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昏迷的急诊诊断与处理,1,内容概述,2,昏迷诊断三部曲,是否昏迷？,昏迷的深度？,什么原因引起昏迷？,3,第一步：判断患者是否昏迷？,4,意识障碍的定义及分类,意识（consciousness）大脑的觉醒程度，是机体对自身和周围缓解进行识别、觉察、理解以及由此而做出的应答反应意识组成：意识水平：上行投射系统（特异性，非特异性）意识内容：双侧大脑半球皮质,5,影响意识最重要的部位是脑干网状系统,6,第二步：昏迷的分类（深度）,7,昏迷分类：按意识水平分：浅昏迷中昏迷深昏迷按意识内容分：意识模糊谵妄状态特殊类型意识障碍,8,昏迷程度的判定标准,9,意识内容改变,意识模糊：注意力减退，定向力障碍情感反应淡漠，活动减少语言缺乏连贯性对外界刺激可有反应，但低于正常水平谵妄状态:认知、注意力、定向、记忆力受损思维推理迟钝，语言功能障碍错觉、幻觉，睡眠觉醒周期紊乱可紧张、恐惧、兴奋不安，甚至冲动和攻击行为,10,特殊类型意识障碍,去皮层状态双侧大脑皮质广泛损害而皮质下功能保存患者意识丧失，四肢肌张力高，双上肢屈曲，下肢伸直睡眠觉醒周期存在可无意识睁闭眼，可有咀嚼、吞咽等动作醒状昏迷脑干上部和丘脑网状激活系统受损引起患者能注视周围环境及人物，貌似清醒不能活动或言语，二便失禁肌张力减低，无锥体束征强烈刺激不能改变其意识状态,11,Glasgow昏迷量表,轻度：1315 中度：912 重度：48 脑死亡：3,12,第三步：什么原因引起昏迷？,13,基本原则,熟悉常见病因详细询问病史认真体格检查快速、必要的辅助检查,14,昏迷的常见病因,颅内疾病,脑血管疾病,颅脑损伤,颅内肿瘤,颅内感染,癫痫持续状态,15,精神异常,急性起病,颅内感染,发热,通过意识障碍的伴随症状判断病因,意识障碍,+,16,剧烈头痛,+,无发热,通过意识障碍的伴随症状判断病因,无偏瘫,+,蛛网膜下腔出血或脑室出血,17,通过意识障碍的伴随症状判断病因,意识障碍,+,偏瘫,脑血管意外,无发热,局限性炎症,发热无外周感染,18,通过意识障碍的伴随症状判断病因,缓慢起病,+,颅高压,颅内占位,神经功能缺损,+,感染性,非感染性,19,昏迷的常见病因,代谢性脑病,肝/肾/肺性脑病,心脏疾病,胰性/胃肠脑病,糖尿病酸中毒,高渗性昏迷,内分泌脑病,低血糖昏迷,缺血缺氧性脑病,电解质酸碱失衡,20,昏迷的常见病因,中毒性脑病,药物中毒,农药中毒,有害气/液体中毒,金属中毒,植物/动物中毒,感染性中毒,21,昏迷患者的体格检查,生命体征皮肤口腔气味内科系统检查,22,昏迷患者的体格检查,神经系统检查瞳孔瞳孔是否等大等圆瞳孔光反射眼球位置及眼动凝视眼球震颤眼球浮动眼底（大脑之窗）视乳头视网膜血管出血或渗出,23,昏迷患者的体格检查,神经系统检查：脑膜刺激征颅内感染蛛网膜下腔/脑室出血颅神经额纹/口角/鼻唇沟等称与否角膜反射咽反射眼睑闭合与否,24,昏迷患者的体格检查,神经系统检查：感觉：强疼痛刺激诱发肢体防御反应，注意比较双侧肢体对刺激的反应程度刺激无反应偏身感觉障碍刺激无反应但有痛苦表情偏瘫而感觉存在,25,昏迷患者的检查,神经系统检查：运动：注意躯干和肢体的姿势，有无肢体自发运动、不自主运动、有无去脑强直和去皮层强直通过压眶、压胸骨和压挤指甲等疼痛刺激观察肢体活动的速度和幅度肢体坠落试验足外旋试验将双足扶直并拢，突然松手后，瘫痪侧足立即外旋倾倒检查肢体肌张力,26,27,昏迷患者的检查,神经系统检查：反射深反射浅反射病理征,28,昏迷患者的辅助检查,实验室检查：结合病史及体征选择性检查血液脑脊液主要脏器功能检查心电图/脑电图脏器超声,29,昏迷患者的辅助检查,颅脑影像学检查CT（急诊）MRIDSA新生儿颅脑超声,30,昏迷的诊断流程,昏迷的确定（分类）,昏迷的原因,神经系统症状体征,病史检查,体格检查,起病形式,伴随症状,环境/季节/基础病,神经系统检查,全身状况检查,影像检查,CT,MRI,实验室检查,31,昏迷的鉴别诊断,休克循环功能不全、血压降低心脑血流灌注不足症状：心：呼吸急促、四肢厥冷、面色苍白或紫绀、少尿、 脉搏微弱脑：烦躁不安生理反射存在常有明确病因,32,昏迷的鉴别诊断,缄默及木僵：精神分裂症的常见症状，可有幻觉妄想不语、无主动精神运动行为常有违拗、兴奋躁动或用手势表达脑干生理反射及功能正常无神经系统阳性体征,33,昏迷的鉴别诊断,意志缺乏症：双侧额叶病变所致缺乏始动性而不语少动，对刺激无反应，淡漠运动感觉功能存在，记忆功能完好可伴有额叶释放症状（吸吮反射等）,34,昏迷的鉴别诊断,闭锁综合征：意识清醒双侧锥体束及皮质脑干束受累导致运动传出几乎完全受损四肢瘫痪、不能张口及言语，眼球不能向两侧转动仅能瞬目及眼球垂直运动,35,昏迷的鉴别诊断,失语：患者有语言，但表达及理解障碍有自发有目的动作，常睁眼发作性睡病：发作性不可抑制的嗜睡常伴睡眠幻觉及猝倒发作间歇期意识清醒,36,昏迷的临床急诊处理,颅内疾病所致：脱水降颅压（20%甘露醇125ml 静脉推注，必要时重复应用）请神经内科会诊，针对原发病治疗颅外疾病所致：积极纠正代谢及中毒等病因相关科室会诊补液、对症支持治疗,37,Thank You !,38,
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