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原发性支气管肺癌,南昌大学第一附属医院陈俊,【概述】原发性支气管肺癌Primarybronchogeniccarcinoma（简称肺癌Lungcarcinoma）是指起源于支气管粘膜上皮和腺上皮和肺泡上皮的恶性肿瘤。,【流行病学】年发病人数160万年死亡人数140万居全球之首我国癌症首要死因,【病因和发病机制】一、吸烟二、环境污染三、电离幅射四、职业致癌因子五、营养与饮食胡萝卜素缺乏,【病因和发病机制】六、病毒感染肺结核七、遗传和基因：抑癌基因P53/RB等癌基因ras、myc基因家族、cerbB2等,吸烟：尼古丁苯并芘亚硝胺放射性元素被动吸烟,【病理和分类】一、按解剖部位分类（一）中央型肺癌段支气管以上：3/4，多见于鳞癌及小细胞肺癌（二）周围型肺癌段支气管以下：1/4，多见于腺癌,肺癌的生长部位,肺癌的生长方式:一向管腔内生长二沿管壁生长三向管腔外生长,生长方式：正常支气管,向管腔内生长,沿管壁生长,向管腔外生长,二、按组织学分类(国内）(一)鳞状上皮细胞癌(简称鳞癌)(Squamouscarcinoma)(二)小细胞未分化癌(简称小细胞癌)(Smallcellcarcinoma)(三)大细胞未分化癌(大细胞癌)(Largecellcarcinoma)(四)腺癌(Adenocarcinoma),二、按组织学分类（一）鳞状上皮细胞癌(简称鳞癌)(Squamouscarcinoma),是最常见的类型.多见于老年男性，与吸烟关系密切。以中央型多见，多向管腔内生长。病理多有角化珠,早期引起支气管狭窄，导致肺不张，或阻塞性肺炎。,癌组织易变性、坏死，形成空洞或癌性肺脓肿。鳞癌生长缓慢，转移晚，手术切除的机会相对多；但对放射治疗、化学药物治疗不敏感。,(三)大细胞未分化癌(大细胞癌)(Largecellcarcinoma)可发生在肺门附近或肺边缘的支气管。大细胞癌转移较小细胞未分化癌晚，手术切除机会较大。,(三)大细胞未分化癌(大细胞癌)(Largecellcarcinoma)未分化癌，缺乏小细胞癌，腺癌及鳞癌分化的细胞和结构特点；包括：大细胞神经内分泌癌，复合型大细胞神经内分泌癌、基底细胞样癌、淋巴上皮瘤样癌、透明细胞癌，伴横纹肌样表型大细胞癌,(四)腺癌(Adenocarcinoma),女性多见，与吸烟关系不大，多生长在肺边缘，多呈周围型。倾向于管外生长，常在肺边缘部形成直径2一4cm的肿块。,腺癌血管丰富，故局部浸润和血行转移较鳞癌早。易转移至肝、脑和骨，更易累及胸膜而引起胸腔积液。,细支气管-肺泡癌(简称肺泡癌)(Bronchioloalveolarcarcinoma)是腺癌的-个亚型.表现有结节型与弥漫型,结节型肺泡细胞癌,弥漫型肺泡细胞癌,(二)小细胞未分化癌(简称小细胞癌)Smallcellcarcinoma是肺癌中恶性程度最高的一种，患者年龄较轻，多在40-50岁左右，多有吸烟史。多发生于肺门附近的大支气管，倾向于粘膜下层生长，常侵犯支气管外肺实质，易侵犯肺门、纵隔淋巴结。癌细胞生长快，侵袭力强，远处转移早.放疗化疗均敏感。,燕麦细胞型具有内分泌和化学受体功能，能分泌5-羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质，可引起副癌综合征(paraneoplasticsyndrome)。,【临床表现】,一、由原发肿瘤引起的症状二、肿瘤局部扩展引起的症状三、由癌肿远处转移引起的症状四、癌肿作用于其他系统引起的肺外表现,一、由原发肿瘤引起的症状(一)咳嗽(二)咯血持续痰中带血(三)喘鸣(四)胸闷、气急(五)体重下降(六)发热,二、肿瘤局部扩展引起的症状(一)胸痛侵犯胸膜、肋骨和胸壁(二)咽下困难肿瘤压迫食管(三)咽下困难癌肿侵犯或压迫食管(四)声音嘶哑癌肿直接压迫或转移至纵隔淋巴结肿大后压迫喉返神经,(五)上腔静脉阻塞综合征癌肿侵犯纵隔，压迫上腔静脉。(六)Horner综合征位于肺尖部的肺癌称上沟癌(Pancoastcarcinoma)，压迫颈部交感神经。七胸水,三、由癌肿远处转移引起的症状（一）肺癌转移至脑、中枢神经系统（二）转移至骨骼（三）转移至腹部（四）肺癌转移至淋巴结,四、癌肿作用于其他系统引起的肺外表现（副癌综合征）。1.肥大性肺性骨关节病杵状指(趾),2男性乳房发育促性腺激素3.Cushing综合征促肾上腺皮质激素样物4稀释性低钠血症抗利尿激素5神经肌肉综合征6高血钙症肺癌可因转移而致骨骼破坏，或由异源性甲状旁腺样激素引起。,【影像学及其他检查】一、胸部X线检查二、电子计算机体层扫描(computedtomographyCT)CT的优点在于能发现普通X线检查不能显示的解剖结构；(一)中央型肺癌,(二)周围型肺癌,周围型肺癌,周围型肺癌并肺门淋巴结转移,细支气管-肺泡癌(Bronchioloalveolarcarcinoma)有两种类型的表现。结节型与弥漫型结节型与周围型肺癌的圆型病灶不易鉴别。,肺癌胸膜转移胸腔积液,三、磁共振(magneticresonanceimaging，MRI)四、痰脱落细胞检查五、纤维支气管镜检查/针吸细胞学检查,六、开胸手术探查七、转移灶活检对转移病灶施行活检，如肝、淋巴结、骨骼或骨髓等。肿瘤累及胸膜时胸腔穿刺结合胸膜活检可提高临床确诊率。,七、其他检查癌相关抗原，如癌胚抗原（CEA）肿瘤细胞生长因子（TSGF）八、胸水化验血性，渗出液，LDH500U/L,ADA50U/L。胸水中查到癌细胞可确诊。九、PET-CT检查,细胞学：浅表淋巴结穿刺经支气管镜针吸细胞学B超或CT引导下经皮肺穿刺纵膈镜检查及胸腔镜检查必要时开胸肺活检,【诊断】肺癌的治疗效果取决于肺癌的早期诊断。,对40岁以上男性，长期重度吸烟有下列情况者应可疑肺癌：1、无明显诱因的刺激性咳嗽，持续治疗无效;或原有慢性肺疾病，咳嗽性质改变者。2、持续痰中带血而无其他原因可解释者3、反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎。,4、原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，抗炎治疗效果不显著者。5、原因不明的四肢关节疼痛及杵状指(趾）6、X线上的局限性肺气肿或段、叶性肺不张;孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者;,7、原有肺结核、病灶已稳定，而形态或性质发生改变者;8、无中毒症状的胸腔积液，血性、量大、增长快、抗结核试验治疗无效。,病例分析患者，男，56岁。发热，咳嗽，咳少量粘液脓性痰，有时痰中带血，感左胸部隐痛2周。吸烟史30余年。体格检查：T38.6P98次/分R20次/分BP130/86mmHg。胸部体检：左上胸部语颤减弱，叩诊浊音，可闻及局限性喘鸣音，心脏检查无异常。应用抗生素治疗10天，肺部阴影不消失。血常规：WBC：12109/LSgO.8要求：应该首先考虑什么诊断？应作哪些检查以明确诊断？,【鉴别诊断】,1、周围型肺癌与肺结核球的鉴别,二、中心型肺癌与肺门淋巴结结核,三、急性粟粒性肺结核与弥漫性肺泡癌,四、细菌性肺炎与癌性阻塞性肺炎,五、肺脓肿与癌性空洞继发感染,临床分期,【治疗】一、手术治疗二、化学药物治疗（化疗）三、放射治疗（放疗）四、局部治疗五、生物治疗六、中医中药治疗,原则非小细胞肺癌的期和期应行以治愈为目的的手术切除，对以同侧纵膈淋巴结受累为特征的期病人，应行原发病灶及受累淋巴结手术切除治疗术前应行肺功能测定，若用力肺活量(FVC),FEV1%50%，MVV50%，应考虑手术手术效果：鳞癌腺癌大细胞癌小细胞癌,二、化学药物治疗（化疗）小细胞肺癌首选化疗,近年报道缓解率达50%90%。非小细胞肺癌缓解率20%.,指征:1.小细胞肺癌;2.非小细胞肺癌失去手术放疗机会的缓解化疗;3.手术后的辅助化疗或播散性非小细胞肺癌的联合化疗。,三、放射治疗（放疗）1.根治性放疗:病灶局限因解剖原因不便手术或病人不愿手术者;若辅以化疗则可提高疗效.2.姑息性放疗:抑制肿瘤发展,延迟肿瘤扩散和缓解症状,对控制骨转移性疼痛.脊髓压迫.上腔静脉综合征和支气管阻塞及脑转移引起的症状有肯定的疗效.,常用的射线有:60钴射线,电子束射线,和中子加速器。副作用:放射性肺炎.,【NSCLC】局限性病变：手术：I/II期首选手术IIIA期，PS评分良好手术根治性放疗：III期或不能手术的I/II期可根治性放疗根治性综合治疗：IIIA期N2手术+手术放化疗新辅助放化疗+手术IIIB期和肿瘤体积较大的IIIA病变，含顺铂的新辅助化疗加放疗可提高中位生存期（10mvs14m）及5年生存率(7%vs17%),【NSCLC】播散性病变评估PS评分0分：无症状1分：有症状，能完全走动2分：50%时间卧床4分：卧床不起化疗：有效率完全缓解5%部分缓解30-40%中位生存期9-10个月1年生存率40%PS2分一线化疗：铂类+第3代新药（培美曲塞、紫杉类、长春碱类)二线：培美曲塞或多西他赛,【NSCLC】放疗：上腔静脉压迫、脑转移、骨转移及姑息性放疗靶向治疗：EGFR-TKI单克隆抗体西妥昔单抗抗血管靶向药物贝伐单抗ALK抑制剂克唑替尼转移灶治疗：胸水处理等,小细胞肺癌以化疗为主的综合治疗化疗：一线EP/IP复发：紫杉类、异环膦酰胺、多柔比星等放疗：肺部病灶放疗及完全缓解患者的预防性颅脑放疗广泛期：化疗为主,【预防：戒烟早诊断】【预后：预后差，5年生存率15%左右】,
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