胱抑素PPT课件

胱抑素C检验指标的临床应用,前言,世界肾病日 国际肾脏病学会（ISN）和国际肾病基金联合会（IFKF）联合提出，将每年3月份的第二个星期四定为“世界肾脏日”（2006年3月9日第一个世界肾脏日）提出：关爱健康，呵护肾脏，及早诊断，积极预防,世界关注慢性肾病（CKD）,北京数据是北京大学肾脏病研究室在北京市18个区县18岁以上长住居民抽查15000多人，CKD患病率为9.3，而知晓率仅为8.3（即CKD患者中仅有8.3知道自己患肾病）中国糖尿病发生率仅次于印度居世界第二，肾衰竭患者中40由糖尿病引起。中国肾病患者在成年人群中89约1.5亿左右。,慢性肾病（CKD）特点 患病率高，知晓率低，合并心血管病率高，死亡率高 措施： 建立肾功能损伤早期标记物，以期对CKD患者早期诊断，早干预，减少或延缓终末期肾病的发生。2008年慢性肾病教育干预项目“蜻蜓计划”2009年北京市科委科技重大项目“慢性肾病诊治关键技术研究”,胱抑素C及其生物学特性,1984年, BarrettAJ等在脑垂体瘤病人肿瘤细胞的细胞质中发现Cystatin C。是半胱氨酸蛋白酶抑制剂超家族中的一员 半胱氨酸蛋白酶抑制剂超家族三个主要成员： 1.Stefin类：StefinA(CystatinA）、 StefinB(CystatinB) 2.Cys-C类: Cystatin.C、D、S、SN、SA、E/M、F 3.激肽原类：高分子糖基化蛋白激肽原、低分子糖基化 蛋白激肽原,什么是胱抑素 C,是一种低分子量、碱性蛋白质（等电点pI9.3）,分子量约为13KDa。含有120个氨基酸残基，是一种非糖基化多肽链，完整的Cys-C基因编码的多肽链含有146个氨基酸残基，其中前26个氨基酸为分泌性信号肽。Cys C基因为看家基因（house-keeping gene），因为在基因的5端有“看家基因”启动子的特点，即无典型的CAAT框，富含GC，并含有一个转录SP结合位点，即在所有有核细胞中恒定持续的转录表达。Cystatin C是一种分泌性蛋白质, 故广泛地存在于各种体液中，精浆和脑积液中含量最高，尿液中最低。,正常血清-0.960.20 脑积液-5.373.36孕妇血清-1.080.28 唾液-1.220.67婴儿-0.180.04 一个月 关节液-1.270.41 -0.390.09 12个月 尿液-0.110.125 -0.720.29 12个月 （精浆51mg/L) （接近成年人）,胱抑素 C 的生理学特性,自由通过肾小球基底膜，在近端的肾小管出现,肾小管重新吸收并完全代谢,肾小管不分泌,分子量低，带正电荷,是反映肾小球滤过率的理想内源性指标,肾单位基本结构图,人体有200万个肾单位，是人体的重要排泄器官。主要生理功能为排泄体内多余水分和代谢产物，并调节水、电解质和酸碱平衡，维系生命体系的稳态平衡。此外，还生成一些独特的活性物质（肾素、前列腺素、促红细胞生成素等）。,肾单位基本结构图,肾小球滤过率功能评价指标,外源性指标菊粉、碘海醇、51Cr-EDTA等核素标记物 内源性指标常规项目：血尿素氮，血清肌酐、肌酐清除率；选择项目：2-微球蛋白、NAG、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、 Cystatin C,外源性评价指标,菊粉 菊粉清除率被认为是最能反映GFR的标准方法，但是由于操作复杂，临床应用受到限制，仅限于科研领域。 核素标记物 此法测定结果与菊粉清除率很接近，药物使用剂量量小。但是病人需要接受放射性核素，且多次取血、留尿，并需要特殊仪器检查，难以在基层广泛推广。碘海醇 碘海醇（iohexol）是近年来较为常用的非离子造影剂。是一种安全、可靠并无放射性污染的GFR测定标记物。但是由于其使用X射线荧光分析法的特殊分析方法，在临床应用时受到限制。,内源性评价指标（1）,血尿素氮(BUN) 尿素可从肾小球完全滤过,肾小管不分泌,但是肾小管重吸收约为4070 %。部分滤过的尿素将返回到血流中，且尿量的影响极大，尿量越少，重吸收越多，使清除值变异特别大。BUN的浓度将低估GFR.而且,血中的尿素浓度还会随着饮食、炎症肝功能和许多疾病而改变。,内源性评价指标（2）,血清肌酐(SCr) SCr 在血中的量与肌肉量有关，每个人的含量相对恒定。但在个体之间有差异，年龄和性别对其影响较大，且有少量分泌。当血浆浓度增加，肾小管对SCr的分泌也增加,导致GFR中到重度下降（GFRml/min)的病人高估了病人的GFR。同时，由于SCR与GFR不成线性关系，SCR对GFR轻度降低时检测不敏感，若用苦味酸法试剂盒检测，还会受到GLU、UA、酮体、VC、头孢类、抗生素、血浆蛋白等的干扰。,另有文献报道： 1）、一般Cys-C在人群中最高值与正常值之间的差异不超过3-4个标准差，而肌酐为13个标准差。 2）、Cys-C在个体内变异系数（cv）为13.3，而肌酐为4.9个体变异比肌酐大，对肾移植患者Cys-C能更准确的反映GFR的瞬间变化。,血CysC 是较血肌酐更敏感的诊断指标,尤其是在血肌酐的盲区。 血清胱抑素C和血肌肝反映GFR的比较GFR 血肌肝血cystatin C89-71ml/min 全部正常45%-70%正常70-61ml/min 50%左右正常 90%以上异常61-51ml/min 24%左右正常 100%异常,内源性评价指标（3）,2-微球蛋白(2-MG) 2-微球蛋白是急性时相蛋白，测定血2-微球蛋白能反映早期肾功能的变化，但是其浓度易受炎症、感染肝病造血细胞变化、恶性肿瘤、狼疮、免疫抑制剂等多种因素影响，使其生成速度加快影响其测值的真实性。,肌酐清除率(CrCl) 肌酐清除（CrCl）是反映肾小球滤过功能的较敏感的指标，通过收集定时尿样，可求得CrCl，CrCl也会受一些因素的干扰，如肾小管能分泌少量的肌酐，使测得的结果较实际肾小球滤过率高；此外尿液收集、记录不准确，部分尿液丢失，尿液储存不当，对结果都有影响。,内源性评价指标（4）,胱抑素C（cystatin C）由于胱抑素C基因属于看家基因,能在几乎所有的核细胞定表达，产生率相当恒定。（160岁血液中Cys-c浓度恒定）肾脏是清除循环中的Cys C的唯一器官，Cys-c不会被重吸收返回血液。Cys C 是一种低分子量蛋白质，可经肾小球自由滤过。在近曲小管被重吸收并降解，肾小管不分泌CysC，所以血清中Cys C的浓度主要由GFR决定。血浆胱抑素C含量稳定，不受肌肉、年龄、性别、饮食和炎症等因素的影响。,内源性评价指标（5）,正常值0.511.09mg/L；肾功能受损时Cys-C在血液中浓度随肾小球滤过率的变化而变化；肾衰时Cys-C在血液中浓度可增加10倍；肾小管损伤时尿中Cys-C可增加100倍。,Cys-C临床意义,诊断灵敏度比较,CKD患者Cystatin C、SCr评价GFR灵敏度的比较,GFR 轻、中度下降期, CystatinC异常升高的百分率大于Scr 仅用Scr作为常规判断肾功能是否受损，会有部分病人漏检 临床上GFR正常而怀疑有慢性肾脏疾病时，建议作Cystatin C初筛和 定期监测,ROC曲线分析,CystatinC:AUC=0.907 ; Scr: AUC=0.862 ( p0.05)Cys ROC曲线拐点处界值为1.17mg/L, 此时诊断灵敏度和特异性分别为83.6%、84.4%Scr ROC曲线拐点处界值为107 mol/L ，诊断灵敏度和特异性分别为74.6%、90.0%,Cys-C被FDA列为全新的肾病肾病检测指标 FDA指出： Cys-C替代肌酐清除率的应用，对检验医学，实验室都是巨大的进步，并建议在全球范围的推广该检测项目。 原因： 1.GFR检测理想的指标； 2.对儿童，老人诊断优势明显； 3.可用于肾移植后肾功能评估； 4.糖尿病、肾病治疗跟踪。,Cys-C的临床应用,肾脏病早期诊断；肾移植患者监测；化疗中肾功能监测；糖尿病肾病检测；高血压患者早期肾损伤检测；儿童肾病的检测。,急性损伤（AKI） 约有5住院患者发生AKI； 约有50ICU患者发生AKI； 约有5080ICU透析患者死亡。注意： AKI的诊断常常滞后，如能早期诊断，早期治疗是可逆的，用Cys-c检出要比Sen早1.5天检出AKI,Cys-C与糖尿病,由糖尿病诱发肾小球微血管病变早期的检测指标，目前常采用尿微量白蛋白和转铁蛋白的测定来评估糖尿病患者发生肾并发症的危险度。但是，尿微量白蛋白的检测受一些因素的影响，如感染、酮症、血压，而Cys-C不受影响。而CysC能对轻度的肾功能损伤反应灵敏与GFR有较好的相关性，所以在糖尿病患者中定期检测Cys C可以动态的观察病情的发展。,II型糖尿病不同程度肾损伤患者的检测结果,注：与对照组相比， P0.01；与对照组相比， P0.05,对于儿同而言肌肉含量较少，用Cre很难准确的监测GFR轻微的变化，小于四岁的儿童Cre正常范围为2.0-4.0mg/L。而Cys-C含量一般在一岁以后就达到成人水平0.5-0.95mg/L，所以Cys-C在儿童肾功能监测中有独特的优势。,CysC在儿童肾脏疾病中的应用,收集武汉市妇女儿童保健中心住院肾脏疾病67例初患儿，肾脏疾病诊断标准根据诸福棠实用儿科学的诊断标准。正常对照组为50例健康体检儿童，另选15例非肾脏疾病患儿，作为肾功能检验指标异常检出率对照比较。,表1 不同肾脏疾病组血清Cr、CysC、BUN、2-MG检测结果（%）,肾功能正常时对急性肾炎、肾病综合症有较高的异常检出率BUN，Cr只有在50Ccr80时，才能检出,表2 各疾病组血清BUN、Cr、CysC、2-MG的异常检出率（%）,急性肾炎、肾病综合症检出率大大高于BUN、Cre非肾脏疾病组2-MG检出率高是由于肿瘤、烧伤、炎症等其他因素引起,CysC在肾移植患者肾功能监测中的应用,Christensson等对125例稳定期肾移植患者的研究表明：血清CysC与碘海醇清除率的相关性比Scr与碘海醇的清除率的相关性高（r值分别为0.89和0.81）血清CysC与Scr相比更能敏感的发现早期GFR变化。 同时CysC不但能迅速的反映肾脏受损情况，而且能及时地反映肾功能恢复情况，特别是肾移植肾功能延迟者，血清CysC的含量在肾移植术后一天迅速下降，之后速度减慢，4-5天内达到稳定，而Cre下降速度要比CysC慢，一般术后60小时才能CysC下降水平。,慢性肾衰（尿毒症期）患者移植后血清CysC含量变化,结果表明，肾移植后的血清CycC含量比肾移植前显著降低（P0.01）,对肾移植后需要进行透析的患者CysC的清除率与透析膜的超滤系数（UFC）有关当UFC15ml.h/m2s时，此时CysC清除率与肌酐清除率同为60，如采用高通量的透析膜时，可以根据透析后的CysC浓度来评估透析效果。,注意事项,CysC与化疗,在癌症病人化疗前和化疗期间，血清胱抑素C比血肌酐更能反映GFR下降的情况，尤其在肾衰竭的早期。研究者建议用血清胱抑素C作为化疗前的筛选试验，也可以用于正在接受化疗的GFR下降病人中剂量的调整国外2000年已报道在肿瘤患者顺铂，卡铂化疗时，测定血清CYSC的含量可以替代繁琐的CrCl测定，较灵敏反映GFR，是反映顺铂，卡铂化疗引起的肾功损害灵敏指标。,化疗药物对肾功的损害,多种肿瘤如胃癌，肺癌，卵巢癌，头颈肿瘤等，使用顺铂（PDD），卡铂（Carboplatin)进行化疗。化疗药物顺铂，卡铂可直接损害肾实质，引起肾功损害，应用前需水化和利尿。对肾小球滤过率（GFR）降低的患者需调整剂量，以免造成严重肾功损害。,高血压 我国约有2亿高血压患者，40的患者的晚期并发高血压肾病。 定期监测高血压患者血清Cys-c水平，对由于高血压造成的功能早期损伤做出判断，有利于早期预防和治疗。,尿Cys-C的检测及临床应用,肾小管间质病变；正常浓度：0.095mg/L；可采用mA1b、1M、NAG、Cys-C联合检测。,Cys-C的检测方法,研究表明，未发现有干扰Cys-C测定的物质，从而更加肯定了Cys-C测定结果的可靠性与真实性。因此，大量Cys-C关于GFR评价的检测方法被建立。 1.单相免疫扩散法(SRID) 缺点：测定时间长，灵敏度差，不能自动化 2.酶免疫测定法（FIA） 缺点：测定时间仍长，线性范围较窄（061-1.25g/L） 3.时间分辨荧光免疫法（TRFIA） 缺点：耗时，需要特殊设备 4.放射免疫法（RIA） 缺点：核污染 5.乳胶颗粒增强免疫比浊法（PETIA） 缺点：灵敏度较差（27-150g/L），线性较窄（0.61-1.25g/L 优点：速度快，可全自动化，适于临床应用.,通过CRE检测结果估算肾小球滤过率（eGFR）： MDRD 公式186(血肌酐)-1.154年龄-0.203（0.742女性）（1.210黑色或白色人种）,通过CysC检测结果估算肾小球滤过率（GFR）：GFR(ml/min/1.73 m2)=84.69(cystatin C(mg/L)-1.680*若病人年龄在14岁以下，那么结果应乘上青春期因子1.384。,GFR的计算公式,总 结,相比于：血肌酐 尿素氮 2-微球蛋白 肌酐清除率,Cystatin C是目前为止最优的GFR内源评价指标美国FDA批准Cystatin C作为肾病诊断标志物,