手卫生管理与多重耐耐药菌感染管理课件.ppt

手卫生管理与多重耐药菌感染管理,江西省肿瘤医院院感科袁水斌,内容提要1、手卫生概念、手卫生的正确率和依从性2、医务人员手卫生监管3、多重耐药菌定义和判断标准4、医院多重耐药菌的感染管理,一、医务人员的手卫生,（一）、手卫生定义：洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称洗手是指医务人员用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。为达到普通洗手卫生的最清洁度，整个洗手时间最好不要少于20秒钟。卫生手消毒是指医务人员使用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。外科手消毒是指医务人员在外科手术前用肥皂（液）或抗菌皂（液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌、常居菌的过程。,（二）、洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：,1、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。（如存在传染性病原微生物污染时，洗完手后还应进行手卫生消毒）2、手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。,（三）、洗手或使用速干手消毒剂指征：,直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。,“六步法”洗手过程图,1、在流动水下，使双手充分淋湿。2、取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。3、认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤按图中六步法操作。4、在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。,（四）、卫生手消毒应遵循以下方法,1、取适量的速干手消毒剂于掌心。2、严格按照医务人员洗手方法揉搓的步骤进行揉搓。3、揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。,（五）、外科手消毒洗手方法,原则先洗手，后消毒。不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。方法：1、洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。2、取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。3、流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。4、使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。,(六)、外科手消毒方法,冲洗手消毒方法：取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓2min6min，用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾彻底擦干。流动水应达到GB5749的规定。特殊情况水质达不到要求时，手术医师在戴手套前，应用醇类手消毒剂再消毒双手后戴手套。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。免冲洗手消毒方法：取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。手消毒剂的取液量，揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。,（七）外科手消毒要求,1、不应戴假指甲，保持指甲和指甲周围组织的清洁。2、在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。3、洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。4、术后摘除外科手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。5、用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。,手消毒效果应达到的要求卫生手消毒，监测的细菌菌落数应10cfu/cm外科手消毒，监测的细菌菌落数应5cfu/cm,（八）、手卫生设施要求,1、非手触式手龙头：长臂式、脚踏式、感应式。2、清洁剂：肥皂应保持清洁与干燥，盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。3、干手物品或设施（应避免二次污染）：最好用干手纸。4、速干手消毒剂：必须配置。5、洗手池：应能防止洗手水溅出，池面应光滑无死角易于清洁。洗手池应每日清洁与消毒。,（九）手卫生依从性和洗手正确率：依从性也称顺应性，是指医务人员按规定自觉洗手。评价指标：（1）手卫生依从率（手术室产房应100%，其他医务人员应95%）,（2）洗手正确率（手术室产房应95%，其他医务人员90%）,要求：洗手步骤必须全部正确,（3）手卫生知晓率（医务人员应达100%）,某外科治疗室电脑键盘表面细菌监测,清洁后采样,清洁前采样,我院部分临床科室治疗室洗手肥皂现状（2013年）,我院某外科治疗室,我院某内科治疗室,肥皂“干”与“湿”定义：干：肥皂表面干爽、较硬及外形呈黄色，或只有表面有水，没有浆湖状屑。湿：肥皂外形变成浅黄色或白色，表面变软、有明显的浆湖状屑。,数据显示：表面染菌量很少（10cfu/cm2）的肥皂中89.5%是使用中保持表面干爽的肥皂；表面染菌量非常多（2000cfu/cm2）的肥皂中94.4%是表面湿化且呈浆糊状的肥皂。,表1、来自江西省肿瘤医院各临床医技科室71块使用中肥皂表面细菌数量级别（cfu/cm2）分布情况（样本数及%）,数据显示：我院使用中的肥皂,表面细菌100cfu/cm2的有近一半（49.3%).,表2、71块使用中的肥皂表面细菌数（cfu/cm2）各级别分布百分比,结论：肥皂呈深黄色，表面干爽，肥皂盒干净时细菌很少（100cfu/cm2）。而肥皂变成浅黄色，甚至接近白色，表面湿湖状，肥皂盒粘满肥皂屑时细菌非常多。,1、使用中的A产品洗手液：检测了三瓶，细菌数均较少：分别为48h无菌生长，10cfu/ml,40cfu/ml。,2、使用中的B产品洗手液：检测了20瓶，,蓝色字体数据为血透科大桶装的洗手液分装到小瓶中的样本，其过程中应存在污染，如来自小空瓶的细菌污染。有些人员为节省成本，将洗手液用水对倍稀释作用，这会导致大量细菌生长，应严格禁止。,洗手液染菌情况分析：,剔除血透室大桶洗手液分装成的小瓶样品和用水对倍稀释后的样品后，整个使用过程中的洗手液实际只有极少量的细菌污染，表明使用中的洗手液染菌量还是较少的。如下：,结论：1、质量合格的洗手液在使用过程中来自空气中细菌的污染是非常小的。2、洗手液用水稀释后使用，或将洗手液分装至旧瓶中后使用均可能会导致洗手液中细菌大量滋生。(原因：洗手液中抑菌剂被稀释而效能下降，或稀释后利于细菌生长）,（一）、多重耐药菌(Multidrug-ResistantOrganism,MDRO)的定义主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌如下：（除产ESBL肠杆菌外，其它多重耐药菌均要求隔离）耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱内酰胺酶（ESBLs）细菌耐碳青霉烯类抗菌药物的肠杆菌科细菌（CRE）包括：产型新德里金属-内酰胺酶（NDM-1）肠杆菌科细菌产碳青霉烯酶（KPC）的肠杆菌科细菌多重耐药或耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（MDR/CR-AB）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）多重耐药结核分枝杆菌（MDR-TB)多重耐药的艰难梭菌（厌氧菌）:其致病性由是否产肠毒素决定，是医院感染腹泻中最常见的病原菌。外源感染，常因抗菌素所致菌群失调或因肿瘤化疗后对本菌敏感。四分之一病人可自行缓解。,二、多重耐药菌感染管理,1.多重耐药细菌(multi-drugresistantbacteriaMDR)：多重耐药细菌指细菌对常用抗菌药物主要分类的3类或以上耐药。2.广泛耐药细菌（extensivelydrugresistantbacteria,XDR)：广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰氏阴性杆菌仅对粘菌素和替加环素敏感，革兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。3.全耐药细菌（pandrug-resistantbacteria,PDR)：全耐药细菌指对所有分类的常用抗菌药物全部耐药，革兰氏阴性杆菌对包括粘菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药，革兰氏阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药。,XDR,PDR,仅1-2种药物敏感（一般指多粘菌素和替加环素）,全耐药（包括多粘菌素和替加环素）,包括药物当时所能得到的药物有潜在抗菌活性的药物,广泛耐药,MatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122,全耐药,多重耐药,MDR：（1）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）（2）对表中16类抗菌药物中3类以上（每类中的1种或多种）不敏感XDR：对表中16类抗菌物中14类以上（每类中的1种或多种）不敏感PDR：对表中所有代表性抗菌药物均不敏感。另注：葡萄球菌对苯唑西林或头孢西丁耐药，可代表对所有其他-内酰胺类抗生素、头孢菌素、-内酰胺酶抑制剂和碳青霉烯类抗生素耐药。,表1、定义MDR、XDR、PDR葡萄球菌属的抗菌药物类别及代表性药物,中国感染控制杂志2011，10(3):238-240,实验室多重耐药菌的判断标准,表2、定义MDR、XDR、PDR肠球菌属的抗菌药物类别及代表性药物,MDR：对表中10类抗菌药物中3类以上（每类中的1种或多种）不敏感XDR：对表中10类抗菌物中8类以上（每类中的1种或多种）不敏感PDR：对表中所有代表性抗菌药物均不敏感。另注：屎肠球菌对碳青霉烯类固有耐药；粪肠球菌对链阳菌素固有耐药，定义细菌耐药时要从列表中分别剔除。,中国感染控制杂志2011，10(3):238-240,实验室多重耐药菌的判断标准,表3、定义MDR、XDR、PDR肠杆菌科细菌的抗菌药物类别及代表性药物,实验室多重耐药菌的判断标准,MDR：对表中16类抗菌药物中3类以上（每类中的1种或多种）不敏感XDR：对表中16类抗菌物中14类以上（每类中的1种或多种）不敏感PDR：对表中所有代表性抗菌药物均不敏感。另注：若某种病原体对某个代表性药物或这一类抗菌药固有耐药时，定义细菌耐药时要从列表中分别剔除。,中国感染控制杂志2011，10(3):238-240,实验室多重耐药菌的判断标准,表4、定义MDR、XDR、PDR铜绿假单胞菌的抗菌药物类别及代表性药物,MDR：对表中8类抗菌药物中3类以上（每类中的1种或多种）不敏感XDR：对表中8类抗菌物中6类以上（每类中的1种或多种）不敏感PDR：对表中所有代表性抗菌药物均不敏感。,中国感染控制杂志2011，10(3):238-240,实验室多重耐药菌的判断标准,表5、定义MDR、XDR、PDR不动杆菌属的抗菌药物类别及代表性药物,MDR：对表中10类抗菌药物中3类以上（每类中的1种或多种）不敏感XDR：对表中10类抗菌物中8类以上（每类中的1种或多种）不敏感PDR：对表中所有代表性抗菌药物均不敏感。,中国感染控制杂志2011，10(3):238-240,实验室多重耐药菌的判断标准,当发现有多重耐药菌株流行可能时，医院感染管理科应及时组织调查，临床科室、微生物实验室必须密切协作，并在全院公布感染发生情况，报告医院感染管理委员会、抗菌药物使用指导小组，减少使用可促使这些特殊病原体选择性生长的药物，如出现耐亚胺培南等泛耐药菌株，建议所发生的病区应检查所有的其他病人所用的抗菌药物方案，必要时停用所有可促进这些特殊病原体选择性生长的药物而改用替代药物。,（二）、多重耐药菌的医院感染管理,目前我院监测的多重耐药菌（在报告单上盖“MDRO”章)（1）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），（2）耐万古霉素肠球菌（VRE），（3）产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌（不隔离）（4）产KPC酶（碳青霉烯类耐药）的肺炎克雷伯菌。（5）多重耐药/泛耐药的铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）（6）多重耐药药的鲍曼不动杆菌（MDR-AB）。早期检出带菌者、严密监测高危人群，加强微生物室对多重耐药菌的检测。早期检出多重耐药菌感染患者和定植患者。根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。加强对从其他医院转入者及易感者的检查，尤其是对年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者、接受侵入性检查治疗如气切患者、住院时间长及近期使用广谱、特殊使用级抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测。,（三）、多重耐药菌的目标监测,1、遵守无菌技术操作规程在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。2、加强医院环境卫生管理收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、医疗设施表面，须由保洁员用含氯消毒剂每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应增加清洁和消毒频次。,（四）、预防和控制多重耐药菌的传播措施,3、加强抗菌药物合理使用管理严格按照抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知要求，严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药物临床应用预警机制。合理使用的前提是要依据病原学药敏结果，同时严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。4、严格遵循手卫生规范在直接接触多重耐药菌患者前后、实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。,（四）、预防和控制多重耐药菌的传播措施,5、严格实施消毒隔离措施（1）必须实施隔离措施，在床牌和病历卡上贴接触隔离标识。（2）首选单间隔离（如VRE），也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。隔离病房确实不足时考虑床边隔离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。（3）尽量限制、减少人员出入，如VRE应严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。（4）实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣。（5）完成诊疗护理操作，离开房间前必须及时脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。,（四）、预防和控制多重耐药菌的传播措施,5、严格实施消毒隔离措施（6）严格执行手卫生规范，医疗护理前后、脱去手套后及接触病人前后必须洗手和或手消毒。（7）对于非急诊用仪器如血压计、体温计、听诊器等不能共用。其他不能专用的物品如轮椅、担架等，在每次使用后必须经过清洗及消毒处理（1000mg/L含氯消毒剂）。（8）进行床旁诊断如拍片、心电图的仪器必须在检查完成后用1000mg/L含氯消毒剂进行擦拭。（9）离开隔离室进行诊疗时，应先通知该诊疗科室，以便及时作好感染控制措施。转科时必须由工作人员陪同，向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。（10）临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性（每次间隔24小时）方可解除隔离。,（四）、预防和控制多重耐药菌的传播措施,江西省肿瘤医院多重耐药菌（MDRO）医院感染控制流程图,为加强对多重耐药菌的医院感染管理，有效控制多重耐药菌在院内的传播，保障患者的安全，特成立多重耐药菌感染管理协作小组，并制定相关部门职责。一、医院成立多重耐药菌感染管理多部门协作小组该小组由院感科牵头，检验科、药剂科、医务科、护理部及各临床科室组成。二、各部门职责：感染管理科：决定联席会议召开、负责多重耐药菌管理的全面工作，对多重耐药菌进行监测，当发现有多重耐药菌株医院感染暴发或流行可能时，立即向分管院长报告，并进行相关流行病学调查，指导临床科室采取隔离和和正确选用抗菌药物等控制措施。每月进行多重耐药菌管理督查，指导科室落实防控措施。医务科：，协调多重耐药菌医院感染的救治工作。检验科：负责多重耐药菌检测，登记及报告，每季度为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感试验报告。检测到异常耐药情况时应立即按危急值程序报告临床科室并同时报感染管理科，并保留菌株，必要时送院外进行进一步分析。药剂科：负责根据细菌耐药监测情况公布细菌耐药性预警信息，指导临床合理用药。护理部：电子护理记录单记录执行接触隔离医嘱，指导科室落实防控措施。临床科室：加强对高危人群严密监测，如从其他医院转入者及易感者，尤其年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者、接受侵入性检查治疗如气切患者、住院时间长及近期使用广谱、特殊使用级抗菌药物治疗的患者等。重症监护病房（ICU）尤其要高度重视，应尽早送检，并追踪结果，若发现多重耐药菌感染或定植病例应于24h内电话或网络上报感染管理科，及时完善科室多重耐药菌感染病例（MDRO）登记，认真落实防控措施，负责对多重耐药菌感染患者治疗处置，并根据各职能部门意见进行调整。,（五）、多重耐药菌医院感染管理协作小组各部门职责,江西省肿瘤医院多重耐药菌医院感染管理联席会议制度为促进多重耐药菌医院感染管理协作小组各部门的有效合作，特制定多重耐药菌感染管理的联席会议制度。1、组成成员：院感科主任、医务科长、护理部主任、微生物实验室负责人、各临床科室主任、药剂科主任。2、医院每半年召开多重耐药菌管理的多部门联席会议。3、联席会议由院感科牵头组织，院感科主任主持，各部门负责人参加。会议内容包括各部门工作落实情况汇报，对存在问题进行讨论、分析，提出持续改进建议。,（六）、多重耐药菌感染管理联度会议制度,江西省肿瘤医院病区多重耐药菌感染病例管理登记表,填表时间：填表人：,Thankyou,