资源描述
常见呼吸系统危重症评估与急诊处置,呼吸疾病是儿科最常见疾病之一，也是导致儿童死亡主要原因，小于1岁死亡小儿中有1/2、小于15岁死亡儿童中有1/3死于呼吸衰竭 及时、正确识别和治疗早期呼吸衰竭，将大大提高和改善儿科病人生存率,概 述,呼吸系统组成 小儿呼吸系统解剖特点 呼吸系统评估要点,中枢神经系统（延髓） 周围神经系统（膈神经） 呼吸肌 胸壁 肺 上呼吸道 支气管树 肺泡 肺毛细血管床,呼吸系统组成,小儿呼吸系统解剖特点,枕骨大 舌相对大 扁桃体/腺体组织发达 喉呈漏斗型,呼吸系统评估要点,气道开放吗？ 小儿是否有呼吸？ 呼吸是否足够？ 氧合（肤色、意识状况、氧饱和度） 通气（动脉血气分析、分钟通气量） 空气进入状况 注意呼吸频率是否太慢 呼吸作功（频率、使用辅助呼吸肌）,小儿呼吸衰竭,呼吸衰竭分类,起病急缓 急性或慢性呼吸衰竭 动脉血气分析 型或型呼吸衰竭 病变部位 中枢或周围性呼吸衰竭,急性呼吸衰竭定义,由于呼吸中枢或呼吸系统原发或继发病变,引起通气或换气功能障碍，出现缺氧或二氧化碳潴留，引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征 呼吸衰竭是一种功能失常的病理生理学过程，并非是一种独立的疾病,急性呼吸衰竭病理生理学,呼吸衰竭病理生理学基础在于气体交换障碍，包括四个主要环节： 肺泡通气不足 通气/血流灌流（V/Q）失调 肺内分流量增加 弥散功能障碍,急性呼吸衰竭分型,呼吸衰竭没有显著特征性的症状或体征,诊断主要依靠动脉血液气体分析测定,一般当位于海平面，呼吸空气，在静息状态下： 动脉血氧分压（PaO2） 8.0 kPa (60mmHg)， 二氧化碳分压（PaCO2）正常或低于正常时 为低氧血症型或型呼衰 PaO2 8.0 kPa (60mmHg)， PaCO26.67 kPa (50mmHg)时 为高碳酸血症型或型呼衰,急性呼吸衰竭病因,呼吸系统组成中，从中枢神经系统到进行气体交换的肺毛细血管床，到组织和细胞摄取及利用氧的过程中，任何环节异常都会导致呼吸衰竭发生 神经、肌肉疾病 胸壁/胸膜疾病 气道疾病 肺部疾病 其他：休克、严重贫血、严重代酸等,急性呼吸衰竭临床表现,低氧血症和高碳酸血症引起的症状和体征是急性呼吸衰竭最主要临床表现 造成呼吸衰竭的基础病因不同，各种基础疾病的临床表现十分重要，需要注意,呼吸窘迫症状与体征,病史 呼吸困难或呼吸急促 精神状态改变（烦躁、昏 睡）、乏力或疲劳 原发病症状（异物吸入、感染病史）,呼吸窘迫症状与体征（续）,体征 生命体征异常：T或 、HR、 RR、BP 呼吸作功增加：吸凹、鼻煽、矛盾呼吸、腹式 呼吸、点头呼吸 肺部体征：望、触、叩、听 其他：青紫、毛细血管再充盈时间,呼吸窘迫,急性呼吸衰竭临床表现,呼吸：周围性呼衰、中枢性呼衰 低氧血症 神经与心肌组织对缺氧均十分敏感，低氧血 症早期即出现中枢神经系统和心血管系统功 能异常的临床征象 青紫 PO2 80 mmHg时出现症状 高碳酸血症确切诊断需依靠动脉血气 其他重要脏器功能障碍 神经、循环、消化、泌尿 MODS MOF 引起呼吸衰竭基础疾病临床症状与体征 水、电解质和酸碱平衡失调,急性呼吸衰竭诊断,对病情全面评价 病史、体征、实验室、肺功能参数 动脉血气分析是诊断主要手段 正常值（儿童）PO2: 80-100mmHg PCO2: 35-45mmHg PH: 7.35-7.45 BE: 3 不同年龄组动脉血气值有不同，诊断需 根据年龄组正常血气值判断 根据病情进展动态观察,急性呼吸衰竭处理,治疗目的 改善呼吸功能 维持病人良好的动脉血气 积极治疗原发病,急性呼吸衰竭处理,一般治疗 保持呼吸道通畅 （1）正确体位开放气道 （2）清除口咽分泌物或其他异物 （3）建立口咽或鼻咽气道 供氧 气道湿化 呼吸兴奋剂应用 纠正酸中毒 营养支持,开放气道体位,非创伤病人： 压额-抬下颏法,开放气道手法,创伤病人： 伸展下颌法（轻推下颌） 固定颈椎与脊柱,开放气道手法,气管插管,人工球囊加压吸氧,开放气道,氧疗方式,鼻导管,头罩,面罩,氧疗方式,球囊加压,气管插管,急性呼吸衰竭处理（续）,机械通气 指征 可能发生呼吸衰竭 氧合或通气不足 继发于各种原因的呼吸困难 失去保护气道反射功能 需要维持正常血气,急性呼吸衰竭处理（续）,插管前准备 仪器设备准备、药物 监测：HR、SaO2 面罩加压吸氧（100%氧）,监护,气管插管全套加压球囊、面罩,抢救药品,抢救设备,急性呼吸衰竭处理（续）,重要脏器功能的监测与改善 心血管：无创监测 - EKG、心脏超声 有创监测 - CVP、动脉压 肾、脑、肝功能 水电解质与酸碱平衡 病因治疗,常见呼吸系统危重症,重症肺炎 上呼吸道梗阻 重症哮喘 张力性气胸,重症肺炎,根据我国卫生部制定的诊治标准，重症肺炎除呼吸系统症状之外，可并发心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、超高热或体温不升、中毒性脑病等,重症肺炎诊断标准 呼吸困难与缺氧症状明显，吸氧后症状不能缓解有明显中毒症状(如嗜睡、昏迷、精神极度萎靡、频繁或持久抽搐)有心力衰竭肺部湿罗音密集，有支气管呼吸音及叩诊浊音，X线阴影弥漫或明显大片阴影严重合并症，如脓胸、 脓气胸、中毒性脑病、败血症、中毒性麻痹等 肺炎患儿具有上述诊断标准1项或1项以上者，均诊断为重症肺炎,评估 有无低氧血症症状及体征 有无多器官功能不全临床表现,重症病儿有呼吸窘迫症状： 呼吸急促，呼吸困难，呼吸频率增快减慢，点头呼吸、三凹征，口周、指甲青紫两肺可闻及密集细湿罗音，有病灶融合扩大，可闻及管状呼吸音，叩诊可呈浊音,呼吸,脸色苍白或紫绀，烦躁不安，有浮肿 心音低钝、心率增快，或出现奔马律 及肝脏短时间内迅速增大,循环,重症患儿可发生DIC，表现为血压下降， 四肢凉，皮肤、粘膜出血,血液,中毒性肠麻痹，出现明显腹胀，消化 道出血，食欲不振、呕吐、腹泻，肠 鸣音减弱或消失,消化,重症者可出现烦躁不安或嗜睡、抽搐、 昏迷，呼吸节律不整或暂停等 有瞳孔改变，对光反射迟钝或消失,神经,少尿、血尿、蛋白尿，肾功能异常,泌尿,酸碱平衡失调，常有代谢性酸中毒严重者同时有呼吸性酸中毒或混合 性酸中毒,代谢,急诊处理 开放气道，保持呼吸道通畅 体位、吸引 保持足够氧合与通气 供氧：呼吸困难、有紫绀者予吸氧 （无创供氧，必要时球囊加压吸氧气管插管） 保证气道湿化 呼吸兴奋剂？,急诊处理（续）,重要脏器功能支持 心 、肾、脑、肝功能 血管活性药物应用维持水电解质与酸碱平衡 纠正酸中毒？病因治疗,上呼吸道梗阻,气道异物 急性喉炎喉梗阻,气道异物,评估 起病突然，有上呼吸道梗阻症状 哽噎、喘鸣、青紫 在哽噎发作前有玩小物体病史 X线、直接喉镜及支气管镜可助诊断,急诊处理 有呼吸 供氧、尝试去除异物 无呼吸 心肺复苏,婴儿：胸外按压-背部扣击法 （1岁）,去除异物法（有呼吸）,心肺复苏（无呼吸）,新生儿,1:3,小于1岁,双人：15 :2单人：30：2,18岁,双人：15 :2单人：30：2,大于8岁,双人：15 :2单人：30：2,球囊面罩加压吸氧与胸外按压,两指按压法,双手环抱法,急性喉炎,为喉部黏膜急性弥漫性炎症，冬春二季发病多，常见于1-3岁幼儿，常见病原菌为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌等，使用抗生素及肾上腺皮质激素疗效迅速且良好，严重者可导致呼吸道梗阻而危及生命,评估 轻型 以无热或低热为多 仅有犬吠样咳嗽 轻度声音嘶哑,重型：起病急，症状重 多为高热、声嘶、犬吠样咳嗽、吸气 性喉鸣及梗阻，严重者紫绀、烦躁不安 查体：咽喉部充血、声带肿胀，声门下 黏膜呈梭形肿胀，致喉腔狭小而发生喉 梗阻症状 一般白天症状较轻，入睡后因喉部肌肉 松弛，分泌物潴留阻塞，致夜间症状重 少数有呛食现象，哺乳或饮水即发呛咳,急性喉炎喉梗阻,根据吸入性呼吸困难轻重将喉梗阻分四度度：患儿安静时如常人，只在活动后才发 现吸气性喉鸣及呼吸困难度：患儿在安静时也出现喉鸣及吸气性呼 吸困难，肺部听诊可闻管样呼吸音或 喉传导音，心率较快,急性喉炎喉梗阻（续）,度：除度喉梗阻症状外，患儿因缺氧而 出现阵发性烦躁不安，口唇及指趾发 绀，口周发绀或苍白，恐惧、出汗。 肺部听诊：呼吸音明显降低或听不见， 心音较钝，心率加快度：除严重呼吸困难外，小儿陷入昏迷、 窒息状态,抗感染治疗：早期足量抗生素控制感染 青霉素或红霉素为常用药，一般患儿用一种抗 生素即可 病情严重者用广谱抗生素，如先锋必、头孢噻 肟钠等 咽拭子作细菌培养及敏感试验，以便参考选用 适当药物,急诊处理,肾上腺皮质激素：消除炎症与喉水肿常用强的松，第一天：1mg/kg/次*q4-6h 第二天：1mg/kg/天 一般服药6-8次后，喉鸣及呼吸困难缓解或消失，呼吸困难缓解后可停药也可选氢考，5-8mg/kg/天，维持4-6小时,急诊处理,镇静剂：烦躁不安患儿，宜用镇静剂 异丙嗪：0.5-1mg/kg/次，口服或肌注，以镇 静并可减轻喉水肿及缓解喉痉挛 10%水合氯醛：30-40mg/kg/次，保留灌肠 冬眠灵：使喉肌松弛，加重呼吸困难，不宜应用,急诊处理,对症治疗 体温高者，物理或药物降温 呼吸困难、缺氧者，予供氧,急诊处理,其他疗法雾化吸入： 庆大霉素4万u + DX2.5-5mg + NS少量，每次15分钟，每天2-3次氧驱动雾化吸入： 普米克令舒1支/次，每天2-3次,急诊处理,气管切开术用镇静剂后仍不能安静，表示缺氧严重，应尽早考虑气管切开经上述处理症状无减轻或度喉梗阻，立即作气管切开术,急诊处理,重症哮喘,哮喘急性发作严重度分级,轻 度 中 度 重 度 危 重,症状,气短 行走时 说话时 休息时体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 说话方式 连续成句 常有中断 单字 不能讲话精神状态 可有烦躁 时有烦躁 常有烦躁 嗜睡或意识模糊,哮喘急性发作严重度分级（续）,轻 度 中 度 重 度 危 重,体征,呼吸频率（期望值） 5y 25mmHg（成人）,哮喘急性发作严重度分级（续）,轻 度 中 度 重 度 危 重,功能评估,PEF（占预计值% 80% 50-80% 50%或个人最佳值）PaO2（吸入空气) 正常 60mmHg 60mmHg（青紫）PCO2 42mmHg 42mmHg 42mmHg SaO2%(吸入空气) 95% 91-95% 91mmHg,对所有病儿，初始评估首先应围绕ABCs 在保证气道（A）、呼吸(B)、循环(C)稳 定时再采集病史和作详细体格检查,哮喘急性发作初始评估,ABCs A 气道 - 病儿能维持气道开放吗？ 神志状态是否足以保护气道？ B 呼吸 - 气体交换状况如何？ 病儿有青紫吗？ C 循环 - 外周灌注如何？ 脉搏如何？,哮喘急性发作初始评估,评估：重症者临床表现 患儿烦躁不安，出现呼吸困难，以呼 气困难为著 往往不能平卧，坐位时耸肩屈背，呈端 坐样呼吸困难 患儿面色苍白、鼻翼扇动、口唇、指甲 紫绀，甚至冷汗淋漓，面容惊恐不安 体征：呼吸音明显降低或听不到呼吸音,急诊治疗,目标 纠正低氧血症 快速逆转气流阻塞的症状 减少可能的复发,急诊治疗,供给足够氧气,可用鼻导管或面罩、 头罩给氧，注意湿化 维持SaO2 91-94% SaO2 91% 供O2 SaO2 94% 停止供O2,急诊治疗,解除支气管痉挛及水肿（氧驱动雾化吸入） 吸入2受体激动剂 博利康尼（硫酸特布他林雾化液） 2肾上腺素能受体激动剂 可比特（吸入用复方异丙托溴胺溶液） （成分：异丙托溴胺+沙丁胺醇） 2肾上腺素能受体激动剂 + 胆碱能受体拮抗剂 沙丁胺醇 2肾上腺素能受体激动剂 吸入激素 普米克令舒（吸入用布地奈得混悬液） 吸入用糖皮质激素,雾化吸入剂量,沙丁胺醇：吸入可快速逆转气流阻塞,初始治疗时q20min*3次是安全的,吸入剂量：初始 2.5-5mg q20min*3 需要时 2.5-5mg q1-4h 达到最佳的气溶效果 - 药物稀释至3ml 气流速度为6-8L/min (氧气或压缩空气),博利康尼（2ml/5mg） 20kg：1/2支（1ml）每日最多可给药4次 20kg：1支（2ml） 每日可以给药3次 副作用：心悸、肌肉震颤、头痛可比特（2.5ml/支） 12岁：1支（ 2.5ml ） 每日可以给药3次 副作用：头痛、眩晕、心动过速、心悸、骨骼肌细颤,雾化吸入剂量,普米克令舒(0.5mg/2ml,1mg/2ml) 严重者起始剂量：儿童：0.5 - 1mg/次 每日二次 成人：1 - 2mg/次 每日二次 一般维持剂量：儿童：0.25 - 0.5mg/次每日二次 成人： 0.5 - 1mg/次 每日二次 副作用：声嘶、溃疡、咽部疼痛不适、口干、口腔念珠菌病 肾上腺素（1ml/1mg） 6月 NS3ml+肾上腺素1/2支（0.5ml） 6月 NS3ml+肾上腺素1支(1ml) 副作用：偶有反跳现象，需在监护下使用,雾化吸入剂量,静脉注射肾上腺皮质激素氢化可的松：5-8mg/kg/次 iv gtt充分补液，稀化痰液纠正酸中毒： 因缺氧，进液量少可并发代谢性酸中毒，在保证气道通畅的情况下适当应用5%碳酸氢钠：1mmol/kg严重呼吸衰竭者可作气管插管和机械通气,急诊治疗,抗生素应用 哮喘是以气道高反应性为特征的慢性疾病， 而不是细菌引起的炎症，一般情况下不需 服用抗生素 如果发作时间较长，有发热或合并支气管 炎、肺炎等细菌感染时，则可以应用抗生 素，以控制感染,急诊治疗,雾化吸入装置及体位,气 胸,气体进入胸膜腔，造成胸膜腔内积气状态称气胸,气胸临床类型,闭合性（单纯性）气胸 气胸发生后破损的脏层胸膜自行封闭， 呼气与吸气时均无气体进入胸膜腔,气胸临床类型,张力性（高压性）气胸 破裂口形成单向呈活瓣或活塞作用，吸气时 活瓣开启，气体进入胸膜腔，呼气时活瓣关 闭，胸膜腔内气体不能排出，胸膜腔内压持 续升高，可导致心包填塞症状，需紧急处理,开放性（交通性）气胸 破裂口较大，吸气与呼气时空气可自 由进出胸膜腔,气胸临床类型,评估无症状：气胸量小的原发性气胸典型症状：胸痛、气短、咳嗽危重症状：呼吸、循环衰竭少量气胸无体征典型体征有望诊：患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动减弱触诊：患侧呼吸运动减弱、触觉语颤减弱或消失、 气管移位叩诊：呈鼓音、心脏浊音区叩不清听诊：患侧呼吸音减弱或消失,胸部X线检查是诊断气胸最正确、可靠 的方法 大量或张力性气胸：纵隔和心脏移位,病人生命体征不稳定，有心包填塞症状与体征时，不能急于摄胸片，应作紧急急诊处理,有呼吸及循环障碍者需立即床边进行胸腔穿刺 排气，必要时放置胸腔引流管不能在病人稳定前急于给予X线检查，临床诊断 后先治疗，再检查胸腔穿刺部位为：气胸侧的锁骨中线第二肋间 肋骨上缘进针,急诊处理,气胸处理穿刺部位示意图,右侧气胸,谢谢,THANK YOU,
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