病原学检测与抗菌药物合理应用PPT课件

病原学检测与药敏解读,1,全球细菌耐药形势严峻,多重耐药与泛耐药菌：MRSA、VRE、CRE、 MDA-AB /PDA-AB、MDR-PA、产ESBL肠杆菌科细菌细菌耐药无法有效控制，而抗菌药物研发进展却不明显尚无新药可以覆盖临床常见的革兰阴性菌（GNB),新抗菌药物上市数量,2,病原学检测依据,对临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。,抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）,3,主要内容,规范化标本采集与送检临床常见细菌分类细菌耐药监测数据在临床的应用药敏报告解读,4,病原学检测与临床抗菌药物选择是临床与微生物实验室共同关注的重点,5,分析前误差占总误差的比例,甲医院,乙医院,丙医院,6,微生物标本价值,临床意义低的标本 痰、咽拭子 ：诊断价值有限，考虑下呼吸道感染时可以送检粪便、肛拭子 ：粪便培养在腹泻时有意义临床意义中等的标本 尿：情况复杂，应结合临床脓、伤口分泌物 临床有意义的标本 血液、脑脊液、胸腹水、无菌体液、组织 PCT、抗原抗体 、G试验、GM试验,7,2015年我院血培养微生物构成比,哈医大一院,8,菌血症来源（原发病灶）,同时需要对其它相关部位进行培养 (尿、痰、伤口等),9,菌血症类型,一过性菌血症（ Transient bacteremia） 持续性菌血症（ Continuous bacteremia ）间歇性菌血症（ Intermittent bacteremia ）,10,血培养采血指征,发热（38）或低温（36）寒战白细胞增多（计数大于10109/L，特别有“核左移”、 未成熟的或杆状核的白细胞）粒细胞减少（成熟的多核白细胞1109/L）血小板减少皮肤、粘膜出血昏迷 ，休克多器官衰竭血压降低，呼吸加快CRP、PCT升高 可疑新生儿败血症时，应增加尿液和脑脊液培养 老年菌血症病人可能不发热或不低温，如伴有身体不适、肌痛或中风，可能是感染性心内膜炎的重要指征。,11,血培养规范化采血,瓶塞：70%酒精 60s,0.5%葡萄糖酸洗必泰30s或70%异丙醇自然干燥,注入血液,临床微生物实验室血培养操作规范,一步法（不适用于新生儿）,三步法,12,采血量是影响血流感染患者病原菌分离率的最重要因素（IDSA）,血液量增加1ml，阳性率增加3% 5%采血量与肉汤一般为1:5 1:10（肉汤稀释了血液中的抑菌物质）成人每瓶采血8 10ml感染婴幼儿每毫升血液中的微生物量比成人更多，一般1 5ml，新生儿0.5ml做尿液和脑脊液培养,13,血培养采集数量,发病24小时3套血培养（4060ml）足以检测所有的菌血症和真菌血症。 95%以上的菌血症都是在前两三份血培养中检测出来的。1套：一个穿刺点，通常为1个需氧+1个厌氧提高阳性率判断是否污染如果采血量不足，应优先将血液注入需氧瓶，剩余血液注入厌氧瓶因为大部分需氧菌、兼性厌氧菌、酵母菌可以在需氧瓶中生长,14,血培养采集时间,寒战或发热初起时：细菌通常在寒战或发热前0.51小时入血， 很快被单核-巨噬系统清除，发热时血液中可能没有细菌。不推荐任意时间抽取血培养。但感染性心内膜炎时除外。抗生素使用前,15,血培养采集间隔,一过性或间歇性菌血症24h内连续采集23套血培养，网状内皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在1530分钟内可清除如果最初24h连续3次培养都为阴性，则血培养转阳的可能性很小。不建议在25天内重复采集：病人采集23套血培养后开始经验用抗菌药。对sau阳性血培养，建议在治疗4896h后再次培养，以预测是否为复杂性金黄色葡萄球菌菌血症（长疗程）感染性心内膜炎除外,16,感染性心内膜炎,急性心内膜炎立即采血培养在经验性抗菌治疗前，30min采集3套血培养亚急心内膜炎持续性感染，不一定在经验性抗菌治疗前采血间隔30min1h，采集3套血培养有人工瓣膜的患者，病原菌常为皮肤菌群如SCN，采血时应严格消毒皮肤，采集静脉血，导管血会增加污染机会采集3套血培养，如24h均阴性，再采集2套,17,CRBSI-拔管,2套外周血；无菌操作拔除导管，采用Maki半定量法进行培养（5cm导管尖）如果1套血培养(+)，并且导管培养(+) （半定量，15个菌落），血培养与导管培养菌种相同，提示为CRBSI。如果1 套血培养(+) ，并且导管片段培养(-)，无法判断；但是如果血培养分离株为sau或cal，并且没有其它明确的感染源，仍然提示为CRBSI。如果2套血培养(-) ，但导管片段(+) （无论培养出多少个菌落），提示为导管定植而CRBSI 。如果2套血培养和导管片段(-) ，则不可能是CRBSI 。,18,CRBSI-保留导管,应至少做2套血培养，其中至少有1套外周血，同时应尽快无菌操作从导管或VAP采集另一套血培养。2套 (+)，且分离的菌种相同，导管血(+)报警时间比外周血(+)报警时间早2h，又没有其它明确感染源，则提示为CRBSI。2套 (+),导管血(+)报警时间比外周血(+)报警时间早2h，2套获得鉴定与药敏谱相同的分离株，仍有可能为CRBSI 仅导管血(+) ，则不能判断是否为CRBSI ，提示导管有细菌定植或采血过程有污染。,19,血培养采集后运送,室温，不可冷藏或冷冻2h内上机延迟上机可能导致假阴性在上机之前应检查血培养瓶生长的指示信号，如果指示有细菌生长，则应该进行涂片镜检,20,在多次血培养中单次培养下列细菌阳性凝固酶阴性葡萄球菌棒状杆菌微球菌丙酸杆菌芽孢杆菌如多次或者不同无菌部位培养生长同一种微生物，或生长快速（104CFU/ml，具有诊断意义。保护性毛刷：毛刷约仅能获得0.001ml标本，在空气中很快会干燥导致细菌死亡，从而影响检出率，应放置于1ml液体运送培养基（如生理盐水和无菌肉汤）。定量培养103CFU/ml，具有诊断意义。经气管肺组织活检：滴加少量无菌生理盐水保持标本湿润，室温送往实验室，禁止冷藏。,25,咽炎,急性感染患者培养可能获得-溶血链球菌，其他细菌不引起急性咽炎。白喉棒状杆菌引起膜性咽炎，采集鼻后孔标本和后咽标本进行检测。葡萄球菌可能引起扁桃体肿大健康成人和儿童咽喉有很高比例的流感嗜血杆菌定植，医生怀疑感染时应通知实验室病毒检测，采集咽拭子和鼻冲洗物。使用病毒运输培养基进行转运。常规并不进行淋病奈瑟菌培养，应特殊说明。大肠埃希菌可在咽部定植，是下呼吸道感染的潜在病原,26,喉炎,主要由病毒引起，如副流感病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒和腺病毒。采集咽拭子或鼻冲洗物。使用病毒运输培养基进行转运。,27,会厌炎、鼻窦炎,会厌炎不进行咽部标本培养。触碰发炎的会厌可以会引起气道的完全阻塞。应选择血培养。鼻窦炎对鼻腔消毒后，使用针吸采集鼻窦标本。不要使用拭子。不推荐使用其它标本。,28,咽部标本培养,29,中耳炎、外耳炎,中耳炎用拭子采集通常会污染外耳道定植菌鼓膜穿刺术从内耳内耳获得的抽吸液才真实反映感染情况，而非外耳道定植菌外耳炎用消毒液消毒外耳道后用生理盐水盥洗，清洁外耳道几分钟后用拭子从病损处采集标本,30,脑脊液标本,严格的无菌操作；收集于无菌可密封试管（每管1ml）；若仅收集到1管脑脊液，首先送往微生物实验室，之后再做其它检查；如果多于1管，应送第2或第3管到微生物实验室；可注入血培养瓶（抗凝剂SPS抑制脑膜炎奈瑟氏菌）不要冷藏，立即送往实验室。,31,胸腹水、穿刺液,消毒穿刺点，穿刺针吸引流可密封的培养瓶8-10ml可使用血培养瓶，1-3ml可使用儿童瓶，也可进行普通培养直接送往实验室,不要冷藏,32,组织,标本种类穿刺组织：如肺穿刺组织、肝穿刺组织术中取材：入骨组织、心脏瓣膜、角膜组织病损皮肤组织采集与送检取病损部位，大小合适置于无菌容器中，不要用手套或注射器盛装标本滴加少量无菌生理盐水保持标本湿润，勿将标本浸泡于生理盐水中立即送检,33,尿标本采集一般注意事项,对于有症状的患者（尿痛、尿急或尿频），一份标本通常足够诊断，在治疗4872h后再采集另一份标本。对于无症状患者，可能需要采集23份标本。24h累积尿不能用于培养患者是否有症状对于定量培养结果的解释非常重要，尤其是尿标本中菌量低的时候尿标本在室温中会使病原菌和污染菌同时生长。所有的尿标本如果不能在采集后30min内进行培养，必须冷藏。冷藏的尿标本应当在24h内进行培养。,34,清洁中段尿采集,给予患者充分口头或书面说明，强调不严格清洁外阴将严重影响培养结果！清晨第一份标本最好，或者至少在膀胱储存4小时采集第一段尿之后的标本。第一段尿将尿道中大部分污染物冲洗下来。中段尿能够代表膀胱菌群。,35,导管尿采集,尿袋中采集的尿标本不能用于培养。从Foley导管尖采集的标本不能用于培养：移除导尿管尖一定会污染定植菌采集导管尿将导管夹闭，在管中采集尿标本，但夹闭时间不能超过30 min。使用酒精拭子消毒采样口（如果没有采集口消毒采样导管部位）将针头插入采样管，将尿液吸入注射器。将尿液转入无菌容器留滞导管通常在4872h后会有定植菌,36,尿培养结果解释,结合尿常规检查白细胞10个/l，细菌数1个/油镜视野常规标本培养出一种细菌细菌计数105CFU/ml提示感染；104CFU/ml可能为尿道或阴道细菌污染；104105CFU/ml需要根据临床信息做出判断连续三次清洁中段晨尿培养105 CFU/ml与尿道感染有高度的相关性。,37,脓肿、渗出物、外伤、烧伤,取自表浅脓液不能进行厌氧培养，深部脓液可以涂片评估标本质量，合理解释培养结果：鳞状上皮细胞多提示有皮肤定植菌群污染 。开放性损伤：用无菌蒸馏水或生理盐水冲洗表面伤口以去除污染菌和定植菌，用拭子用力擦拭损伤基底部或病变进展边缘，不能只取脓液和渗出液（脓性渗出物中的细菌可能已经死亡）闭合性脓肿：表面清创，用注射器抽取脓肿内容物；或将脓肿切开引流后，取脓肿壁的一部分进行培养。勿用拭子取样。,38,粪便培养-难辨梭菌(CD),专性厌氧、革兰阳性粗大芽胞杆菌肠道正常菌群广泛分布于自然环境及人和动物的粪便中可产生三种毒素A/B CDT20%抗生素相关腹泻由CD引起是医院内感染性腹泻的主要原因高危因素：抗生素使用2-3个月以上住院2-3个月以上65岁以上感染CD产毒株,39,主要内容,规范化标本采集与送检临床常见病原菌分类细菌耐药监测数据在临床的应用药敏报告解读,40,常见革兰阳性菌,41,常见革兰阴性菌,42,主要内容,规范化标本采集与送检临床常见病原菌分类细菌耐药监测数据在临床的应用药敏报告解读,43,XDR（泛耐药）,PDR全耐药,仅1-2种药物敏感（一般指多粘菌素和替加环素,或万古霉素和利奈唑胺）,全耐药（包括多粘菌素和替加环素或万古霉素和利奈唑胺）,包括药物当时所能得到的药物 有潜在抗菌活性的药物,Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122,44,政策法规,关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（2009年卫生部办公厅38号令）抗菌药物临床应用专项整治活动方案抗菌药物临床应用管理办法（2012年卫生部令第84号）抗菌药物临床应用管理迈入法制化、制度化轨道临床微生物室职责：提供病原学诊断和细菌耐药技术支持抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）,45,抗菌药物临床应用管理办法,建立抗菌药物临床应用预警机制，采取相应应对措施,目标细菌的耐药率,46,抗菌药物分级管理制度,二级以上医院有微生物室：非限制使用级抗菌药物使用前微生物样本送检率30%限制使用级的抗菌药物使用前微生物样本送检率50%特殊级使用抗菌药物使用前微生物样本送检率80%。,非限制使用级药物,限制使用级药物,特殊使用级药物,哈医大一院,48,肠杆菌科细菌,目前值得关注的问题是产超广谱-内酰胺酶耐药（ESBL）和碳青霉烯类耐药。 产ESBL株耐药性远远高于非产酶株，通常对头孢菌素类抗菌药物耐药。常见分离株：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌,49,产ESBL大肠和肺克的分离率,哈医大一院,50,ESBL阴性和阳性的大肠埃希菌对抗菌药物耐药率的比较,哈医大一院,51,肺炎克雷伯菌对亚胺培南耐药率变迁,哈医大一院,52,肺炎克雷伯菌产ESBL与亚胺培南耐药情况,哈医大一院,53,实验室常见的产ESBL菌株假阴性报告,细菌：肺炎克雷伯菌耐药：头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、亚胺培南ESBL：阴性找我们自己的一份报告,54,非发酵阴性杆菌,这类细菌的特点是对某些药物具有天然耐药性，因此， 在抗菌治疗时药物的选择具有局限性。通常对1、2代头孢菌素、头孢西丁、头孢曲松、头孢噻肟等天然耐药常见分离菌：铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌2015年哈医大一院MDR-PAE 31.6%，其中PDR-PAE 4.1%；MDR-AB 79.9%,其中PDR-AB 41.6%,55,铜绿假单胞菌对重要抗菌药物的耐药性变迁,CHINET,铜绿假单胞菌的耐药率在下降,56,鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率,哈医大一院,57,葡萄球菌,这类细菌中主要耐药菌是耐甲氧西林葡萄球菌即MRSA、MRCNS，通常对所有-内酰胺类抗菌药物耐药。目前尚无对万古霉素耐药葡萄球菌的报道常见分离菌：金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌,58,MRSA和MRCNS的检出率(CHINET 2005-2014),CHINET,59,MRSA在成人和儿童中的检出率,CHINET,60,MRSA分离率,哈医大一院,61,MSSA与MRSA敏感率比较,62,肠球菌,肠球菌与临床上重要的革兰阳性菌相比，具有更强的天然耐药性，如对头孢菌素类、部分喹诺酮类、 克林霉素、复方新诺明、氨基糖苷类。屎肠球菌的耐药性高于粪肠球菌。目前国内肠球菌属对万古霉素等糖肽类的耐药率5%常见分离菌：粪肠球菌、屎肠球菌,63,粪肠球菌和屎肠球菌在阳性菌中的构成比,哈医大一院,64,粪肠球菌和屎肠球菌耐药率比较,哈医大一院,*高浓度庆大霉素,65,白念珠菌分离菌逐渐下降非白念珠菌临床分离增加光滑念珠菌近平滑念珠菌热带念珠菌曲霉菌等丝状真菌的分离率增加,真菌分离率逐年升高,真菌病原菌分离率,哈医大一院,67,血液标本真菌培养阳性构成比（%）,哈医大一院,68,主要内容,规范化标本采集与送检临床常见病原菌分类细菌耐药监测数据在临床的应用药敏报告解读,69,药敏报告,70,根据折点进行药敏结果解释,敏感（susceptible）：表示测试菌能被测定药物常规剂量给药后在感染部位达到的药物浓度所抑制或杀灭，感染被治愈。剂量依赖性敏感 （Dose dependent Susceptible）：用于药物有多个批准的使用剂量时，使用高剂量或高频率给药能达到与敏感相同的临床反应。中介 （intermediate）：指药物在体内生理浓集的部位或允许加大药物剂量治疗时有效；该范围还作为一缓冲区，避免由于微小技术误差导致的结果错误解释。耐药（resistant）：表示测试菌不能被在体内感染部位所能达到的抗菌药物浓度所抑制，治疗无效。,71,药敏试验,药敏试验目的：预测体内抗菌效果药敏试验方法分为纸片扩散（K-B）法最小抑菌浓度（MIC）法折点是划分细菌对抗菌药物敏感或耐药的药物浓度我国目前使用的标准基于美国临床和实验室标准化协会（CLSI）,72,MIC法与KB法的关系,73,最低抑菌浓度（Minimal Inhibitory oncentration,MIC）,定义：MIC指能够抑制细菌生长的最低抗菌药物浓度。,MIC值越低（远离折点），抗菌药物对特定菌株的活性就越强比较同一抗菌药物对不同细菌作用的强弱比较不同抗菌药物对同一细菌的作用强弱，需结合PK/PD宿主因素在确定临床治疗效果非常重要体外结果敏感并不预示临床治疗成功药敏提示耐药常预示治疗失败,74,MIC用途广,MIC值：-“S”时，MIC越小，离S折点越远，药物对细菌的抑制作用越好-“R”时，当MIC值靠近“R”折点时，高剂量的药物浓度药物可能仍然有效。,Page 75,MIC值越大，治疗失败率越高MIC值越大，死亡率率越高,中介,MIC,敏感,耐药,0 (g/mL),敏感折点,耐药折点,Isolate 1,Isolate 2,Same？,Isolate 3,Isolate 4,Same？,同一抗菌药物对不同细菌作用的强弱,76,不同抗菌药物对同一细菌的作用强弱,77,铜绿假单胞菌CLSI折点（g/ml）,MIC离折点最远,78,目前CLSI折点存在的缺陷,CLSI折点主要基于血流感染模型，较少考虑其他感染部位（感染类型）目前的折点有规定的给药剂量和频率，超规给药模式无推荐折点对于特殊病人（肝肾功能障碍、免疫抑制、ICU、极高/极低体重）无特殊推荐折点,79,给药方式,为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药动学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他-内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药，应一日多次给药。氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次。,抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）,80,组织聚集性,环丙沙星在泌尿系统中的浓度比血液中高100多倍250mg bid用药时，尿中的环丙沙星Cmax达到160-255mg/L 1。环丙沙星耐药折点为4mg/L，文献报道，有患者MIC分别为4mg/L、8mg/L甚至32mg/L时，环丙沙星（500mg，bid）治疗710天， 症状缓解或细菌清除 2，3 。,1.Y.-H. Chen &W.-C. Ko & P.-R. Hsueh. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2011.11.(publish on line)2. Miller LG, Mehrotra R, Tang AW (2007) Int J Antimicrob Agents 29:6056073. Klausner HA, Brown P, Peterson J, et al (2007). Curr Med Res Opin 23:26372645,81,碳青霉烯类给药方案选择,CLSI M100-S24,82,SDD概念在肠杆菌科中的引入（CLSI 2014）,SDD：这种敏感依赖于剂量，所以报告后面必须有推荐剂量的解释,83,SDD的报告,84,细菌常见耐药机制,产生灭活酶药物作用靶位改变膜通透性改变泵出机制其他机制,85,药敏标记的解读,BLAC（内酰胺酶） 95%以上葡萄球菌均产BLAC，对不稳定青霉素耐药MRS：（耐甲氧西林葡萄球菌）对目前所有-内酰胺类抗生素耐药糖肽类联合利福平，磷霉素类，噁唑烷酮类，半合成的链阳霉素类有效MSS （甲氧西林敏感葡萄球菌） 含酶抑制剂，二代头孢等有效,86,药敏标记的解读,PRSP：（青霉素耐药肺炎链球菌）耐青霉素肺炎链球菌不仅对-内酰胺类耐药，对大环内酯类、四环素类、氟喹诺酮类都有不同程度耐药。第三、四代头孢菌素（如头孢曲松、头孢噻肟、头孢匹罗、头孢匹肟等）、万古霉素、利福平、格帕沙星、曲伐沙星、克林霉素敏感。ESBL（超广谱内酰胺酶) 对青霉素、头孢菌素、氨曲南不同程度耐药。 。加酶抑制剂复合抗生素（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦），头霉素类（头孢美唑），重症感染选择碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南等），氟喹诺酮类或联合氨基糖苷类（儿童受限）。,87,药敏标记的解读,VRE：（万古霉素耐药肠球菌）氨苄西林高浓度庆大霉素或链霉素、环丙沙星高浓度庆大霉素磷霉素，环丙沙星庆大霉素磷霉素，替考拉宁环丙沙星 ，半合成的链阳霉素类，噁唑烷酮类，晚霉素、普那霉素和达托霉素。HLAR（高浓度庆大霉素或链霉素耐药） 提示：氨基糖苷类与内酰胺类药物（氨苄西林、青霉素）、万古霉素无药物协同作用，不建议联合用药。,88,葡萄球菌属,主要耐药机制产生-内酰胺酶mecA基因介导产生青霉素结合蛋白PBP2a甲氧西林耐药葡萄球菌检测方法 mecA或PBP2a检测 苯唑西林MIC法 头孢西丁MIC以及纸片扩散试验 报告：苯唑西林耐药，或甲氧西林耐药 预报：可预报所有头孢类抗菌药物的敏感或耐药性（除头孢洛林）,89,葡萄球菌预报用药,90,溶血链球菌,青霉素敏感，则可以预测对氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦、头孢唑啉、头孢吡肟、头孢洛林、头孢拉定、头孢噻吩、头孢曲松、头孢唑肟、头孢噻肟、厄他培南、亚胺培南、美罗培南和氯碳头孢也敏感，不必再进行这些药物的敏感性试验。头孢克洛、头孢地尼、头孢丙烯、头孢布烯头孢呋辛、头孢泊肟、头孢匹林仅用于A群链球菌。孕期妇女B群链球菌的预防用药推荐为青霉素或氨苄西林。,91,草绿色链球菌,对于分离自无菌部位的草绿色链球菌用MIC法检测青霉素的敏感性。对青霉素或氨苄西林中介的菌株需与一种氨基糖苷类药物进行联合治疗协同杀菌。,92,肺炎链球菌,对于青霉素MIC值 2g/ml的非脑膜炎感染分离株，青霉素治疗静脉给药剂量对肾功正常的成人至少为200万单位/4小时（1200万单位/天）。对于青霉素MIC值为4g/mL的药敏中介菌株，每天给药剂量可达18002400万单位/天。对于非脑膜炎分离株，MICs 0.06 g/ml（或苯唑西林抑菌圈直径 20mm）的青霉素可预报以下内酰胺类药物的敏感性：氨苄西林（口服或注射的）、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢克罗、头孢地尼、头孢托仑、头孢吡肟、头孢噻肟、头孢泊肟、头孢丙烯、头孢洛林、头孢唑肟、头孢曲松、头孢呋辛、多利培南、厄他培南、亚胺培南、氯碳头孢、美罗培南和青霉素（口服的或注射的）。苯唑西林（纸片法）：预报肺炎链球菌对青霉素的敏感性,93,肠球菌属,耐药机制青霉素结合蛋白的改变产生-内酰胺酶（罕见）对头孢菌素、克林霉素、复方新诺明、低水平氨基糖苷类天然耐药对于非产-内酰胺酶的肠球菌氨苄西林的结果可以预测阿莫西林-克拉维酸、氨苄西林-舒巴坦、哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦的敏感性。青霉素敏感可以预测氨苄西林、氨苄西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸、哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦的敏感性。但是对氨苄西林敏感的肠球菌不能认为对青霉素也敏感。除非已试验证明肠球菌对庆大霉素和链霉素均高水平耐药，否则严重的肠球菌感染，如心内膜炎，需要氨苄西林、青霉素或万古霉素（对敏感株）加一种氨基糖苷类药物进行联合治疗；这种联合用药预计会对肠球菌可起到协同杀菌的效果。,94,流感嗜血杆菌,主要耐药机制：产TEM-1型内酰胺酶氨苄西林的药敏结果能用于预测阿莫西林的敏感性内酰胺酶阳性菌株对氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林耐药，对含酶抑制剂复合制剂及二、三代头孢菌素敏感罕见的内酰胺酶阴性而氨苄西林耐药（BLNAR）株，或内酰胺酶阳性而阿莫西林/克拉维酸耐药（BLPCAR），是由于一种或多种PBPs改变所致，应认为对含酶抑制剂复合制剂、头孢克洛、头孢他美、头孢丙烯、头孢呋辛和氯碳头孢耐药,95,肠杆菌科,ESBLAmpC酶碳青霉烯酶,96,产ESBL肠杆菌科细菌,产ESBL肠杆菌科菌一般对青霉素类、第一、二、三、四代头孢菌素以及氨曲南有耐药性，但对碳青霉烯类、 内酰胺酶/内酰胺酶抑制剂复合药物、头霉素类等药物仍有较高敏感性，也可根据体外药敏结果选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、四环素类、磷霉素等药物进行治疗。产ESBL肠杆菌科菌对含酶抑制剂复合制剂具有较高敏感性，可用于轻中度产ESBL细菌感染的治疗。阿莫西林-克拉维酸口服可用于轻中度尿路或呼吸道感染。碳青霉烯类为治疗产ESBL细菌感染最可靠的抗菌药(厄他培南对于非发酵菌抗菌活性差)。该类药物主要用于产ESBL细菌引起的严重感染和免疫缺陷者感染。头霉素类可用于产ESBL敏感菌所致的轻中度感染。氟喹诺酮类单药或与其他抗菌药联合可用于治疗产ESBL敏感菌的感染。氨基糖苷类可用于产ESBL细菌重症感染患者的联合药物治疗。注意监测肾功能。磷霉素可用于产ESBL敏感菌株引起的尿路感染。对于产ESBL但在现行CLSI折点下对头孢菌素（如头孢他啶）敏感的菌株，用此头孢菌素的临床疗效数据支持较少。,97,产AmpC酶细菌,碳青霉烯类为治疗产AmpC酶细菌感染的最主要抗菌药物，厄他培南不用于非发酵菌感染的患者。头孢吡肟可用于产AmpC酶细菌所致的各类感染。氟喹诺酮类单药或与其他抗菌药联合可用于治疗产AmpC敏感菌的感染。氨基糖苷类可用于产AmpC细菌重症感染患者的联合药物治疗（注意监测肾功能）。,98,碳青霉烯类耐药机制,孔道蛋白丢失 ESBL+AmpC酶外排泵碳青霉烯酶：能明显水解至少亚胺培南或美罗培南的一类内酰胺酶,99,碳青霉烯酶,100,耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE),对CRE感染建议联合用药，可联用的药物包括多粘菌素、替加环素、碳青霉烯、氨基糖苷、磷霉素等。联合用药治疗CRE感染患者的病死率明显低于单用。体外联合药敏显示多粘菌素和碳青霉烯联合多呈协同作用。碳青霉烯可用于MIC8mg/L的CRE感染，需大剂量给药，延长静脉滴注时间至每次2-3小时。氨基糖苷和磷霉素可用于CRE尿路感染。多粘菌素、替加环素和碳青霉烯联用可用于CRE严重感染如脑膜炎、心内膜炎、血流感染等。,101,肠杆菌属、枸橼酸杆菌属和沙雷菌属,肠杆菌属、枸橼酸杆菌属和沙雷菌属可能在三代头孢菌素治疗过程中由于产去阻遏AmpC酶而引发耐药，因此，最初敏感菌株可能在治疗3-4天后转变为耐药菌株，建议治疗过程中复查病原菌的药物敏感性。头孢吡肟，对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、枸橼酸菌属等部分菌株作用优于第三代头孢菌素。,102,铜绿假单胞菌,铜绿假单胞菌可能在治疗过程中产生耐药，因此，最初敏感菌株可能在治疗3-4天后转变为耐药菌株，建议治疗过程中复查病原菌的药物敏感性。应根据体外药敏结果选择合适抗菌药物。头孢他啶为抗铜绿假单胞菌活性最强的第三代头孢菌素。头孢吡肟对铜绿假单胞菌抗菌活性强，对AmpC酶稳定。哌拉西林-他唑巴坦和头孢哌酮-舒巴坦是抗铜绿假单胞菌的主要药物。头孢哌酮对脑膜通透性较低，颅内感染使用较少。使用碳青霉烯类常需要较大剂量。环丙沙星和左氧氟沙星治疗铜绿假单胞菌感染时常需与内酰胺类或氨基糖苷类联合使用。阿米卡星和妥布霉素在治疗铜绿假单胞菌感染时常需与内酰胺类或氟喹诺酮类联合使用。当肌酐清除率低于70ml/min时，其维持剂量需做相应调整多粘菌素为治疗XDRPA或PDRPA的主要药物，但该类药物的肾毒性和神经系统不良反应发生率高。多粘菌素E存在明显的异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物。,103,鲍曼不动杆菌,舒巴坦治疗时，对一般感染根据CFDA规定不超过4g/d。对MDRAB、XDRAB及PDRAB感染，国外推荐可增加至6g/d，甚至8g/d，分3-4次给药。舒巴坦通常与其他抗菌药物联用。用碳青霉烯治疗低敏感性菌株（MIC 4-16 mg/L），通过增加给药次数、加大给药剂量、延长静脉滴注时间等方式可使%TMIC延长，对部分感染病例有效，目前尚缺乏大规模临床研究数据。阿米卡星或异帕米星多与其它抗菌药物联合使用。用药期间应检测肾功能及尿常规，有条件者应监测血药浓度。尽管利福平与其它抗菌药物连用有协同杀菌作用，但不推荐常规用于鲍曼不动杆菌感染的治疗。多粘菌素多用于XDRAB的治疗，但该类药物的肾毒性和神经系统不良反应发生率高。多粘菌素E存在明显的异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物。替加环素多用于XDRAB感染的治疗。由于其组织分布广泛，血药浓度、脑脊液浓度低，常需加大剂量并与其它抗菌药物联合使用。,104,抗生素,细 菌,人 体,RESISTANCE,PHARMACODYNAMICS,INFECTION,IMMUNITY,SIDE EFFECTS,PHARMACOKINETICS,抗生素、细菌、人体,105,Page 106,异常耐药结果的提示（CLSI M100）,天然耐药,天然耐药：又称固有耐药，指细菌对某种抗菌药物具有天然的耐药性，通常有染色体基因决定，并会子代相传获得性耐药：指细菌在接触抗菌药物后，改变代谢途径，使其自身具有抵抗抗菌药物而不被杀灭的能力，可由质粒将耐药基因转移到染色体，继而代代相传。,107,肠杆菌科天然耐药,108,109,非肠杆菌科天然耐药,110,葡萄球菌天然耐药,111,肠球菌天然耐药,112,Page 113,厌氧菌天然耐药,小 结,临床与微生物室密切协作，共同关注微生物送检标本质量细菌耐药监测具有重要的临床意义和流行病学意义多重耐药和泛耐药时代，耐药监测将会给临床的抗感染治疗带来更大的帮助医生要会“阅读”药敏报告，依据药敏报告合理使用抗菌药物,114,115,简答题,1.血培养的最佳采集时机是什么？简述原因。答：1）寒战或发热初起时：细菌通常在寒战或发热前0.51小时入血，很快被单核-巨噬系统清除，发热时血液中可能没有细菌。不推荐任意时间抽取血培养。但感染性心内膜炎时除外。2）抗生素使用前 2. 对临床诊断为细菌性感染的患者在开始抗菌治疗前医生应该如何做什么？答：对临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案 。,116,