呼吸器的应用与管理PPT课件

呼吸器的应用与管理,1,氧 疗,1、氧疗指征 低氧血症，呼吸困难 血氧饱和度 85%,2,氧疗法目的,（一）纠正低氧血症（二）减少呼吸功（三）减少心肌功（四）新生儿给氧作用1、吸入高浓度氧使动脉导管关闭 2、给氧使肺动脉扩张，肺动脉压 下降，减轻右心负担。,3,氧 疗适应症和目的,适应症: 各种原因引起的呼吸衰竭 目 的 : 维持正常血气 Pa02 50-8O mmHg PaC02 35-45 mmHg PH 7.30-7.45,4,氧疗指征,1、 紫 绀 6、颅内压增高症 2、 呼吸异常 7、严 重 贫 血 3、心血管功能不全 8、严重高热 4、心肺脑复苏 9、意识障碍 5、 休 克,5,给氧的指征,1.仅限于低氧程度较重 有临床症状者2.在吸人空气时 PaO2 55-60mmHg SaO2 85%-90%,6,氧 疗,2、氧疗方法 头 罩：4 - 5 L / 分 暖 箱：根据实际测定 鼻导管：0.5-1.0 L/分 空氧混合！ 要经常测 FiO2 SpO2,7,普通吸氧方式(1),鼻导管和鼻塞 单侧鼻导管， FiO2难以超 过30% FiO2= 21+流量 单侧鼻塞 FiO20.5 双 侧鼻导管或双侧鼻塞FiO2明显升高 必要时FiO20.9,8,普通吸氧方式(2),面罩 FiO2高低通过氧流量大小, 面罩远近调节 增大氧流量， FiO2 90%优点：简单、方便缺点：面罩不易维持在固定位置，给血氧和吸 氧浓 度 监测带来不便注意 : 面罩绝对不能密闭 氧流量一定要大,避免导致二氧化碳 潴留,9,头罩 优点：位置固定，氧浓度恒定 缺点：罩内温度高 注意：要保持足够气体流量（3-5升/分） 否则会引起二氧化碳潴留,普通吸氧方式(3),10,混合氧头罩,11,氧气帐 患儿全身位于氧气帐内 基本特点与面罩、头罩同 同样气体流量要足够大 避免二氧化碳潴留 缺点：需要变化吸氧浓度时反应慢,普通吸氧方式(4),12,13,氧 疗,3、血氧饱和度监测 注意高氧损伤 必须监测血氧饱和度 血氧饱和度不宜高于 95%,14,人工呼吸器适应症和目的,适应症: 各种原因引起的呼吸衰竭 目 的 : 维持正常血气 Pa02 50-8O mmHg PaC02 35-45 mmHg PH 7.30-7.45,15,呼吸器器类型,1、容量控制型通气 ( VCV) 2、压力控制通气 (PCV),16,通气方式,1、手控通气 (1) 产房、新生儿、婴儿室的急救复苏 (2) 气管插管前准备 (3)气管插管后，复苏器连接气管导管手控通气, 连接呼吸器 (4) 经气管导管给药,帮助药物分市均匀 (5)危重患儿转运途中急救 (6)使用呼吸器患儿 ,情况突然恶化时 2、机械通气,17,通气模式,(1)持续呼吸道正压 (CPAP)作用： CPAP 扩张呼吸道、 FRC、 改善气体分布、 减少通气死腔和通气/灌流失调、减少肺内分 流，Pa02 。 FRC 防止肺泡萎陷和肺不张 , 减轻肺间 质水肿、肺泡表面活性物质消耗。,18,通气模式,维持功能残气量降低气道阻力提高肺顺应性调节呼吸频率减少呼吸暂停,改善氧合保持表面活性物质减少肺损伤和炎症反应减少能量消耗减少机械通气需要,(1)持续呼吸道正压 (CPAP)作用,19,持续呼吸道正压,新型鼻塞CPAP Infant FlowYM System， 原理：通过特殊鼻塞，将气流喷射至 两侧鼻孔，气流在肺部产生CPAP压力。 通过流量大小调节压力，与传统CPAP比较， 新型CPAP气道压力稳定、波动较小、呼吸功 明显降低。,20,持续呼吸道正压,适应症,CPAP适用于有自主呼吸，符合以下情况: 1、 PaC02 0.50.6 Pa02 60 % ?排除以下因素 - CPAP鼻导管位置不正确 - 鼻腔堵塞 - 口唇未紧闭 - 颈部扭曲,CPAP应用失败原因分析,36,通气模式,(2)辅助/控制通气(A/C) A 有自主呼吸触发时，呼吸机按照 设定参数，提供辅助通气。 C 无自主呼吸时或自主呼吸强度没 有达到触发水平，呼吸机按照设定 参数向病儿提供强制性通气。,37,通气模式,(3)同步间歇指令通气（SIMV） 按病儿自主呼吸要求，提供预设通气， 避免与病儿呼吸相对抗。 原理：呼气相，患儿自主呼吸，气道压力 和气流产生变化，呼吸机提供通气气流， 在SIMV或A/C模式时，打开触发控制功能 调节触发灵敏度来控制通气效果。,38,通气模式,(4)高频通气（HFV） 概念 超过正常频率4倍称高频通气（HFV），常用 高频振荡(HFOV)通气，VT接近或小于解剖 死腔，通过气体弥散 PaO2、PaCO2。 HFOV应用时机 持续6小时2次血气，氧合指数 （OI）13（OI=MAPFiO2100/PaO2）,39,Z,40,41,高频振荡通气,42,HFOV与CMV的气道和肺泡内压力比较示意图,43,44,高频振荡通气(HFOV), 开始参数选择 频率: 体重 500-2000g 15 Hz 2-12kg 10 Hz 吸气时间 占呼吸周期 33% MAP 常规 MAP 2-4cmH2O,45,HFOV适应症,肺气漏 （气胸） 重症均匀性肺部疾病（RDS） 重症非均匀性肺部疾病（MAS） 肺发育不良（膈疝） 腹胀，胸廓活动受限,46,高频振荡通气,HFOV应用时机 过去认为: 持续6小时2次血气结果,氧合指数 OI13（OI=MAPFiO2100/PaO2）,47,HFOV应用时机现主张:1 SIMV+HFOV（PIP 1821 cmH2O ） PEEP 35cmH2O f 9-11 Hz P 9-14-30 cmH2O ) 突破了常频通气无效，才使用高频振荡通 气的传统理念。,高频振荡通气,48,2 、 HFOV 预先介入 , 快速改善 新生儿肺 C 、R 。3 、 SIMV+HFOV 减少了机械通气时 间， 一般 SIMV+HFOV 12小时后用 SIMV+PAV 交替使用，改善肺 C 、R 。,高频振荡通气,49,非适应症 应用24小时HFOV后 如不能使FiO2下降10%、不能维持 PaCO2 7.25 OI 40 应改用其他生命支持措施,高频振荡通气,50,呼吸器参数调节,1、气浓度 (Fi02) Fi02 Pa02 氧中毒 Fi02 用氧时间增加 氧中毒 (BPD) 和 ROP。,51,肺通气量,潮气量(VT) - 足月儿: 6 8 ml/kg - 早产儿: 4-6 or 8-10 ml/kg呼吸频率 (f) 每分通气量(MV): VT x f = ml/min每分肺泡通气量: (VT-VD) x f = ml/min,52,53,呼吸器参数调节,2、吸气峰压 (PIP) 提高PIP扩张呼吸道 VT VE MAP Pa02 PaC02 PH PIP调节： 气道阻力和肺顺应性正常 15-20 cmH2O 肺 顺 应 性 降 低 2 5 cmH2O 气道阻力增加疾病 25-30 cmH20,54,呼吸器参数调节,适宜PIP根据肺功能监测仪： 压力容量环（P-V环）调节 适宜PIP确定：应低于P-V环上折点对应的压力值1-2cmH2O，避免PIP超过上折点对应的压力值。 保证 呼出气潮气量5-8ml/kg，C20/C 1,55,呼吸器参数调节,允许性高碳酸血症（低通气策略） PIP降低，Ti缩短，结果MAP下降 PaO2无明显影响 氧合指数（OI） PaCO2 45-60mmHg pH 7.30.04 心率和血压（BP平均动脉压）无改变 避免PaCO240 OI Fi02 X MAP X 100 Pa02,68,六、血气状态改变的处理,1、PaO2突然下降,PaC02 升高 呼吸器问题：漏气、接头滑脱、电路故障、 气路故障及吸入Fi02是否适合。 病人情况： (1) 气管导管脱出 (2 )导管内分泌物粘稠阻塞（3）张力性气胸：X 线 确诊（4）通气无异常，病儿情况不改善，应疑有颅内出血、 低血糖、休克或败血症。,69,六、血气状态改变的处理,2、根据血气调节呼吸参数（1）提高 PaO2 Fi02 PIP RR PEEP（2）降低 PaCO2 PIP RR PEEP（3）PaCO2 过低 PIP RR PEEP,70,通气效果的判断,氧合指数（OI） 正常OI： 300,71,通气效果判断,（1）、氧和指数 (OI) OI Fi02 MAP 1OO/Pa02 OI 10-15 机械通气指征 OI 15-20 呼吸衰竭 OI 25-30 严重呼吸衰竭 OI 35-40 体外膜肺,72,通气效果判断,（2)动脉/肺泡氧张力比值 a/A=PaO2/FiO2（760-47）-PaCO2/R R 呼吸商 a/A正常值 0.8-1.0 ROS 0.5 PS 治疗 0.2-0.3,73,通气效果判断,（3）、肺泡-动脉氧张力差 A-aDO2=FiO2（760-47）-PaCO2/R-PaO2 A-aDO2正常值小于10 RDS 300mmHg 代表肺通气/灌流失调。,74,肺通气量 潮气量（VT） 呼吸频率 每分通气量(MV),呼吸治疗的监护,75,脉搏血氧饱和度（ TcSO2 ）测定仪： TcSO2 可反映动脉血氧饱和度（SaO2），PO240mmHg时，能准确反映动脉血氧水平， 安全、无创、准确、简便。 SpO2与 PaO2的关系可由氧离曲线查出。 对低氧血症检测敏感 高氧血症无作用。,呼吸治疗的监护,76,氧离曲线图,77,经皮SO2与PaO2的关系,Sp O2 98 97 95 93 89 83 75 57 32 15 1 2 2 4 6 8 PaO2 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10,78,呼吸治疗监护,肺力学监测 （1） 呼出气潮气量（VE） （2）C20/C 比值 1 （C20 容积在吸气潮气量最后20%时 动态顺应性、C实测动态顺应性） （3）时间常数(TC),79,呼吸力学监测,1、肺顺应性（ CL） CL是指肺弹性阻力 C = VT/（PIP-PEEP） （ml/cmH2O/kg） 正常 C 0.8-1.2ml/ cmH2O/kg C20/C1（ C20/C1.980.92) RDS C 0.5-1 ml/cmH2/kg,80,呼吸力学监测,2、气道阻力( R) R 指气道对气流阻力 公式: R（cmH2O/L/sec）= 压力（cmH2O）/流速（L/sec） 正常新生儿 R 20-40 cmH2O/L/sec 气管插管 R 50-100 cmH2O/L/sec M A S R 100-140 cmH2O/L/sec,81,呼吸治疗监护,根据监测调整参数 吸气峰压（PIP）： 呼出气潮气量 58 ml/kg 吸气时间（Ti ）：Ti =TC3-5 FiO2和 PEEP：血氧饱和度维持85-95% 动脉血气：PaO2 50-80 mmHg PaCO2 40-60 mmHg,82,适宜吸气时间,Lost VT,1,2,3,4,5,6,SEC,120,120,83,吸气时间Short Normal Long,84,漏 气,1,2,3,4,5,6,SEC,1.2,-0.4,VTLiters,A,A = exhalation that does not return to zero,85,Air Leak,Volume (ml),Pressure (cm H2O),Air Leak,86,Air Leak,Inspiration,Expiration,Volume (ml),Flow (L/min),Air Leak in mL,NormalAbnormal,87,AUTO-PEEP,The transition from expiratory to inspiratory occurs without the expiratory flow returning to zero,1,2,3,4,5,6,SEC,120,120,V,.,LPM,88,AirTrapping,Inspiration,Expiration,Volume (ml),Flow (L/min),Does not returnto baseline,NormalAbnormal,89,压力-容量环,Expiration,0,20,40,60,20,40,-60,0.2,LITERS,0.4,0.6,Paw,cmH2O,Inspiration,VT,Counterclockwise,90,Lung Compliance Changes and the P-V Loop,Volume (mL),Preset PIP,VT levels,Paw (cm H2O),COMPLIANCEIncreasedNormalDecreased,Pressure Targeted Ventilation,91,肺过度膨胀,B,A,0,20,40,60,-20,-40,-60,0.2,0.4,0.6,LITERS,Paw,cmH2O,C,A = inspiratory pressureB = upper inflection pointC = lower inflection point,VT,92,Work of Breathing,A: Resistive Work B: Elastic Work,Pressure (cm H2O),Volume (ml),B,A,93,Increased Raw,Pressure (cm H2O),Higher PTA,Normal Slope,Vol (mL),Lower Slope,94,Increased Airway Resistance,Inspiration,Expiration,Volume (ml),Flow (L/min),Decreased PEFR,NormalAbnormal,“Scooped out” pattern,95,应用呼吸器过程中注意事项,1、气管导管选择 导管大小按体重选用： 体重 2000g 3.5 mm 400Og 4.O mm 原则漏气率 20%为宜，大于1岁婴儿管径 =4+年龄/4。,96,应用呼吸器过程中注意事项,2、插管途径 (1)口插管 (2)鼻气管插管,97,应用呼吸器过程中注意事项,3、插管深度： 管端在胸推T1 -2 水平 鼻孔管端距离 6-7-8-9+体重 lkg 7(6+1) cm 2kg 9 (7+2) cm 3kg 11(8 十 3)cm 4kg 13 (9+4) cm,98,应用呼吸器过程中注意事项,4、镇静、镇痛剂和肌肉松弛剂应用 （1）自主呼吸与呼吸器对抗 （2）PIP30 cmH2O （3）需作长途运输 镇静剂：安定 0.1-0.3 mg/kg次 鲁米那钠 10-15 mg/kg 吗 啡 0.1-0.2 mg/kg次 镇静镇痛剂: 芬太尼0.1ug/Kg/h 肌肉松驰剂 : 镇静剂不能抑制自主呼吸,99,应用呼吸器过程中注意事项,5、湿化和保持呼吸道通畅 正常呼吸道粘膜纤毛运动20-30分钟把气管隆突部位分泌物移至声门，无湿化可延长至3-5小时，必须加强对呼吸道温湿化。 吸入气温度34-36C,湿度70% 呼吸道分泌物粘稠，气管内间歇滴入0.3-0.5ml灭菌生理盐水，或用1.3%苏打水滴入气管导管，促使粘液溶解。,100,护 理,1、消毒隔离 呼吸器管道、接头、湿化液每天更换消毒,接触病儿前要洗手 。 插管后立即作气管内痰液培养,以后隔天一次痰液培养,拔管前常规痰培养,阳性者根据药敏给予适当抗生素治疗。,101,护 理,2、吸痰 呼吸道通畅是有效机械通气条件之一, 灭菌生理盐水0.3-0.5 ml滴人气管导管,用呼吸囊以高浓度氧手控通气数次,然后插入吸痰管至尽可能深部位，吸引器负压60-l00mmHg,边退出边吸引,整个过程不超过 10。 如在吸引过程中发生心动过缓, 停止吸引, 用高浓度氧作过度通气。,102,103,104,呼吸器撤离,1、撤离呼吸器指征: 病儿自主呼吸强而有力 血气：Fi02 0.4 PIP 15-18 cmH20 PEEP 2-3 cmH2O C 23 血气正常，逐渐降低呼吸率 通过SIMV或CPAP到逐渐停用呼吸器,105,呼吸器撤离,2、撤离方法和步骤 (1) 通过SIMV, 锻炼自主呼吸,机械通气频率 进一步降低,自主呼吸逐渐增加。 (2) 呼吸器频率降至3-5次/min,病儿有足够 自主呼吸 , 即停用呼吸器。 早产儿停用呼吸器时, 呼吸浅表可用氨茶碱 兴奋呼吸中枢。,106,呼吸器撤离,3、拔管 拔管前2-3小时用地塞米松0.125-0.25mg/kg, 拔管时先吸出胃内容物,并作气管内、咽喉部彻底吸痰,吸气末导管拔出，复苏器手控通气。 置病儿于俯卧位,用头罩给氧。每 隔 2-3 小时作胸部物理疗法、吸痰、更换体位、每日作超声雾化 3-4 次。,107,（一）抑制呼吸中枢，加重CO2 潴留型呼衰：CO2对呼吸中枢强抑制作用，呼吸借缺氧对化学感受器刺激维持，吸入高浓度氧，PaO2迅速增高，解除缺氧对呼吸刺激作用，通气量降低，CO2潴留更甚，使呼吸中枢更受抑制。 宜用低FiO2（0.240.30）持续吸入保持 气道通畅，增加通气,必要时用呼吸机治疗.,高浓度氧副作用,108,（二） 早产儿视网膜病（ROP） 1、病因 （1）视网膜发育未成熟是根本原因 （2）宫内感染、长时间吸入较高浓度氧、 休克等是重要发病因素 （3）主要发生在VLBW，胎龄越小发生率 越高 ,在ELBW发生率可达50-60%,高浓度氧副作用,109,ROP早产儿发生率1500g早产儿4%65%。80%受累者可自发消退，瘢痕很小或查不出, 眼盲者约5%。 PaO2100mmHg ROP发生率明显增 高, 80mmHg 发生率明显减少 氧疗以维持PaO25080mmHg为宜,高浓度氧副作用,110,ROP发病机制 1、视网膜血管发育受阻或停止 2、视网膜缺氧血管生成因子 新生血管,111,视网膜无血管区,缺氧,血管生长因子,高氧,血管收缩,新,生,血,管,112,促血管生成物质,抗血管生成物质,VEGF，FGF-2IGF-1， HGFE2，Angiopoietin,PEDFTGFNo,113,早产儿视网膜病（ROP）,2、防治（1）严格控制吸入氧浓度和持续时间 空氧混合，不能吸纯氧！（2）监测血氧饱和度 经皮血氧饱和度不宜超过95%,114,早产儿视网膜病（ROP）,（3）积极防治早产儿各种合并症 减少吸氧机会（4）必须开展眼底筛查！,115,筛 查 对 象,国外： 孕周32w或BW1500g：全部筛查 孕周35w或BW2000g：生后发生危重 情况、曾接受氧疗的早产儿 我国卫生部规定： 2000g，都得筛查,116,（三）.肺损伤 氧自由基对肺造成损伤,BPD主要原因 高氧FiO20.4、长时间 2472小时 可能会造成氧中毒肺损害。 大部分是可逆的，少数不可逆,高浓度氧副作用,117,肺损伤的临床表现 呼吸困难、胸闷、咳嗽、咯血、呼吸窘迫 原发病好转后重新出现 紫绀、呼吸困难等症状 病理: 肺泡壁增厚、肺间质水肿、炎症细胞浸润、 肺泡上皮增生、粘液纤毛功能抑制。 肺毛细血管上皮肿胀、增生。 型细胞功能抑制 : 肺泡水肿、透明膜形成，,高浓度氧副作用,118,119,120,高浓度氧副作用,(四 )、 脱氮性吸收肺不张 氮气在肺泡中起支架作用，肺泡氮与血液氮 是动态平衡，吸入纯氧时，肺泡氮于30分钟内排 出体外，氧被血液迅速带走，脱氮过程使肺泡容 积变小萎陷肺不张。,121,( 五 ) 纤毛摆动频率影响 平时纤毛每秒十多次频率不停摆动， 使气道中粘液痰徐徐向上移动到咽部。 高浓度氧影响纤毛摆动次数 影响对呼吸道分泌物的清除 解决方法：湿化,高浓度氧副作用,122,谢 谢,谢谢聆听！,123,