倍以上 浙江省糖尿病防治中心 74 心血管病变筛查 浙江省糖尿病防治中心 75 危险因素的控制 高血压血脂异常抗血小板治疗 浙江省糖尿病防治中心 76 糖尿病的特殊情况 妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠儿童和青少年糖尿病老年糖尿病围手术期糖尿病管理糖尿病与感染糖皮质激素与糖尿病抑郁症精神疾病 HIV AIDS和糖尿病 浙江省糖尿病防治中心 77 妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠 浙江省糖尿病防治中心 78 妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠 有高度糖尿病危险的妊娠妇女尽早监测血糖有妊娠糖尿病 巨大儿分娩史 肥胖 多囊卵巢综合征 有糖尿病家族史 早孕期空腹尿糖阳性者无明显原因的多次自然流产史 胎儿畸形史及死胎史 新生儿呼吸窘迫综合征分娩史者血糖水平FBG 7 0mmol L及 或 随机血糖 11 1mmol L 应在2周内重复测定如血糖仍然如此可诊断 浙江省糖尿病防治中心 79 妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠 所有妊娠妇女24 28周采用一步法或两步法测血糖 浙江省糖尿病防治中心 80 妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠 2个以上时间点高于上述标准可确定诊断 浙江省糖尿病防治中心 81 妊娠糖尿病的分级 浙江省糖尿病防治中心 82 计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备 浙江省糖尿病防治中心 83 计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备 血糖控制标准FBG3 9 6 5mmol LPBG 8 5mmol LHbA1c用胰岛素治疗者 7 0 在避免低血糖的情况下尽量 6 5 停用ACEI和ARB改为甲基多巴或钙拮抗剂停用他汀类及贝特类调脂药物 浙江省糖尿病防治中心 84 妊娠期间糖尿病的管理 浙江省糖尿病防治中心 85 妊娠期间糖尿病的管理 浙江省糖尿病防治中心 86 分娩后糖尿病的管理 浙江省糖尿病防治中心 87 糖尿病合并妊娠时的特殊问题 浙江省糖尿病防治中心 88 儿童和青少年糖尿病 儿童及青少年糖尿病仍以1型为主2型糖尿病表现出明显的上升趋势 尤其是肥胖儿童分型困难的患儿貌似2型糖尿病时 仍应注意有1型糖尿病或其他类型糖尿病的可能有条件者应进一步测定胰岛 细胞自身抗体和C肽释放水平需要对治疗方法和疗效进行一段时间随访 浙江省糖尿病防治中心 89 降糖药物 药物的选择及应用基本上与成年人相同口服降血糖药物的疗效和安全性都未在儿童进行过全面的评估FDA仅批准二甲双胍用于10岁以上儿童用药应体现个体化在多数情况下 特别对于超重或肥胖的患儿 二甲双胍作为首选药物胰岛素的应用和注意事项与儿童1型糖尿病相同 浙江省糖尿病防治中心 90 老年糖尿病 浙江省糖尿病防治中心 91 老年糖尿病的并发症 浙江省糖尿病防治中心 92 老年糖尿病治疗的注意事项 治疗原则与一般成人糖尿病相似减少其心脑血管风险和事件 降压 调脂 抗血小板 的治疗非常重要口服降糖药物选择伴有心 肾 肝 肺功能不全者 应注意口服降糖药的适应证和禁忌证血糖控制目标个体化 治疗重点是避免低血糖发生 而非强化治疗控制血糖老年人是糖尿病的高危人群 预防是关键 老年人保持健康生活方式和生活习惯是预防糖尿病的基础 浙江省糖尿病防治中心 93 糖尿病与感染 糖尿病容易并发各种感染感染可诱发糖尿病急性并发症 也是糖尿病的重要死因之一 浙江省糖尿病防治中心 94 感染类型 浙江省糖尿病防治中心 95 合并感染的防治 浙江省糖尿病防治中心 96 糖皮质激素与糖尿病 血糖升高是糖皮质激素治疗的常见并发症长期应用或单次应用糖皮质激素均可以促发或加重糖尿病通常是剂量和时间依赖性的停用糖皮质激素后 糖代谢通常会恢复至用药之前的状态如果用药时间过长 则可能会导致永久性血糖增高非糖尿病患者使用大剂量糖皮质激素治疗时应监测血糖至少48h 根据血糖情况及时给予胰岛素 浙江省糖尿病防治中心 97 糖皮质激素与糖尿病 糖尿病患者在使用糖皮质激素过程中应严密监测血糖和HbA1c典型的血糖谱为相对正常的空腹血糖及逐渐升高的餐后血糖在使用糖皮质激素的同时 应加强降糖治疗 并随糖皮质激素剂量的改变而调整胰岛素治疗常作为首选 浙江省糖尿病防治中心 98 抑郁症 糖尿病患者抑郁症的患病率显著高于非糖尿病人群抑郁 焦虑等负性情绪可加重糖尿病的病情某些抗抑郁药可能对血糖控制不利 利眠宁 洛沙平 阿莫沙平 酚噻嗪 氯氮平 米安色林等 抑郁 焦虑 饮食失调 认知障碍等应作为患者心理评估及治疗的重要方面 浙江省糖尿病防治中心 99 精神疾病 HIV AIDS和糖尿病 精神分裂症患者比普通人群罹患代谢综合征的风险更大治疗精神异常的某些药物有诱发或加重糖尿病的不良后果 并且有增加心血管疾病的危险治疗HIV AIDS的高活性抗逆转录酶病毒药物可导致血脂异常和胰岛素抵抗 浙江省糖尿病防治中心 100 糖尿病的管理 妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠儿童和青少年糖尿病老年糖尿病围手术期糖尿病管理糖尿病与感染糖皮质激素与糖尿病抑郁症精神疾病 HIV AIDS和糖尿病 浙江省糖尿病防治中心 101 糖尿病治疗基本原则 浙江省糖尿病防治中心 102 初诊和随诊简要方案 初诊 浙江省糖尿病防治中心 103 糖尿病初诊评估内容 1 浙江省糖尿病防治中心 104 糖尿病初诊评估内容 2 浙江省糖尿病防治中心 105 糖尿病初诊评估内容 3 浙江省糖尿病防治中心 106 制定初诊治疗方案 确定个体化的血糖控制的最初目标帮助患者制定饮食和运动的方案 肥胖者确定减轻体重的目标建议患者戒烟 限酒处方合理的降糖药物并指导药物的使用教育患者进行自我血糖监测告诉患者下次随诊的时间及注意事项 浙江省糖尿病防治中心 107 随诊 查看患者血糖记录手册 分析化验结果讨论饮食及运动方案的实施情况 询问药物的使用剂量 方法及副作用确定下一步要达到的目标和下一步治疗方案对于血糖控制平稳并达标的患者建议HbA1c每年测定2次 对于治疗方案改变或血糖控制没能达标的患者 建议HbA1c每季度测定1次对于高血压的患者每次随访都要测定血压 根据血压水平调整治疗方案 同时要注意降压药的副作用 浙江省糖尿病防治中心 108 临床监测方案 浙江省糖尿病防治中心 109 血糖监测 浙江省糖尿病防治中心 110 血糖自我监测时间点 浙江省糖尿病防治中心 111 血糖自我监测方案 当血糖水平很高时应首先监测空腹血糖在空腹血糖已获良好控制但HbA1c仍不达标者 可检测餐后血糖来指导针对餐后高血糖的治疗 浙江省糖尿病防治中心 112 浙江省糖尿病防治中心 113 中国2型糖尿病的控制目标 浙江省糖尿病防治中心 114 糖尿病临床病例 妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠儿童和青少年糖尿病老年糖尿病围手术期糖尿病管理糖尿病与感染糖皮质激素与糖尿病抑郁症精神疾病 HIV AIDS和糖尿病 浙江省糖尿病防治中心 115 病例1 李某 男 45岁 因 口干 多饮 多尿3年 就诊 患者3年前无明显诱因下出现口干 多饮 多尿伴体重减轻 在当地医院测空腹血糖13 5mmol L 诊断为2型糖尿病 予以格列吡嗪控释片5mgqd治疗 平素空腹血糖控制在8 9mmol L左右 餐后2h血糖控制在11mmol L左右 近半年患者血糖不稳定 空腹血糖最高达11 2mmol L 在当地医院予以增加 格列吡嗪控释片至10mgqd 效果不明显 查HbA1c8 浙江省糖尿病防治中心 116 体格检查 体型偏胖 体重71kg 身髙164cm 腰围95cm BMI26 4 血压130 75mmHg 神清 两肺呼吸音清 未闻及干湿啰音 心界正常 心率84次 分 腹软 无压痛 肝脾肋下未及 双下肢无浮肿 双侧足背动脉搏动正常 浙江省糖尿病防治中心 117 实验室资料 空腹血糖8 7mmol L 餐后2h血糖10 2mmol L HbA1c8 0 空腹胰岛素19 2uIU ml 餐后2小时胰岛素74 5uIU ml 生化 肝 肾功能正常 血TG2 58mmol L LDL c2 72mmol L 尿微量白蛋白 肌酐1 8mg mmoL 眼底 未见视网膜病变 血管超声 颈部动脉 下肢动脉未见明显斑块 浙江省糖尿病防治中心 118 医嘱 控制饮食 体育锻炼 减重药物 格列吡嗪控释片10mgqd二甲双胍0 5bid吡咯列酮15mgqd 浙江省糖尿病防治中心 119 3个月后随访 空腹血糖6 5mmol L餐后2h血糖7 8mmol LHbA1c7 1 体重66kgTG 1 6mmol L LDL c2 34mmol L 肝肾功能 正常 浙江省糖尿病防治中心 120 6个月后的随访 患者空腹血糖6 1mmol L患者餐后2h血糖7 2mmol LHbA1c6 4 体重63kgTG 1 5mmol L LDL c2 10mmol L 肝肾功能 正常 浙江省糖尿病防治中心 121 病例2 患者张某 男性 69岁 糖尿病史23年 起病为偶然检查发现血糖升高 无明显的 三多一少 症状 平时饮食不大控制 服药不规则 曾用过达美康 二甲双胍等药 血糖监测少 偶测空腹血糖一般都在10mmol L以上 1年来开始出现下肢浮肿 有高血压病史10多年 服药也不规则 血压不常测 母亲也患有糖尿病 查体 身高178cm 体重75Kg BMI24 6 血压170 95mmHg 心律齐 两肺无罗音 腹部无殊 双下肢胫前凹陷性浮肿 双足背动脉搏动弱 浙江省糖尿病防治中心 122 实验室资料 尿常规 蛋白 24小时尿蛋白0 84g 空腹血糖14 5mmol L 餐后2小时血糖19 2mmol L HbA1c11 4 空腹胰岛素3 1uIU ml 餐后2小时胰岛素11 2uIU ml 血肌酐152 6umol L 正常44 2 133 尿素氮9 49mmol L 正常2 85 7 14 浙江省糖尿病防治中心 123 医嘱 优质低蛋白 低盐饮食积极控制血压 络活喜 安博诺降糖 选用胰岛素为主 起始 诺和灵30R早16U晚14U餐前半小时注射 每周测血糖2天调整剂量1次 最后为 诺和灵30R早24U晚20U 倍欣0 2mg早餐前 浙江省糖尿病防治中心 124 患者近况 尿蛋白 24小时尿蛋白0 45g 血肌酐135umol L 正常44 2 133 血糖空腹7 2mmol L 餐后9 6mmol L HbA1c7 5 BP 130 140 75 85mmHg 浙江省糖尿病防治中心 125 病例3 患者男性 45岁 3年前因 口干 多饮 诊断为2型糖尿病 最近10个月治疗 达美康120mgqd 二甲双胍0 5bid治疗 近期查HbA1c8 1 查体 身高174cm 体重70Kg BMI23 1胰岛功能 浙江省糖尿病防治中心 126 医嘱 选用口服药加基础胰岛素方案 起始 甘精胰岛素10U睡前皮下注射诺和龙格华止根据空腹血糖水平 3 7天调整来得时剂量 空腹血糖稳定后 根据餐后血糖每1 2周调整诺和龙剂量 浙江省糖尿病防治中心 127 患者近况 FPG 6 9mmol L 2hPG 8 0mmol L HbA1c 6 7 浙江省糖尿病防治中心 128 病例4 患者女性 49岁 4年前诊断为2型糖尿病 目前治疗 格列美脲4mgqd 二甲双胍0 5tid 阿卡波糖50mgtid 罗格列酮4mgqd 查体 身高162cm 体重78Kg BMI29 7尿敏感肾功能 生化指标 ALT 45U L TC 5 9mmol L TG 2 18mmol L HDL C 1 24mmol L LDL C 3 67mmol L外周血管B超 动脉硬化伴斑块形成腹部B超 脂肪肝 浙江省糖尿病防治中心 129 血糖和胰岛功能 HbA1c 9 7 胰岛功能 浙江省糖尿病防治中心 130 医嘱 控制饮食 运动 减重舒降之20mg睡前口服 拜阿司匹林100mgqd 选择的降糖方案百泌达 艾塞那肽 针第1个月早5ug晚5ug餐前1小时内皮下注射 第2个月开始早10ug晚10ug餐前1小时内皮下注射二甲双胍1000mgbid 浙江省糖尿病防治中心 131 3个月后的随访 体重 67kgFPG 7 1mmol L 2hPG 8 6mmol L HbA1c 7 1 TG 1 68mmol L LDL C 2 16mmol L 浙江省糖尿病防治中心 132 thankyou