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儿童孤独症症状、早期表现与筛查,1,了解普通婴幼儿发展：言语与社会交往孤独症的症状及早期表现孤独症的早期筛查,2,什么是孤独症,孤独症，又叫自闭症，是一类起病于3岁前，以社会交往障碍、沟通障碍和局限性、刻板性、重复性行为为主要特征的心理发育障碍，是广泛性发育障碍中最有代表性的疾病。,3,儿童言语发展,定义：语言是人与其他动物区别的主要标志之一，是人类相互交流的工具，包括语音、语义、语法。言语是指发出的声音和说出的话，是语言的组成部分。言语准备期：单音节；多音节；咿呀学语言语发展期,4,儿童言语发展过程,5,儿童言语发展过程,6,婴幼儿社会交往发展,母亲是婴儿生存、发展的“第一重要他人”。在婴儿早期的社会性交往中，与母亲的交往占据了最重要的地位。 依恋是指婴儿寻求并企图保持与养育者（大多是母亲）的身体接触和情感联系的一种倾向性。,7,婴幼儿社会交往发展,依恋发展的四阶段：出生至3个月：对所有人反应都一样，喜欢看所有人的脸、声音、接触3-6个月：对人的反应有了选择性，这时婴儿在熟悉的人面前表现出更多的微笑、大笑、发声等6个月-3岁：对特定的人发展特殊的依恋，常常是母亲，是作为探索周围世界的安全基地。3岁以后：伙伴关系,8,婴儿社会交往发展,出生即偏好看人的脸：知觉偏好4-6周：社交性微笑2-3月：关注周围的面容和声音，能逗笑,不辨生熟 3-4月：期待性兴奋6-7月：有人进入房间会注视，辨生熟，大笑 ，怕羞，喜欢玩躲猫猫，喜欢照镜子6-24月：对母亲的依恋和陌生人焦虑,9,什么是孤独症,孤独症，又叫自闭症，是一类起病于3岁前，以社会交往障碍、沟通障碍和局限性、刻板性、重复性行为为主要特征的心理发育障碍，是广泛性发育障碍中最有代表性的疾病。,10,分 类,广泛性发育障碍包括：孤独症，阿斯伯格综合征，未分类的广泛性发育障碍（非典型孤独症），Rett综合征，Heller综合征孤独症谱系障碍包括：孤独症，阿斯伯格综合征，未分类的广泛性发育障碍（非典型孤独症）,11,孤独症的发生率有多高？,Lotter (1966) 4-5/10,000 Fombonne (1999) 10/10,000 Recent studies 15-40/10,000 美国CDC(2006) 1/150 美国CDC(2009) 1/100 国内未进行标准的流行病学调查,12,病 因,儿童孤独症是由多种因素导致的、具有生物学基础的心理发育性障碍，是带有遗传易感性的个体在特定环境因素作用下发生的疾病遗传因素是儿童孤独症的主要病因。环境因素，特别是在胎儿大脑发育关键期接触的环境因素也会导致发病可能性增加。,13,孤独症诊断标准,DSM-ICD-10CCMD-3,14,DSM-,在社会交往方面存在质的缺陷在交流方面存在质的缺陷行为方式、兴趣和活动内容狭隘、重复、刻板,15,社交互动障碍表现： -非言语行为缺陷(眼神、表情、手势、姿势) -不能建立合适年龄水平的伙伴关系 -缺乏自发的与他人共享快乐、兴趣、成就 -与人社会交往或感情交往缺乏,16,言语交流方面障碍： -口头语言发育迟缓或缺乏，且没有用其他交流形式来代替的企图 -有充分语言能力者缺乏主动发起或维持与人对话的能力，尤其是语用能力 -语言刻板、重复或古怪 -缺乏适合年龄水平的象征性或模仿性游戏,17,行为方式、兴趣活动异常： -异常沉溺于某种兴趣 -固执的执行无意义的常规行为或仪式行为 -刻板重复的模式化行为 -持久沉迷于物件的局部,18,社会交往本质性障碍：不能理解和遵守社会交往规则，不会使用社会交往工具孤独症不说话 会说话了没有孤独症了孤独症某些异常行为,19,孤独症的核心问题,无法建立亲密感无法以一种连续的方式利用表情动作与别人交换情绪感觉无法以带有情绪意向的方式使用语言或符号 史丹利.葛林斯班,20,孤独症早期的核心缺陷,社会性趋向缺陷分享式注意缺陷模仿缺乏游戏异常,21,社会性趋向(1),在自然的情境中趋向各种社会性刺激或讯息的行为倾向，包括对于人的眼神、脸孔、声音、动作、情绪等各式各样的社会性刺激或讯息的自然趋向与响应,22,孤独症的社会性趋向缺陷(2),表现：对熟悉的人少有表情，满足于自处，异常的眼神接触，对其他儿童的兴趣有限，社会性微笑有限，叫其名字响应不佳，很少看他人手上的玩具等看影片社会性趋向能力障碍会导致孤独症儿童无法有效注意社会性刺激，阻碍分享式注意力的发展，对语言的发展也有妨碍,23,分享式注意力,指两人之间或与一事件或物品之间，在分享注意力或是确认对方讯息时，所使用的能力，也就是儿童能够注意他人正在注意的事物，或是透过行为可以分享自己所感兴趣的事物给他人,24,分享式注意力发展,0-6个月：回应性相互注意力（眼神接触、视觉相互注意力）6-12个月：回应性相互注意力（维持前期已出现的能力，视线追随，理解他人的指、点）12-14个月：响应性及主动性相互注意力（维持前期的发展能力，视线交替，主动指、点与呈现行为）12-24个月：响应性及主动性相互注意力（维持原有发展，结合口语、非口语能力，出现惯用手势与评论，合作性的相互注意力）,25,分享式注意力,主动的层次：视觉相互注意，视线交替， 手指指示，分享，给，评论，合作性的相互注意被动响应层次：视觉相互注意，视线交替，手指指示，分享，给,26,孤独症的分享式注意力缺陷,孤独症在主动分享式注意力受损被动分享式注意力受损孤独症主动分享兴趣方面障碍明显看影片,27,分享式注意力与孤独症语言理解与语言表达正相关语言能力发展理论：意图理论趋向 词汇的学习主要是社会互动的历程，他人有意针对婴儿所注意的物体发出声音，婴儿因为具备了解他人意图的能力，透过意图参照而学会语言。,28,模 仿,模仿行为的出现是模仿者观察到示范者表现一个行为，模仿者有意的形成动作计划，然后执行动作，整个过程涉及知觉、动作及二者的协调合作单一动作物体操弄的模仿约在12个月时较为稳定、成熟，2岁后出现非惯例性物体操弄模仿,29,孤独症的模仿缺陷,孤独症惯例性的物体操弄模仿能力较好，非惯例性的物体操弄模仿能力较弱孤独症即时模仿明显弱孤独症过度使用仿说学习语言，即刻板模仿镜像神经元受损影响模仿影响了解他人意图、社会意图及同理心,30,游戏能力,游戏是内在驱力引发的活动，个体在从事这项活动时可以感受到愉悦。游戏意义游戏是儿童的一种沟通交流方式游戏是儿童最主要的活动方式儿童透过游戏探索、学习、整合真实世界的经验，促进感知运动、语言、社会交往和人格的发展,31,游戏能力的发展,感觉活动游戏（0-2岁）功能性游戏（1-3岁）象征性/扮演性游戏（3-5）规则性游戏（6岁及以上）,32,0-1岁单独游戏2-3岁平行游戏4-5岁群体游戏6岁及以上相互游戏,33,孤独症儿童游戏发展,游戏玩法固定、刻板，依自己的玩法玩多是简单的操弄，缺乏功能性游戏，更缺乏象征性游戏看影片多是单独游戏,34,干预治疗,训练教育治疗：ABA，TEACCH，RDI等生物医学治疗：药物治疗，听统训练，生物螯和治疗,禁食疗法教育训练为主,生物治疗为辅的综合干预措施,35,干预发展方向,综合性干预体系，而不是单一教育方法基于对孤独症早期症状、核心症状的研究结果选择干预方向,36,干预原则,早期长程 科学系统 个体训练 家庭参与,37,主流训练干预方法,ABA（应用行为分析疗法）TEACCH（结构化教学法）RDI(人际关系发展介入法）DIR/FT（“地板时光”）社交故事想法解读,38,39,早期诊断和早期介入的意义,若未矫治干预，预后大多不良。迄今无特异治疗方法。研究证明，治疗越早预后越好。早期辨别和诊断不易。但早期存在可疑症状和表现。应教会养育者如何观察。医师应学会敏锐的观察判断。,39,美国儿科协会（2001.2006.2007）发表政策性申明建议：在初级儿童保健单位儿科医生要对参加健康体检的儿童常规性进行孤独症早期监测与筛查 自2006年开始香港母婴院系统开始儿童全面发展计划，对所有儿童的发展进行监测，其中包括孤独症的项目,40,建立市、区妇幼保健院和社区健康中心组成的孤独症早期监测与筛查三级网络，建立适合我国医疗体系的孤独症早期筛查模式对3岁以下孤独症儿童的症状特征、筛查工具、诊断评价方法进行研究探索早期孤独症的治疗干预方法,41,构建深圳市儿童孤独症早期筛查三级网络 建立深圳市儿童孤独症早期筛查模式 探索孤独症的早期干预方法,42,儿童孤独症早期筛查三级网络,基层社区健康中心为一级网点，服务于大面积的一般健康儿童；区妇幼保健院为二级网点，服务于一级网点转诊的可疑发育障碍人群；市妇幼保健院为三级网点，服务于二级网点转诊的高度怀疑孤独症的重点人群,43,儿童孤独症早期筛查模式,一级筛查以所有健康体检儿童为对象，在体检时进行心理发育监测，并以宽范围的发育筛查工具定期进行发育筛查，筛查出有社会功能与语言交流异常的儿童，筛查地点社区健康中心二级筛查的对象是一级筛查后有社会功能与语言交流发育异常的儿童，对其进行孤独症的特异性筛查，筛查出疑似孤独症的儿童，筛查地点区妇幼保健院三级筛查的对象是二级筛查后高度疑似孤独症的儿童，由儿童精神科医师以专业化的诊断评估工具进行孤独症的诊断评估和追踪,44,孤独症征兆,如果孩子出现以下任何迹象，请立即找儿童保健科医生或儿童心理医生进行检查6个月：逗弄时孩子没有大笑或兴高采烈的表情；很少与人眼神接触（很少看人）9个月：对叫他的名字没有反应（听力正常）12个月：没有咿呀学语；对任何语言指令没有反应；不能进行手势交流和动作模仿,45,孤独症征兆,18个月：不能用手指指示物体；不能跟随他人手指指向看物体；没有给予与展示行为24个月：不能说两个词汇组成的短语 （不包括模仿）在任何时候，孩子的语言能力或社会互动能力出现退化现象,46,儿童孤独症早期筛查方法,婴幼儿社会沟通与象征性行为发展量表,47,婴幼儿社会沟通与象征性行为发展量表,量表介绍 划界分表 筛查程序与注意事项,48,婴幼儿沟通和象征性行为发展量表 1、你能够知道什么时候你的孩子是快乐的、什么时候你的孩子情 绪低落吗？0从不 1有时 2通常2、当你的孩子在玩玩具时，他会不会注意到你有没有在看着他？.0从不 1有时 2通常3、你的孩子会对着你微笑或大笑吗 ？0从不 1有时 2通常4、当你用眼睛看着并用手指指向房间另一边的玩具时，你的孩子也 会跟着看过去吗？.0从不 1有时 2通常5、你的孩子会让你知道他需要帮助，或者用各种方式告诉你他想要拿 一个他无法触及到的东西吗？0从不 1有时 2通常6、当你没有注意你的孩子时，他会想办法去吸引你的注意吗？.0从不 1有时 2通常7、你的孩子会做一些事情只是为了惹你发笑吗？ .0从不 1有时 2通常8、你的孩子会试图让你注意他所感兴趣的东西吗？（注意：只是让 你去看看这东西，而不是让你对这个东西做什么事）0从不 1有时 2通常9、你的孩子会捡起东西并把它拿给你吗？.0从不 1有时 2通常 10、你的孩子会向你展示物品吗？(注意：是展示给你看而不是把东 西交给你) 0从不 1有时 2通常11、你的孩子会向别人挥手打招呼吗？ 0从不 1有时 2通常12、你的孩子会用手指指东西吗？ 0从不 1有时 2通常13、你的孩子会以点头的方式来表示“是的”或“要”吗？ 0从不 1有时 2通常,49,14、你的孩子会用声音或者语言来获得他人的注意或帮助吗？ 0从不 1有时 2通常15、你的孩子会发出一些双音节的音吗？(如mama,gaga,baibai,bada等) .0从不 1有时 2通常16、对于下列音节，你的孩子会发出几个：ma ,na, ba, da, wa, la, ya, sa, sha? .0个、1-2个、3-4个、5-8个、9个以上17、你的孩子大约会使用多少个有意义、且能够让你听得懂的词(发音不一定正确，但是 你可以知道他发出的声音是指的什么)？0个、1-3个、4-10个、11-30个、31个以上18、你的孩子会把两个词连起来说吗？（即说双词句, 如“还要饼干”， “爸爸再见”） 0从不 1有时 2通常19、当你叫你孩子的名字时，他会不会有所反应？例如看着你，或转 过头来对着你。 0从不 1有时 2通常20、你的孩子能听懂大约多少个不同的单词和短句？比如：“你的肚子在那里，” “爸爸在那里，”“给我球球，”“过来这里”。（注意：你在说这些话时没有给 予任何动作或眼神的指示，孩子仅凭听语言就能做出适当的反应） .0个、1-3个、4-10个、11-30个、31个以上21、你的孩子有兴趣玩各种各样的物品吗？ 0从不 1有时 2通常22、你的孩子会适当地使用大概多少样下列物品？（杯子，瓶子，碗，勺子， 梳子或刷子，牙刷，毛巾，球， 玩具车，玩具电话。注意：不是简单的 敲打、扔丢、咬，而是使用该玩具。）0个、1-2个、3-4个、5-8个、9个以上23、你的孩子能堆起几块积木（或者套环）？0块、2块、3-4块、5以上24、你的孩子会玩假扮性游戏吗？（比如：给玩具娃娃喂食，哄洋娃 娃睡觉，把玩具动物放进玩具汽车里) .0从不 1有时 2通常25、你对你孩子的行为发育有什么耽心的地方？（如果有，请在下面作具体描述）,50,计算机自动计算结果,评定结果 区 医院(社康中心）,51,婴幼儿沟通和象征性行为发展量表划界分,52,婴幼儿沟通和象征性行为发展量表划界分,53,症状监测：所有参加体检的6月24月龄儿童都要进行孤独症早期症状的监测，在相应年龄段（6月、9月、12月、18月、24月）询问与检查电脑界面上列出的问题，并在电脑上作出选择。填写筛查量表6-18月龄：9-18月龄儿童有一条症状监测阳性立即填写筛查量表18-24月龄：不管监测正常与否，都必须填写筛查量表三种特殊情况必须填写筛查量表：兄姐有孤独症、家长怀疑孩子发育有问题、有语言或社交功能倒退现象一旦筛查阳性，就要进行转诊追踪或3个月后重复筛查。早产儿需要进行月龄矫正（早产4周及以上，用实际月龄减去早产天数，得出矫正月龄）；,筛查流程,54,（2）、填写筛查表：由婴幼儿的父母或直接带养人填写“婴幼儿社会沟通与象征性行为发展量表婴幼儿问卷”，问卷完成后由发放表格的儿保医师检查问卷填写完成情况，检查有无项目遗漏。对于未完成的条目或有疑问的条目，要指导家长补充完成，遇到家长有疑问的条目，医师要给与解答，以协助家长完成。,55,结果评定：在确定量表填写合格后，医师计算量表总分和各因子得分。每一题的评分不同，大多数为02的三级评分，“从不”为0分、“有时”为1分、“通常”为2分。部分条目的评分为03或4的多级评分，每一个答案选择前的数字就是相应分数。将113题得分相加形成社会交往因子粗分，将1418题得分相加形成语言因子粗分，将1924题得分相加形成象征行为因子粗分。将124题所得分相加形成总分。然后将各因子粗分及总分记录到问卷之后的结果表格中，再按照孩子的实际月龄，查划界分表，判断结果属于“正常”还是“可疑”，并在评定结果表中相应位置作出标记。早产儿评定结果时按照矫正月龄查表评定。,56,筛查阳性儿童转诊：如果社会交流因子、象征行为因子和总分之一处于“可疑”范围，要转诊到区妇幼保健院进行发育诊断和进一步的孤独症检查。如果单纯语言因子“可疑”，则3个月后复查，复查结果仍然“可疑”时则转诊到区妇幼保健院进一步检查。转诊时填写转诊单，由儿童家长带到区妇幼保健院就诊，原始筛查表格不要随家长带走。语言因子“可疑”者，发放复诊通知单。,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67,68,
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