腹膜炎PPT课件

第五节 急性腹膜炎,腹膜炎是腹腔脏腹膜和壁腹膜的炎症，可由细菌感染、化学性或物理性损伤等引起。,1,解 剖,腹膜：壁腹膜：腹壁、横膈脏面、盆壁脏腹膜：内脏表面，浆膜层网膜、肠系膜、韧带固定内脏器官,2,解 剖,腹膜腔壁腹膜与脏腹膜的潜在间隙人体最大的体腔,3,解 剖,腹膜腔 男性：密闭 女性：与体外相通,4,解 剖,腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊两者经网膜孔相通,5,解 剖,大网膜丰富的血液供应大量的脂肪组织包裹、填塞病灶炎症局限，修复病变,6,解 剖,壁层腹膜：体神经支配，痛觉敏感，定位准确脏层腹膜：自主神经支配，钝痛，定位较差,7,解 剖,腹膜间皮细胞、基底膜、浆膜下层、结缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原和弹力纤维皱襞多，面积1.72 m2，与皮肤面积相等双向的半透膜,8,生 理,润滑作用渗出少量液体，润滑腹腔，减少脏器之间摩擦吸收和渗出作用可吸收大量渗液、血液、毒素、空气渗出大量电解质和非蛋白氮,9,生 理,防御作用能渗出大量淋巴细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等稀释毒素，吞噬细菌和异物，防止感染扩散修复作用修复受损组织，易形成纤维性粘连,10,【病因病理及分类】,一、按发病机制分： 1、原发性腹膜炎： 又称为自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。病原菌经由血液、淋巴途径或女性生殖道等而感染腹腔，引起腹膜炎。 临床较少见。 病原菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。 多在机体抵抗力低下时，并发上呼吸道感染时发病，尤其以10岁的女孩多见。,11,细菌进入腹腔的途径一般为： 血行播散，致病菌从呼吸道或泌尿系的感染灶，通过血行播散至腹膜。婴儿和儿童的原发性腹膜炎大多属于这一类。 上行性感染，来自女性生殖道的细菌，通过输卵管直接向上扩散至腹腔，如淋菌性腹膜炎。 直接扩散，如泌尿系感染时，细菌可通过腹膜层直接扩散至腹膜腔。,12,透壁性感染，正常情况下，肠腔内细菌是不能通过肠壁的。但在某些情况下，如肝硬化并发腹水、肾病、猩红热或营养不良等机体抵抗力低下时，肠腔内细菌即有可能通过肠壁进入腹膜腔，引起腹膜炎。 原发性腹膜炎脓液稀薄，无臭味。,13,2、继发性腹膜炎： 继发于腹腔内的脏器穿孔、损伤、破裂、炎症和手术污染等，是临床最常见的腹膜炎。 常见病因： 腹腔内空腔脏器穿孔： 阑尾坏疽穿孔、胃十二指肠溃疡急性穿孔、胆囊坏疽穿孔、肠伤寒穿孔等等。 腹部损伤： 开放性腹部损伤和闭合性腹部损伤，外伤引起腹壁或内脏破裂，是继发性腹膜炎最常见的原因。外伤造成的肠管、膀胱破裂等，腹腔污染及经腹壁伤口进入细菌，可很快形成膜炎。,14,腹腔内脏器炎症扩散：如急性阑尾炎、胆管炎、重症胰腺炎、女性生殖器官化脓性感染或产后感染等。 肠绞窄、坏死，细菌自坏死肠腔进入腹腔： 绞窄性肠梗阻、肠系膜血管血栓形成等。 腹部手术污染腹腔、胃肠道吻合口渗漏等：,15,均可导致腹膜炎。 引起继发性腹膜炎的细菌主要是胃肠道内的常驻菌群，其中以大肠杆菌最为多见；其次为厌氧杆菌、链球菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌等。 绝大多数为混合性感染，多种细菌同时存在，可发生协同的病理作用，毒性增强。,16,二、按病变范围分 1、局限性腹膜炎： 腹膜炎局限于病灶区域、或腹膜的某一部分，如炎症由于大网膜和肠曲的包裹形成局部脓肿等。例如：阑尾炎伴局限性腹膜炎、阑尾周围脓肿、盆腔脓肿、膈下脓肿等。局限于腹部1/4区域内。 2、弥漫性腹膜炎： 炎症范围广泛而无明显界线。 超过 1/4区域，甚或遍及全腹。临床症状重，若治疗不及时可造成严重后果。,17,三、按炎症性质分 1、化学性腹膜炎： 胃酸、十二指肠液、胆酸、胆盐、胰液、肠液等强烈刺激而致的化学性腹膜炎，此时腹腔渗液中无细菌繁殖。见于消化道溃疡穿孔、腹腔脏器损伤、重症胰腺等。 2、细菌性腹膜炎： 由细菌及其产生的毒素等刺激而引起的腹膜炎。 如空腔脏器穿孔68h后多种细菌繁殖、化脓，产生毒素所致。 或由阑尾炎、胆囊炎引起。,18,将腹膜炎分成为不同类型，主要是为了治疗上的需要。 以上一些类型在一定的条件下可以相互转化： 如消化道溃疡穿孔的早期为化学性腹膜炎，经过612h后可转变为细菌性腹膜炎； 弥漫性腹膜炎经有效地治疗后可局限为局限性腹膜炎；相反，局限性腹膜炎也可发展成为弥漫性腹膜炎。,19,急性弥漫性腹膜炎,指急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔,20,【病因】,继发性腹膜炎 最常见的急性化脓性腹膜炎。 腹内脏器穿孔、外伤、手术、内脏破裂出血、腹内脏器炎症扩散等。 主要细菌为大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。 混合感染，毒性强。,21,肝脓肿破裂,急性胆囊炎穿孔,胃十二指肠溃疡穿孔,急性胰腺炎,绞窄性肠梗阻肠穿孔,小肠炎症、外伤、憩室炎并穿孔,急性阑尾炎,结肠肿瘤、梗阻穿孔,急性盆腔炎宫外孕破裂产后感染,22,原发性腹膜炎 自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌致病途径血行播散婴幼儿 逆行感染女性直接扩散泌尿系 透壁感染抵抗力下降,23,【病理生理】,腹膜充血水肿大量液体渗出，含巨噬细胞、粒细胞、细胞因子、纤维蛋白原白细胞死亡、腹膜损伤坏死脱落、纤维蛋白沉积,渗出液:,清亮,浑浊,脓性,24,年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱病变轻、被邻近脏器和大网膜包裹,局限性腹膜炎,吸收消散,局限性脓肿,痊愈,粘连性肠梗阻,25,腹膜水肿、渗液纤维蛋白增多,急性腹膜炎,呕吐、肠麻痹肠内积液,毒素吸收,细胞外液减少,肺交换减少,ADH增加,尿量减少,心排量减少,组织缺氧,休克,代谢性酸中毒,周围血管收缩,死亡,病理生理,26,【临床表现】,由于致病原因的不同，腹膜炎可以突然发生，也可以逐渐发生。 溃疡病急性穿孔、空腔脏器损伤破裂或穿孔引起的腹膜炎发病较突然。 阑尾炎、胆囊炎等细菌感染引起的腹膜炎，则多先有原发病的症状，然后才逐渐出现腹膜炎表现，即原发疾病表现+腹膜炎表现。 主要临床表现：,27,早期：腹膜刺激征； 后期：全身感染中毒症。 1、症状： 腹痛： 是最主要的症状，一般为持续性剧烈，难以忍受。 疼痛程度：随病因、炎症的程度而异。 疼痛部位： 疼痛多自原发灶部位开始，随炎症扩散而延及全腹，但仍以原发病变部位为显著。深呼吸、咳嗽、转动身体时都可以使疼痛加剧，故病人不愿改变体位。,28,恶心、呕吐： 早期：反射性呕吐，吐出物多是胃内容物。 后期：麻痹性肠梗阻所致，呕吐物为肠内容物，棕褐色粪水样内容物。 。 由于呕吐频繁，可致严重脱水、电解质紊乱等。 发热： 突然发病的腹膜炎，开始时体温可以正常，以后体温逐渐升高。 脉搏通常随体温的升高而加快。 年老体弱的病人体温可不升高。 如脉搏快而体温反而下降，多为病情恶化的征象之一。,29,感染中毒症状： 高热、大汗、口干、呼吸浅促、脉速等症状腹膜炎进入严重阶段。 后期出现休克、酸中毒等表现：表情淡漠、眼窝凹陷、口唇发绀、肢体发凉、皮肤干燥、呼吸急促、脉细弱而速，体温骤升或下降、血压下降、神志恍惚或不清，表示已有重度缺水、代谢性酸中毒及休克。 病情继续恶化，终因肝肾功能衰竭、呼吸循环衰竭而死亡。,30,体征,1）腹部体征： 视诊： 早期：腹式呼吸减弱或消失； 后期：明显腹胀。 腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。,31,触诊： 腹膜刺激征： 腹部压痛（tenderness）、腹肌紧张（rigidity）和反跳痛（rebound tenderness） 是腹膜炎的标志性体征，始终存在，尤以原发病灶所在部位最为明显。 可局限于原发病灶处； 亦可遍及全腹，但在原发病灶处最为明显。,32,腹肌紧张的程度随病因和病人的全身状况不同而轻重各异。 胃肠或胆囊穿孔化学性腹膜炎，可引起强烈的腹肌紧张，板样腹（木板样强直）。 幼儿、老人或极度衰弱的病人腹肌紧张不明显，易被忽视。,33,叩诊： 鼓音：胃肠胀气。 肝浊音界缩小或消失胃肠穿孔。 移动性浊音腹腔积液。 听诊： 肠鸣音减弱或消失肠麻痹。,34,2）直肠指检： 直肠前壁饱满或有触痛 盆腔已有感染或形成盆腔脓肿 实验室及其他检查 1、白细胞计数及中性粒细胞比例增高。 病情险恶或机体反应能力低下的病人，白细胞计数不增高，仅中性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒出现。,35,2、腹部立位平片： 小肠普遍胀气并有多个小液平面是肠麻痹征象。 胃肠穿孔时多可见膈下游离气体。 3、腹腔超声检查： 显出腹腔积液，肠麻痹；胆道、胆囊结石及炎症等。 4、CT检查： 了解病灶位置大小，腹腔渗液、积气体等情况。,36,5、腹腔穿刺：的方法是:根据叩诊或B超检查提示腹腔积液时可行腹腔穿刺。根据抽出液的性质来判断病因。抽出液可为透明、浑浊、脓性、血性、含食物残渣或粪水样等等。 黄绿色浑浊液伴食物残渣胃十二指肠急性穿孔； 脓性液化脓性病灶：阑尾炎穿孔为稀薄而略有臭味的脓液； 血性异臭液绞窄性肠梗阻、肠坏死； 血性，不臭而淀粉酶含量高急性重症胰腺炎；,37,混浊而带粪臭味下消化道穿孔或炎症； 草绿色透明液结核性腹膜炎； 新鲜而不凝固的血液腹腔内实质性脏器损伤出血。 腹腔穿刺液可行涂片找脓球、G染色找细菌、胆汁定性、侧淀粉酶、细菌培养+药物敏感试验等等。 若腹腔积液100ml，腹穿常为阴性（干抽），此时可行诊断性腹腔灌注。,38,体格检查,腹部触诊腹膜炎标志性体征： 压痛 反跳痛 肌紧张 同时并见。,39,【诊断与鉴别诊断】,诊断 病史 典型体征 辅助检查： 根据病史及典型体征，白细胞计数及分类，腹部X线检查，超声或CT检查结果等，综合分析，腹膜炎的诊断一般是比较容易的。 但儿童在上呼吸道感染期间突然腹痛、呕吐，出现明显的腹部体征时，应仔细分析是原发性腹膜炎，还是肺部炎症刺激肋间神经所引起的。,40,鉴别诊断 1、内科疾病：略。 2、急性机械性肠梗阻： 本病病程48h后，肠蠕动由亢进转为麻痹，易于腹膜炎引起的肠麻痹相混淆。 应仔细分析症状和体征，摄腹部X线平片，密切观察以区别。,41,3、急性胰腺炎： 有轻重不等的腹膜刺激征，但并非腹膜感染。 4、腹腔内和腹膜后积血： 有腹痛、腹胀、肠鸣音减弱等，但缺乏腹膜刺激征； 5、其它： 泌尿系结石：（略）； 腹膜后炎症： （略）。,42,【治疗】,一、非手术治疗 应在严密观察及作好手术准备的情况下进行。 1、适应证： 原发性腹膜炎或盆腔感染引起的腹膜炎； 急性腹膜炎初期炎症局限，或机体抵抗力强，验证已有局限化趋势，临床症状也有好转；,43,急性腹膜炎病因不明，病情也不重，全身情况也较好，腹腔积液不多，腹胀不明显，可进行短暂的非手术治疗，一般观察46h； 对病程较长，超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者，或伴有严重心肺等脏器疾患不能耐受手术者，可行非手术治疗。 非手术治疗也可作为手术前的准备工作。,44,2、治疗方法： 半卧位：无休克时。 禁食、胃肠减压； 静脉补液：晶体、胶体液。 补充热量和营养支持： 急性腹膜炎的代谢率约为正常人的140 %，每日需要的热量达30004000 kcal（正常值为15001800kcal）。除输入葡萄糖供给部分热量以外，应补充氨基酸、白蛋白等。静脉输入脂肪乳可获较高热量。长期不能进食的病人应尽早给予肠外营养。,45,抗生素： 防治感染。应选用足量广谱抗生素，致病菌主要为大肠杆菌、肠球菌和厌氧菌(拟杆菌为主)。在选择抗生素时，首先应考虑致病菌的种类。第三代头孢菌素足以杀死大肠杆菌而无耐药性。 然后根据药敏试验结果调整抗生素。 镇静、止痛、吸氧：可减轻病人的痛苦与恐惧心理。已经确诊、治疗方案已定的及手术后的病人，可用呱替啶等阿片类止痛剂。 而诊断不清或需进行观察的病人，暂不用止痛剂，以免掩盖病情。,46,二、手术治疗 1、适应证 腹腔内原发疾病严重者： 如胃肠道穿孔或胆囊坏疽穿孔、腹腔内脏器损伤破裂、绞窄性肠梗阻、炎症引起的肠穿孔、肠坏死、胃肠道手术后短期内吻合口漏等所致的腹膜炎； 弥漫性腹膜炎较重而无局限趋势者； 经非手术治疗68小时后（一般不超过12h），腹膜炎体征无缓解，或反而加重者； 原发疾病必须手术解决者：例如胃十二指肠道、阑尾穿孔等等。,47,2、治疗方法： 1）清除腹膜炎的病因是手术治疗的主要目的。 对原发病灶的处理要在查清病因以后根据具体情况再决定如何处理。 一般有如下几种方式： 切除病变脏器： 例如：坏疽的阑尾及胆囊应切除 、坏死的肠段切除术等； 修补或根治胃、肠穿孔： 造口术、引流术： 局部炎症严重，解剖层次不清，或病情危重而不能耐受手术时，可简化手术。,48,2）清理腹腔： 开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及渗出液，清除食物残渣、粪便和异物等。脓液多积聚在原发病灶附近、膈下、两侧结肠旁沟及盆腔内。腹腔内有脓苔、假膜和纤维蛋白分隔时，应予清除以利引流。在清除病因以后，可用甲硝唑及生理盐水冲洗，一边洗，一边吸引，直到冲洗液清亮为止。 3）腹腔引流： 引流目的：使腹腔的残留液和继续产生的渗液通过引流物排出体外，以便使腹腔残存的炎症（感染）得到控制、局限或消失。防止术后发生腹腔脓肿。,49,放腹腔引流管的指征： 坏疽病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除； 坏疽病灶虽已切除，但因缝合处组织水肿，影响愈合而有漏的可能时；如为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏； 腹腔内继续有有较多的渗液或渗血时； 已形成局限性脓肿。 引流物：常用的有硅管、乳胶管或双腔引流管等；烟卷引流不够充分，最好不用。要注意防止引流管折曲，保证引流顺畅。严重的感染，要放两根以上引流管，术后可作腹腔灌洗。,50,4）术后处理： 继续禁食、胃肠减压、补液、应用抗生素和营养支持治疗，保证引流管通畅。 根据手术时脓液的细菌培养和药物敏感试验结果，选用有效的抗生素。待病人全身情况改善，临床感染消失后，可停用抗生素。 一般待引流量小于每日10 ml、非脓性，也无发热、无腹胀等，表示腹膜炎已控制后，可拔除腹腔引流管。密切观察病情变化，注意心、肺、肝、肾、脑等重要脏器的功能及DIC的发生，并进行及时有效的处理。,51,腹腔脓肿,继发于急性腹膜炎、腹部手术分为膈下脓肿盆腔脓肿 肠间隙脓肿,52,膈下脓肿,脓液积聚在膈肌下，横结肠及其系膜以上-膈下脓肿,53,膈下脓肿,【临床表现】 全身症状明显、局部症状隐匿。 腹部手术或腹膜炎后持续高热，持张热。 盗汗、乏力、纳差、消瘦、全身不适。 肋缘下、剑突下持续钝痛，肩颈部放射痛，呃逆。,54,体征 上腹部深压痛局部皮肤凹陷性水肿，皮温升高患侧肺底部呼吸音减弱或消失肝浊音界扩大右膈下脓肿,55,【辅助检查】 血常规：WBC计数及中性粒细胞比例增加。 X线：患侧横膈抬高，呼吸受限，胸腔积液，肋膈角模糊，部分肺不张，膈下占位阴影，胃肠道移位。,56,膈下脓肿,57,B超& CT 明确脓肿部位、范围和邻近脏器关系。 可在B超引导下行诊断性穿刺。,58,治疗非手术治疗 半卧位补液支持，合理选用抗生素经皮穿刺引流。,59,膈下脓肿,脾切除后继发左侧膈下脓肿CT引导下穿刺置管引流,60,膈下脓肿,治疗手术治疗 适合脓腔较大、壁厚或多房性脓腔应用B超或CT定位，选择最佳进路常用经前腹壁肋缘下切口,61,62,63,盆腔脓肿,位置最低，脓液易积聚面积小，吸收差，全身症状轻，局部症状明显继发于阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道感染,64,【临床表现】 全身症状轻、局部症状明显 盆腔手术或腹膜炎后体温又上升，持张热。 下腹部坠胀不适。 直肠刺激征：里急后重，便频量少，粘液便。 膀胱刺激征：尿频，尿急，排尿困难,65,体征 腹部无特殊阳性体征 直肠指检：肛门括约肌松弛，直肠粘膜水肿、膨隆、触痛、波动感 阴道检查：适于已婚女性。 【辅助检查】 血常规 ：WBC计数及中性粒细胞比例增加。 B超和CT：显示脓肿大小和部位。 经直肠或阴道后穹隆穿刺。,66,盆腔脓肿,67,【治疗】 非手术治疗。 中小脓肿，大多经治疗后消退吸收。 选用合适抗生素。 热水坐浴、温热水或淀粉糊灌肠。 局部理疗。,68,手术治疗 脓肿较大者需手术引流经直肠，已婚女性经阴道后穹隆穿刺置管引流,69,腹膜炎的分类、诊断? 腹膜刺激征?,70,71,