高尿酸血症 ppt课件

高尿酸血症,1,Thankyou,End,2,慢性肾炎、慢性肾功能不全、（IV期）肾性贫血、高尿酸血症、（2016-11-07）肾功能 肌酐172.30mol/l 血尿酸639.00mol/l2016-11-14 口服非布司他 40mg 日1次 2016-11-20血尿酸296.59mol/l患者是否长期服用降血尿酸药物,任祥元 男 75岁 主因“反复晕厥五次”入院。,3,齐莫德玛 女 78 岁,患者50余年前反复出现胸闷气短不适，劳累时时明显，诊断为“风心病、瓣膜置换术后、心衰”，近1年因心衰反复住院。该患者平素清单素食为主。常年口服“螺内酯片 20mg 日1次 呋塞米片 20mg 日次”，（2016-08-24）尿酸542.00mol/l、本次入院（2016-11-15）尿酸787.61mol/l多次查尿酸高于正常范围，间断痛风急性发作，给予促进尿酸排泄药物及NSAID好转。本月17号痛风再次发作给予苯溴马隆 25mg QD及西乐葆 200mg QD症状缓解（2016-11-22）复查尿酸288.96mol/l该患者是否常年口服治疗高尿酸血症药物？,4,高尿酸血症,国际上HUA的诊断定义 正常嘌呤饮食状态下 非日2次空腹血尿酸水平： 男性（绝经后女性）420mol/l（7mg/l） 女性（绝经前女性）360（国内350）mol/l,5,分型诊断,根据尿酸水平和尿酸排泄情况分为三型（1）尿酸排泄不良型 尿酸排泄0.48mg/kg/h,尿酸清除率6.2ml/min(2)尿酸生成过多型 尿酸排泄0.51/kg/h 尿酸清除率逸6.2ml/min（3）混合型 尿酸排泄0.51/kg/h 尿酸清除率6.2ml/min考虑到肾功能对尿酸排泄的影响，以肌酐清除率（Ccr）校正。根据Cua/Ccr比值对HUA分型如下：10%为 尿酸生成过多型，5%为尿酸排泄不良型，5%-10%为混合型。临床研究结果显示：90%的原发性HUA属于尿酸排泄不良型。,6,HUA的筛查和预防,高危人群： 高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、静坐的生活方式。对高危人群建议定期进行筛查，通过检测血尿酸，及早发现HUA。,7,预防HUA应避免下列危险因素,1.饮食因素：高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤、饮酒（尤其啤酒）等均可以使血尿酸水平最高。2.疾病因素：HUA多与心血管和代谢性疾病伴发，相互影响，因此这些患者进行血尿酸检测，及早发现HUA.3.避免长期使用可能造成血尿酸升高的治疗伴发的药物：建议经过权衡利弊后去除可能造成尿酸升高的药物。如噻嗪类及袢利尿剂、盐酸、小剂量阿司匹林。对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，但作为心血管疾病的防止手段不建议停用。,8,HUA患者血尿酸的控制及干预治疗切点,控制目标：血尿酸360mol/l（对于有痛风发作的患者，血尿酸宜300mol/l）。干预治疗切点：男性（绝经后女性）420mol/l（7mg/l） 女性（绝经前女性）360mol/l,9,大量研究证实血尿酸水平增高与多个重要靶器官损害密切相关,10,HUA的治疗：,（-）一般治疗1.生活方式指导 健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重。改变生活方式同时也有利于对伴发症（如CHD、肥胖、MS、糖尿病、高脂血症及高血压）的管理。积极对患者进行健康教育，提高患者 防病治病的意识、提高治疗医依从性。 （1）健康饮食：已有痛风、HUA、有代谢和心血管危险因素及中老年人群，饮食以低嘌呤为主。 （2）多饮水，戒烟限酒：每日饮水量保证尿量1500ml以上，最好2000ml/d，同时提倡戒烟，禁啤酒和白酒，可以适量红酒。 （3）坚持运动，控制体重：每日中等强度运动30min以上。肥胖者应减轻体重，使体重控制在正常范围。,11,HUA的治疗：,2.适当简化尿液：当尿PH6.0以下，需简化尿液。尿pH6.2-6.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，但pH7.0易形成草酸钙及其他类结石。因此碱化尿液过程中要检测尿pH常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠碳酸氢钠 1g tid 由于本品在胃中产生二氧化碳，可增加胃内压，可引起嗳气、和继发胃酸分泌增加，长期大量服用可引起碱血症，并因钠负荷增加诱发充血性心力衰竭和水肿。晨尿酸时，晚上加服乙酰唑胺 250mg 以增加尿酸溶解度，避免形成结石。枸橼酸钾钠合剂Shohl溶液（枸橼酸钾140g、枸橼酸钠98g，加蒸馏水至1000ml）：每次10-30ml tid 使用时应检测血钾浓度，避免诱发高钾血症。,12,HUA的治疗：,枸橼酸氢钾钠颗粒：该药不能用于急性或慢性肾衰竭患者，或当绝对禁用氯化钠时不能使用，枸橼酸氢钾钠也严禁用于严重的酸碱平衡失调，（碱代谢）或慢性泌尿道尿素分解菌感染。（二）积极治疗与血尿酸升高相关的代谢及心血管危险因素，积极控制肥胖、MS、2型糖尿病、高血压、高脂血症、CHD或卒中、慢性肾病。二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平等在降糖、降脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用。,13,尿酸的治疗路径,14,HUA的治疗是痛风预防和治疗的关键部分,15,体内尿酸代谢途径,16,5-磷酸核糖 PRPP（磷酸核糖焦磷酸合成酶 ） 1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP） PRPPAT（磷酸核糖焦磷酸酰基转移酶的浓度或活性增高） 鸟嘌呤核甘酸 次黄嘌呤核甘酸 腺嘌呤核甘酸 次黄嘌呤核甘 腺嘌呤核甘 HPRT 次黄嘌呤 鸟嘌呤 黄嘌呤 腺嘌呤 黄嘌呤氧化酶 尿酸,17,降尿酸药物选择,1.抑制尿酸合成的药物-黄嘌呤氧化酶抑制剂XOI：别嘌呤醇及非布索坦。（1）别嘌呤醇 适应症 a 慢性或原发性痛风治疗，控制痛风急性发作，须同时应用秋水仙碱或其他消炎药，尤其是治疗开始几个月内。b 用于治疗伴或不伴痛风症状的尿酸性肾病。c 用于反复发作性尿酸结石患者。d 用于预防白血病、淋巴瘤或其他肿瘤在化疗或放疗继发的组织内尿酸盐沉积、肾结石等。用法和用量 小剂量起始、逐渐加量，小剂量起始可以减少早起治疗开始的烧灼感，也可以避免严重的别嘌呤相关的超敏反应。成人常用量：初始剂量一次50mg，一日12次，每周可递增50100mg，至一日200300mg，分23次服。每2周测血和尿尿酸水平，如已达正常水平，则不再增量，如仍高可再递增。但一日最大量不得大于600mg。,18,肾功能下降时，如Ccr60ml/min，应减量，推荐剂量50-100mg/d,如Ccr15ml/min禁用儿童治疗继发性高尿酸血症常用量：6岁以内每次50mg，一日13次；610岁，一次100mg，一日13次。剂量可酌情调整。同时需要多饮水，减化尿液。【药物相互作用】 1饮酒，氯噻酮、利尿酸、呋塞米、吡嗪酰胺以及噻嗪类等利尿药可增加血清尿酸浓度，本品与这些药同用时需注意调整用量，以控制高尿酸血症。2与阿司匹林或其他水杨酸盐同用时，可抑制本品的排尿酸作用。3与吲哚美辛、氨苯砜、萘普生等同用时，后者的血药浓度增高，毒性因而加大。4与各类青霉素、头孢菌素同用时，后者的血药浓度增高，并维持较长时间，毒性因而加大，尤其是对肾脏的毒性。5与口服降糖药同用时，后者的效应增强。,19,不良反应 别嘌呤醇的严重不良反应与剂量相关，当使用最小剂量能够使血尿酸达标，尽量不增加剂量。1胃肠道反应：可能会引起消化功能失调，如上腹痛、恶心、腹泻，很少因此而停药，饭后用药可减轻或避免消化系统的副作用。2皮疹：一般为丘疹样红斑、湿疹或痒疹。如皮疹广泛而持久，经对症处理无效并有加重趋势时必须停药。3罕见有白细胞减少，血小板减少，贫血，骨髓抑制，主要发生在肾功能不全病人中，如发生此类不良反应，均应考虑停药。4其他有脱发、发热、淋巴结肿大、肝毒性、间质性肾炎及过敏性血管炎等。上述不良反应一般在停药后,20,非布司他,适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗，不推荐用于无临床症状的高尿酸血症。起始剂量为40mg，每日一次。给药剂量40mg，持续两周后，对血清尿酸水平(sUA)仍高于6 mg/dl的患者，推荐给药剂量80mg。使用本品治疗2周后即可进行血清尿酸的再检验。治疗目标是降低和维持血清尿酸水平使其低于6 mg/dl。预防痛风急性发作推荐至少用药6个月。给药时无需考虑食物和抗酸剂的影响，轻、中度肾功能不全（Ccr30-89ml/min)的患者无需调整剂量。,21,非布司他不良反应,血液和淋巴系统:贫血、特发性血小板减少性紫癜、白细胞增多/减少嗜中性白血球减少症、全血细胞减少症、脾大、血小板减少症。心脏疾患:心绞痛、心房纤维性颤动、心杂音、ECG异常、心悸、窦性心动过缓、心动过速。耳朵和内耳方面的异常:耳聋、耳鸣、眩晕。 眼部疾病:视觉模糊。胃肠道病症:腹胀、腹痛、便秘、口干燥、消化不良、肠胃气胀、频便、胃炎、胃食管返流疾病、胃肠不适、龈痛、呕血、胃酸过多、便血、口腔溃疡形成、胰腺炎、消化性溃疡、呕吐。一般病症和给药情况:虚弱、胸痛/不适、水肿、疲劳、情绪异常、步态障碍、流行性感冒症状、痞气、疼痛、口渴。肝胆管病症:胆石病/胆囊炎、肝脂肪变性、肝炎、肝肿大。免疫系统疾病:超敏反应。传染及感染:带状疱疹。并发症:挫伤。新陈代谢病症:厌食症、食欲减退/增强、脱水、糖尿病、高胆固醇血症、高血糖、高脂血症、高甘油三酸酯血症、低钾血、体重减少/增加。肌骨骼和结缔组织病症:关节炎、关节僵直、关节肿胀、肌肉痉挛/肌肉颤搐/紧缩/无力、肌骨骼疼痛/四肢强直、肌痛。神经系统病症:味觉改变、平衡紊乱、中风综合征、Guillain-Barr,22,注意事项,痛风发作开始应用本品治疗后，可观察到痛风发作增加。这是由于变化的血清尿酸水平减少导致沉积的尿酸盐活动引起的。为预防给药本品时发生痛风发作，推荐同时给药非甾体抗炎药或秋水仙碱。,23,2.增加尿酸排泄药物,抑制尿酸盐在肾小管的主动重吸收，增加尿酸盐的排泄，从而降低血尿酸中尿酸盐浓度。可缓解或防止尿酸盐结晶的形成，减少关节的损伤。由于90%以上HUA为肾脏排泄尿酸减少所致，促进尿酸排泄药适用于广泛人群。代表药药物苯溴马隆和丙磺舒。在使用这类药物时注意多饮水及减化尿液。在使用此类药物之前要测定尿尿酸的排出量，如果患者24h尿尿酸的排泄量已经增加（3.54mmol/l）或有泌尿系结石则禁止此类药物，在溃疡病或肾功能不全者慎用。,24,苯溴马隆,适应症：原发或继发高尿酸血症，痛风性关节炎间歇期及通风结石肿胀，长期使用对肾脏内有显著影响，可用于Ccr20ml/min的肾功能不全患者。对于Ccr60ml/min的成人无需减量，每日50-100mg。同常6-8d血尿酸明显下降，降血尿酸强度及达标率强于别嘌呤醇，坚持服用可维持体内血尿酸水平达目标，长期治疗1年以上可以溶解痛风石，该药与降压、降糖、降脂药联合使用没有相互影响。成人 开始50mg QD 早餐后口服 用药1-3w 监测血尿酸浓度。成人及14岁以上患者每日 50-100mg。不良反应：可能出现胃肠不适、腹泻、皮疹等，但较少见，罕见肝功能损害。患者尿液PH控制在6.2-6.9之间，定期监测尿液酸碱度。,25,丙磺舒,又名羧苯磺胺，初始剂量为0.25，每日2次，两周后逐渐加量，0.5 bid 最大剂量不超过2g/d，原则上以最小剂量维持。约5%的患者可出现皮疹、发热、胃肠道等刺激等不良反应。注意事项：不易与水杨酸、阿司匹林、依他尼酸、氢氯噻嗪、宝泰松、吲哚美辛及口服降糖药同服，服用本品期间摄入水分足量2500ml/d左右，防止形成肾结石，必要时同时 碱化尿液药物，定期监测血和尿PH值，肝肾功能及血尿酸和尿尿酸等。,26,降尿酸药物应持续使用： 研究证实持续降尿酸治疗比间断治疗更能有效控制痛风发作。共识建议在血尿酸达标后持续使用，定期监测。,27,