机械通气概论PPT课件

PUMCH,1,机械通气概论,PUMCH,2,急诊室的故事 (ER),今晚8PM 你到抢救室值夜班，你兴奋异常，又可以大干一场了，而护士们一看你来了，立刻就哀声叹气起来，“完啦！咱们一晚上消停不了了，今天是大忙命的班，还不知道他折腾成什么样？”,PUMCH,3,8PM 第一个病人,60岁男性，COPD病史，喘憋4小时来诊，血气示pH 7.29, PaO2 50 mmHg，PaCO2 65 mmHg，你先选择鼻导管吸氧2L/min, SP02 升至92%，口唇由紫绀变成红润，但神志从清楚逐渐变得淡漠，你立刻想到患者CO2潴留加重，需要呼吸支持！,PUMCH,4,有创还是无创？你选择了无创 BiPAP 还是 CPAP ？你选择了BiPAP,你的下一步决策,PUMCH,5,11PM 第一个病人刚刚稳定， 第二个病人又来了,72岁男性，COPD病史，神志不清1小时被家人送进抢救室，去年曾因型呼衰接受气管插管机械通气治疗。血气示pH 7.01, PaO2 40 mmHg，PaCO2 128 mmHg，面对如此糟糕的血气结果，你觉得此时必须要气管插管机械通气。 但家属给了你一个意外的答复：患者自从上次气管插管后表示宁死也不再气管插管,PUMCH,6,死马当活马医试试无创通气，选择BiPAP2小时后,你不能见死不救，于是乎，你想到了,PUMCH,7,2AM 第三个病人,25岁女性，发热咳嗽5天，喘憋3小时来诊，前几天有黄粘痰，近日无痰。SLE病史，长期服用激素和免疫抑制剂。 口唇紫绀，储氧面罩吸氧后SP02 85%，血气示pH 7.53，PaO2 52 mmHg，PaCO2 25 mmHg，你想了又想？,PUMCH,8,你仍然决定试试无创通气,型呼衰 你选择CPAP 病人渐趋于稳定,PUMCH,9,4AM 第四个病人,75岁男性，突然发生意识丧失，呼吸有鼾声，CT提示脑出血破入脑室。5AM 脑外科大夫与家属讨论手术问题期间，患者有呼吸暂停。家属要求不惜一切代价，抢救患者！ 你已充分体会到无创通气的好处， 但这个病人能否用无创通气 你拿不定注意,PUMCH,10,你的英明决定请示上级大夫,上级大夫指示：不能犹豫，赶快气管插管机械通气，否则没等上手术台患者就走了！,PUMCH,11,6AM 第三个病人喘憋加重，你别无选择,PUMCH,12,因为气管插管后，你吸出了很多黄粘痰,你明白了CPAP治疗失败的原因,PUMCH,13,8AM 有人来接你的班了,你一夜都在忙碌，但病人病情都基本稳定，你很欣慰，护士不但没有埋怨你，反而觉得和你一起折腾很有成就感！,PUMCH,14,发现你对机械通气有了更深刻的认识,回顾一下你非常充实的夜班经历,呼吸生理：自主呼吸过程的环链,呼吸中枢,外周神经,神经肌肉接头,呼吸肌细胞膜,肌纤维收缩,维持恒定张力,呼吸运动,胸腔内压降低,肺容积变化,肌腱及肌梭张力变化,通过血气变化间接反馈,高级中枢,O2和CO2,15,PUMCH,16,机械通气的分类,有创通气 需建立人工气道 气管插管、气管切开无创通气 无须建立人工气道 借助面罩、鼻罩,PUMCH,17,PUMCH,18,无创机械通气的类型,负压通气 各种躯体通气机(铁肺、胸甲 式、茄克衫式等）正压通气 经鼻(面)罩容量控制、压力控 制、压力支持通气等,PUMCH,19,历 史,1832年 约翰达尔齐尔（John Dalziel)提出设想密封箱1928年 德林克(Drinker) 第一台有临床价值的电动铁肺1935年 贝拉克(Barach) 面罩 CPAP1940s 负压通气大量使用1952年 拉森(Lassen)证明正压通气更有效1970s鼻(面)罩正压通气1989年 BiPAP呼吸机1980s负压通气重新崛起,无创呼吸机,20,无创呼吸机,21,PUMCH,22,无创通气鼻/面罩,23,PUMCH,24,无创正压通气前需明白的几个问题,NPPV的原理、优缺点 NPPV的适应症、禁忌症 选择何种通气方式、何种呼吸机进行治疗 在何处、由何人进行无创正压通气 NPPV达到何种治疗目标,PUMCH,25,NPPV的特点,借助面（鼻）罩无需建立人工气道：气管插管、气管切开容易建立机械通气操作较为简单保留患者说话、吞咽、咳嗽功能,PUMCH,26,有创通气的特点,必须建立人工气道易发生并发症操作复杂增加患者痛苦费用昂贵,PUMCH,27,NPPV的优点,降低气管插管率 减少并发症 减轻患者痛苦 缩短住院时间 节省医疗费用,PUMCH,28,NPPV的缺点,需要患者配合 需要自主呼吸 影响痰液引流 有时难以保证足够的氧合 增加医务人员的工作量,PUMCH,29,常用的无创正压通气技术,CPAP continuous positive airway pressureBiPAP bilevel positive airway pressure,PUMCH,30,在自主呼吸条件下，整个呼吸周期（吸气和呼气期间）气道均保持正压。,CPAP,PUMCH,31,提供两种不同压力水平，即吸气相和呼气相压力。其吸气时，有一个较高的吸气压(IPAP)帮助患者克服气道阻塞，使患者较轻松吸入足够气体，使肺膨胀，改善通气。呼气时给患者较低呼气压(EPAP)使患者较轻松地呼出气体，EPAP起着呼气末正压作用。,BiPAP,PUMCH,32,无创正压通气的适应症,COPD急性加重期 OSAS 某些神经肌肉疾病 急性肺损伤（ALI） 急性肺水肿 有创通气撤离后 放弃有创通气治疗的呼吸衰竭患者 肺炎？,PUMCH,33,无创正压通气的禁忌症,呼吸停止 面部创伤 循环不稳定、休克 严重的心律失常 意识障碍：昏迷、躁动、不能配合 误吸高危患者 呼吸道分泌物多且咳嗽无力 严重低氧血症：100% Fio2，Pao260mmHg,PUMCH,34,可供NPPV的呼吸机,具备无创通气功能的传统呼吸机CPAP或BiPAP呼吸机（装置） 单管路、面罩、连接管,PUMCH,35,传统呼吸机的优点,吸氧浓度准确、易调整吸气和呼气管道分开，防止CO2重复呼吸可监测潮气量、呼吸频率、每分通气量、气道压力报警系统可以及时发现管道脱落、漏气,PUMCH,36,CPAP或BiPAP呼吸机的优点,小巧、轻便操作简单可家庭使用漏气补偿功能,PUMCH,37,PUMCH,38,伟康（respironics）BiPAP,PUMCH,39,PUMCH,40,PUMCH,41,NPPV实施程序,选择NPPV方式：BiPAP或CPAP选择合适的呼吸机，调试正常做好NPPV失败的准备尽量向患者解释清楚，争取配合床头抬高30-45选择大小合适的鼻罩或面罩设定合适的压力水平：低 高监测生命体征：HR RR BP SPO2上机30分钟后查血气，定期复查,PUMCH,42,选择合适的通气模式,CPAP：型呼衰、OSAS 急性左心衰BiPAP：I、型呼衰,PUMCH,43,应付NPPV失败的措施,床旁备有球囊面罩 备好气管插管的器械 建立通畅的液路 备好抢救药品,PUMCH,44,压力设定,起始的IPAP设为6-10cmH2O EPAP设为0-4cmH2O 逐渐增加IPAP或EPAP（每次增加2-3cmH2O） EPAP勿过高 保证SaO290/% 尽量使FIO260%,PUMCH,45,出现高碳酸血症,设定IP较低 增加IP面罩、管道漏气 尽可能保持系统密闭呼吸频率过低 增加备用频率,PUMCH,46,出现低氧血症,FiO2过低 增加FiO2面罩、管道漏气 尽可能保持系统密闭设定EP较低 增加EP痰堵 加强痰液引流,PUMCH,47,NPPV的并发症及防治对策,胃胀、呕吐、误吸应用胃肠动力药促进胃肠蠕动下胃管胃肠减压,PUMCH,48,头带固定勿过紧可在鼻翼，鼻梁之间垫上几层纱布定期松开头带，局部皮肤按摩皮肤损害部位应用抗生素药膏，避免感染,面部皮肤损伤多见于鼻梁，鼻翼两侧皮肤,PUMCH,49,尽量应用鼻罩头带固定要松紧合适 耐心细致做好解释工作根据病情变化，调整合适的压力水平,人机对抗，患者不耐受,PUMCH,50,痰液粘稠、潴留,保证每日足够液体入量进行气道湿化雾化治疗注意气道吸引,PUMCH,51,NPPV成功的预测因素,年青患者APACHE评分较低患者能够合作患者和呼吸机协调同步中度CO2潴留：PaCO245mmHg，92mmHg中度酸血症：pH7.10，7.35氧合、心率、呼吸频率在2h内改善,PUMCH,52,如何撤离无创通气,下调吸氧浓度逐渐下调压力水平面罩 鼻罩逐渐减少上机时间,PUMCH,53,何时改用有创通气,呼吸道分泌物增多且不易排出出现肺部感染或原有感染加重出现意识障碍生命体征不稳定患者与呼吸机有明显的对抗,PUMCH,54,机械通气的适应症,窒息 严重呼吸困难或呼吸窘迫 严重低氧血症： FiO260%，PaO260mmHg 严重高碳酸血症,PUMCH,55,有创通气治疗的相对禁忌症,肺大泡和肺囊肿气胸和纵隔气肿气管食管瘘大咯血严重的低血容量休克,PUMCH,56,机械通气治疗前需要做何准备,心理上给病人以安慰尽量纠正病人的生理紊乱建立有效的静脉通路准备好药品、吸引、简易呼吸器、呼吸机建立气道,机械通气基本模式,控制通气模式： VCV、PCV辅助通气模式： SIMV、PSV、SIMV+PSV、CPAP,57,PUMCH,58,控 制 通 气（controlled ventilation, CV）,呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频 率、潮气量均有呼吸机控制，属于完全 的呼吸支持。 适用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼 吸暂停者需要抑制患者较强的自主呼吸,PUMCH,59,控 制 通 气,容量控制通气（VCV）呼吸机按照预置的潮气量、呼吸频率、吸气时间等完成通气支持。压力控制通气（PCV）呼吸机按照预置的频率和吸气压力工作。,容量控制通气 参数的设置,参数潮气量(ml)或分钟通气量(l/min)吸气流速(l/min)呼吸频率(b/min)PEEP (cmH2O)FiO2 (%)吸呼比吸气末暂停时间(s)或吸气末暂停百分比(%)触发灵敏度,60,容量控制通气: 参数设置,如何开始吸气呼吸机或患者触发吸气如何进行恒定流速flow = Vt / Tinsp如何结束吸气 吸气与呼气切换方式：时间切换设置吸气时间或潮气量,61,Inspiratory Flow Pattern,Inspiration,Expiration,Time (sec),Flow (L/min),Beginning of inspirationexhalation valve closes,Peak inspiratory flow ratePIFR,Beginning of expirationexhalation valve opens,Inspiratory TimeTI,Expiratory Time TE,62,Volume vs time,63,Pressure vs time,Begin Expiration,Paw (cm H2O),Time (sec),PIP,Transairway Pressure (PTA),Expiration,Inspiratory Pause,Airway Resistance,Distending (Alveolar) Pressure,监测参数：气道压力,64,应用注意事项,适应证：无自主呼吸局限性设置气道压力高限流速设置,65,容量控制通气 吸气的开始,1,t,吸气相根据预置的呼吸频率或当患者触发时开始,66,吸气触发的方式及设置,压力触发(pressure trigger)-1 to -2 cmH2O流量触发(flow trigger)-1 to -3 lpm,67,吸气触发的方式 压力触发,P (cmH2O),呼气末气道压力下降= 患者开始吸气= 呼吸机开始送气,68,吸气触发的方式 压力触发,压力触发灵敏度的设置指气道压力较PEEP下降的水平0 20 cmH2O例如PEEP = 0 (10)Trigger sensitivity = -2即气道压力为-2 (8) cmH2O时呼吸机开始送气,69,吸气触发的方式 流量触发,呼气流量 吸气管路中气体流量,吸气管路,呼气管路,呼气末,70,吸气触发的方式 流量触发,呼气流量 吸气管路中气体流量提示：患者开始吸气,吸气管路,呼气管路,开始吸气,71,吸气触发的设置,-20,0,触发灵敏度,难,易,72,容量控制通气: 吸气的进行,1,2,I,容量控制通气在设置的呼吸频率及吸气时间内以恒定流速的方式给予预置的潮气量吸气流速恒定, 由医生设定,73,容量控制通气: 吸气的进行,P,t,Flow,t,74,容量控制通气: 潮气量和呼吸周期,参数MVVtf (frequency)FlowTinspTtotalInsp%I:E,公式MV = f x VtVt = flow x TinspTtotal = 60 / fTinsp = Ttotal x Insp%I:E = Tinsp / (Ttotal Tinsp),75,容量控制通气: 吸气末暂停,P,t,Flow,t,76,容量控制通气: 吸气末暂停,肺泡的呼吸力学分类快反应肺泡(时间常数较小)慢反应肺泡(时间常数较大),R,C,r,c,容量控制通气: 吸气末暂停,Pressure,Flow,Peak,Plateau,PEEP,inspiration,expiration,Compliance,low,high,PENDELLUFTduring thePlateau Phase,78,容量控制通气: 吸气末暂停,Pressure,Flow,Peak,Plateau,PEEP,inspiration,expiration,Compliance,low,high,No PENDELLUFTbecause of constant flow flow,79,容量控制通气: 吸气末暂停,使恒定流速下的通气更为均一床旁没有判定指标缺乏统一设定标准作为吸气时间的一部分, 计算吸呼比,80,容量控制通气: 吸气的结束,a,t,UPL,Pause,b,当给予设置潮气量, 且经过预置的吸气末暂停后,如果达到气道压力报警上限,81,容量控制通气: 呼气相,呼气相为自主过程胸廓及肺的弹性回缩力气道压力下降到PEEP水平,82,容量控制通气: 吸气流速不足,患者吸气力量过大, 或吸气流速设置过低时, 吸气相气道压力降低解决办法增加吸气流速改为定压通气模式,83,Inadequate Inspiratory Flow,Flow (L/min),Time (sec),NormalAbnormal,Active Inspiration or Asynchrony,84,Inadequate Inspiratory Flow,Paw (cm H2O),Volume (ml),NormalAbnormal,Active Inspiration,Inappropriate Flow,85,容量控制通气: 评价,优点潮气量恒定保证最低分钟通气量设置简单,缺点气道压力不恒定吸气力量Raw, Crs, stVt, Flow通气不均一吸气末暂停人机对抗,86,压力控制通气,Pressure Control Ventilation(PCV),87,压力控制通气: 参数设置,参数患者范围选择: 成人, 儿童, 婴儿气道压力报警上限压力控制水平PEEP吸气触发灵敏度呼吸频率(b/min)吸气时间(s)或吸气时间百分比(%)压力上升时间(s)或压力上升时间百分比(%)或压力上升斜率分钟通气量上限及下限报警FiO2 (%),88,PCV(压力控制通气),设置参数： PC、RR、I:E、Ramp监测参数： VT(吸气努力、P、RAW、C)切换方式： 时间切换,89,压力控制通气: 参数设置,如何开始吸气呼吸机或患者触发吸气如何进行恒定压力如何结束吸气设置吸气时间,90,压力控制通气 吸气的开始,1,t,吸气相根据预置的呼吸频率或当患者触发时开始,91,压力控制通气 吸气的进行,2,3,I,压力控制模式保证在整个吸气相持续保持预置的吸气相压力. 呼吸机根据预置的呼吸频率, 吸气时间及吸气压力水平进行通气, 吸气流速为减速气流呼吸机控制预置的压力水平. 设置的压力水平, 吸气时间, 及肺的机械特性均影响潮气量,92,吸气上升时间,Insp rise time,100%,93,不同Ramp对流速与压力上升速度,Ramp快，流速高，压力上升速度快Ramp慢，流速低，压力上升速度慢,94,压力控制通气 吸气的进行,2,3,1,吸气末流速水平根据吸气时间有所不同若吸气时间足够长, 吸气末流速可能达到0,95,压力控制通气 吸气的结束,a,b,I,下列情况下吸气相终止:经过预置的吸气时间后达到气道压力报警上限,UPL,96,压力控制通气 评价,优点压力恒定通气均一漏气补偿设置简单,缺点潮气量不恒定吸气压力吸气力量Raw, Crs, st,97,应用注意事项,适应证：无自主呼吸优点：气流模式 气压伤 漏气局限性：潮气量 人机同步,98,PUMCH,99,辅 助 通 气（assisted ventilation, AV）,在有自主呼吸的患者吸气时，呼吸机提供部分通气支持。呼吸机的送气过程是通过病人自主吸气时，导致气道压的降低来触发的。,辅助通气模式,应用前提：自主呼吸触发方式：压力触发 流量触发,100,压力触发： Sens相对于PEEP eg：Sens=2cmH2O；PEEP=5cmH2O 当PEEP降低为3cmH2O时送气流量触发： Sens相对于base flow eg ：Sens=2L/min ；base flow= 5L/min -I(5L/min) Patient 60mmHg 。 氧中毒 30天 0.7 2天 1.0 30小时,PUMCH,120,何为最佳PEEP,使肺泡最大开放（尚未过度扩张）的最低PEEP值即为最佳PEEP。最佳PEEP时，肺的顺应性最佳。逐渐增加PEEP值，并计算肺静态顺应性，达到最大的静态顺应性时的PEEP值即为最佳PEEP。,121,DO2= （1.34HbSaO2 +0.003PaO2) CO 目标： DO2max,122,DO2,CaO2,CO,Sat %,PaO2,Hg,HR,SV,Preload,Contractility,Afterload,123,PUMCH,124,机械通气常用通气模式选择,A/C 或 PC SIMV+PSV PSV,机械通气遵循的基本原则,呼吸机设置与病情相结合原则保证全身氧输送原则机械通气肺保护原则动态监测原则,125,PUMCH,126,勤学习勤练习勤观察勤动脑,要想掌握机械通气技术勤学苦练,PUMCH,127,Thank you ladies & gentlemen,