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河北普阳钢铁公司“1.4”煤气中毒重大事故情况简介,一、事故时间：2010年1月4日10时50分左右二、事故地点：河北普阳钢铁有限公司南坪钢厂炼钢分厂2#120吨转炉区域。三、事故类别：中毒和窒息四、事故级别：重大事故（21人死亡，9人受伤）,五、普阳钢铁公司120吨转炉工程建设项目分两期建设：一期建设1#转炉一座及配套1#、2#风机系统；二期建设2#转炉一座，新建3#风机系统一套。3#风机管道施工单位江苏南京三叶公司。2010年1月3日，已将新旧两套煤气系统管道间的盲板切割开。,普阳钢铁公司120T转炉项目介绍,1月3日事故：2010年1月3日上午，江苏南京三叶公司利用普阳钢铁公司1#转炉检修时间，将新建的3#风机入柜煤气管道和1#、2#风机入柜煤气管道勾头。约10：30分，将新旧管道间的盲板切割出约500mm500mm方孔后，由于煤气吹扫不彻底，造成两人死亡（1名施工人员，1名救护人员）。中毒人员送往医院后，普阳钢铁公司将3#风机入柜煤气管道上的人孔焊住（盲板上切开的方孔未焊补），并给3#风机管道U型水封注水后，于12：47分1#转炉重新开炉生产。,1月3日事故介绍,盲板上切开的500mm500mm方孔,盲板割孔照片,盲板已打开,给U型水封注水,蝶阀、插板阀未关闭,逆止水封未加水,三通阀处于回收位,新旧管道连通后未采取可靠措施,未可靠切断煤气,六、事故经过2010年1月4日8时，甲班白班，上午仅在9:159:55分冶炼一炉钢便停止作业(本炉钢煤气未回收),准备换浇次。约10:50分,在新建的2#转炉操作砌炉提升机的郭志杰发现,从炉内上来的刘菲突然晕倒在提升机口，且自己感到头晕，意识到煤气中毒，马上通知身边的人快离开,并边跑边用对讲机报告调度。炼钢分厂当班调度从对讲机里听到后，通知普阳公司副总并立即组织救援。最终造成正在2#转炉施工的21人死亡，9人受伤。,七、事故原因,1、直接原因普阳钢铁公司违反工业企业煤气安全规程，在建的煤气系统和正常生产的煤气系统未可靠切断，且在建的3#风机管道U型水封阀门未关闭到位，持续漏水，水封严重亏水，致使转炉煤气柜内煤气击穿水封，沿管道倒灌至2#转炉18m平台区域。,普阳钢铁公司120T转炉煤气回收系统,转炉煤气,插板阀、蝶阀,三通阀,U型水封,逆止水封,煤气回收进柜示意图,煤气入柜,普阳钢铁公司120T转炉煤气回收系统,转炉煤气,插板阀、蝶阀,不符合回收条件的煤气经烟囱放散,煤气放散示意图,盲板已打开,U型水封因漏水水位低,蝶阀、插板阀均打开,逆止水封无水,三通阀处于回收位,造成21人死亡！,事故发生（煤气倒流）示意图,转炉煤气,1#风机停用,2#风机三通阀处于放散,打开上水阀门,水封水位上升,放水阀门未关严,水封水位降低,上水阀门关闭！,煤气击穿水封！,2、间接原因（1）企业重生产、轻安全。2010年1月3日管道勾头作业时煤气中毒死亡两人，但普阳钢铁公司既未分析事故原因，又未采取有效防范措施，盲目恢复生产。,2、间接原因（2）施工组织管理混乱。3#风机管道安装单位（南京三叶）无资质；煤气管道勾头这种危险作业没有施工方案；没有煤气管道吹扫置换方案，吹扫置换后没有取样化验，仅用便携式CO报警仪监测等；煤气设施动火作业没有动火票。,2、间接原因（3）安全生产组织管理无序。生产和施工交叉作业面不清，生产和施工交叉作业没有制订详细的安全保证方案；生产作业指令全部口头随意安排。如给U型水封注水就是工段长口头安排的；煤气作业措施的落实单人作业，且没有人进行确认；,2、间接原因（4）技术人员和操作人员安全技能低，安全意识差。对设备状况不熟悉;应急救援方法不当;煤气吹扫、置换、取样化验作业的程序错误。,2、间接原因（5）施工单位未严格按U型水封设计图纸施工。,未按图纸安装上水调节阀！,
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