慢性肾功能不全患者的营养ppt课件.ppt

慢性肾功能不全患者的营养治疗,温州医学院第一附属医院肾内科徐玉兰,MDRD试验肾功能不全病人低蛋白饮食的意义,MDRD试验概况,19881993年进行，美国NIH领导，15个肾病中心参加,前瞻、随机、双盲、对照试验840例慢性肾功能不全病人,每4个月观察一次GFR变化（125I-碘酞酸盐清除率）,平均观察2.2年目的：研究血压控制及低蛋白饮食能否延缓肾损害进展,MDRD试验：高血压研究结论,尿蛋白3g/d时，平均动脉压应控制至92mmHg(125/75mmHg)尿蛋白3g/d时，平均动脉压应控制至97mmHg(130/80mmHg)JNCNo6及WHO/ISH1999年指南皆推荐应用此目标值,MDRD试验：低蛋白饮食研究设计,研究组A(585例，GFR2555ml/min/1.73m）通常蛋白饮食:蛋白1.30g/kg/d磷16-20mg/kg/d低蛋白饮食：蛋白0.58g/kg/d磷5-10mg/kg/d,MDRD试验：低蛋白饮食研究设计,研究组B（255例，GFR1324ml/min/1.73m）低蛋白饮食:蛋白0.58g/kg/d磷5-10mg/kg/d极低蛋白饮食：蛋白0.28g/kg/d磷4-9mg/kg/d开同0.28g/kg/d,MDRD试验：低蛋白饮食研究初分析,研究组A结果：低蛋白饮食病人与普通蛋白饮食病人比较全程呈双向效应：最初4个月GFR下降加快（P=0.004)4个月之后GFR下降减慢28%（P=0.009)试验末结果:GFR下降减慢10%（P=0.3)所以，低蛋白饮食并未显示有益效果,MDRD试验：低蛋白饮食研究初分析,(0.58g/kg/bw),(1.3g/kg/bw),DeclineinGFRfromBaseline(ml/min),研究组A结果：,MDRD试验：低蛋白饮食研究初分析,研究组B结果：极低蛋白饮食病人与低蛋白饮食病人比较GFR下降减慢19%(P=0.07)极低蛋白饮食+开同并未显示有益效果,MDRD试验：低蛋白饮食研究初分析,初分析阴性结果原因试验设计缺陷：1.并非全部病人GFR均呈进行性下降2.近20%病人患多囊肾，对治疗无效3.GFR实际下降率比预期值减慢了近30%，故需扩大试验病人数4.试验组A低蛋白饮食对GFR呈双向反应提示观察试验应更长5.意向分析不考虑病人顺从性，结论不可靠,MDRD试验：低蛋白饮食研究再分析,实际蛋白入量与设计蛋白入量的差别研究组A：通常蛋白饮食低蛋白饮食设计入量1.30g/kg.d0.58g/kg.d实际入量1.11g/kg.d0.77g/kg.d,MDRD试验：低蛋白饮食研究再分析,实际蛋白入量与设计蛋白入量的差别研究组B：低蛋白饮食极低蛋白饮食设计入量0.58g/kg.d0.28g/kg.d实际入量0.73g/kg.d0.48g/kg.d,MDRD试验：低蛋白饮食研究再分析,研究组A结果（控制共变量后的相关分析）实际蛋白入量每减少0.2g/kg.d的效果GFR下降减慢9.6%(P0.05),MDRD试验：低蛋白饮食研究再分析,研究组B结果（控制共变量后的相关分析）实际蛋白入量每减少0.2g/kg.d的效果GFR下降减慢29%(P=0.011)肾衰竭或死亡的相对危险为0.51(95%可信区间，P=0.001)所以，低蛋白饮食显示了有益效果,MDRD试验：低蛋白饮食研究再分析,研究组B结果（控制共变量后的相关分析）开同与极低蛋白饮食联合应用的效果从减慢GFR下降率（P=0.71）及减少肾衰竭或死亡的相对危险（P=0.87）看,开同本身并未显示出有益效果,MDRD试验：低蛋白饮食研究再分析,对再分析结果的评价：低蛋白饮食似能延缓肾功能损害进展。当GFR为1324ml/min.1.73m2时，饮食蛋白每减少0.2g/kg.d，GFR下降减慢29%。而GFR为2550ml/min.1.73m2时，饮食蛋白每减少0.2g/kg.d，GFR下降减慢9.6%。但是，此仍不能做为肯定结论,MDRD试验与荟萃分析(一),低蛋白饮食对肾功能损害进展的影响荟萃分析结果：Fouque等对6个临床试验,890例病人,进行了荟萃分析发现低蛋白饮食病人达到肾衰竭的相对危险为0.54(95%可信区间，P0.002)(BrMedJ1992;304:216),MDRD试验与荟萃分析（二）,低蛋白饮食对肾功能损害进展的影响荟萃分析结果：Pedrini等对5个临床试验(包括MDRD试验),1413例非DN病人及108例DN病人,进行了荟萃分析低蛋白饮食非DN病人达到肾衰竭或死亡的相对危险为0.67(95%可信区间，P=0.007)；DN病人发生进一步肾损害的相对危险为0.56(95%可信区间，P=0.001)（AnnInternMed1996;124:627）对荟萃分析结果解释要谨慎，仍需大规模、多中心、前瞻、对照、双盲、随机临床实验再验证,试验结论,目前研究结果尚不能对低蛋白饮食在延缓慢性肾功能损害进展上的作用下结论MDRD试验及荟萃分析资料倾向于支持低蛋白饮食对延缓肾功能损害进展有益的看法,尤其对肾损害较重病人今后仍需要设计更为合理的大规模、多中心临床试验对此课题进行再研究在适当的监测下食用低蛋白饮食是安全的，添加开同比氨基酸有益,常见：SHPT发生率高。血透病员90%可PTH重要：早期：CRF早期GFR6080ml/分时，已可出现。,参于许多并发症的发生对CRF的进展起重要作用,20,继发性甲旁亢(SHPT)是CRF的一个常见的、重要的、早期的并发症,SHPT的发病机理,影响SHPT的发生有多种因素：1.Ca、P代谢的紊乱(尤其是高血磷症)。2.活性维生素D代谢的下降。3.VDR（维生素D受体）密度和结合力的下降。4.PTH受体基因表达的下降。5.机体对1.25(OH)2D3的抵抗、不敏感。6.Ca受体基因的突变。7.钙调定点(Setpoint)的上移。8.细胞、生长因子的作用,等等。,所有因素均通过2个途径使SHPT升高,(一)（组织基础上）诱发甲状旁腺细胞增生，细胞凋亡。(二)（功能上）引起甲状旁腺细胞基因表达，使PTH合成与分泌。,CRF时甲状旁腺细胞的增生与凋亡失去平衡。腺细胞增生过盛和不能通过正常凋亡方式来有效清除多余的腺细胞，从而使甲状旁腺细胞的数量和重量不断增加，存活时间也长，分泌PTH，而致SHPT。,传统的“低血钙，高血磷”对SHPT的(始发)作用：,GFR2030ml/分时有血P，血CaGFR60ml/分已有PTHGFR6580ml/分已有1,25(PH)2D3PTH1,25(PH)2D3Pre-pro-PTHmRNA因此高磷低钙只是PTH升高的加剧因素，而不是始发因素。,刺激1a羟化酶反馈抑制,CRF时1.25(OH)2D3，PTH-25(OH)2D3轴心关系破坏，是发生SHPT的重要原因。因此活性维生素D3制剂的补充，纠正VD代谢紊乱，恢复PTH与VD之间的正常的反馈抑制轴心关系，成了治疗SHPT的重要手段。,高血磷是SHPT进展的重要因素,高血磷对机体的不良影响：1.高血磷可刺激PTH分泌。2.高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生。3.高血磷可影响VD的疗效，拮抗1.25(OH)2D3对PTH的抑制作用。4.高血磷可使CaP乘积增高，导致软组织迁移性钙化。,研究指出,CRF早期，血Ca、P尚在正常范围时，低磷饮食，通过1a羟化酶的调节，能使25(OH)2D3PTH恢复正常。CRF晚期，低磷饮食，尽管对血清1,25(OH)2D3与血Ca水平无明显影响，仍可使PTH,改善肾性骨病。因此减少磷的摄入，控制血磷水平对任何阶段CRF，都是有益，因此VLPD+Katosteril治疗SHPT是有效的。,1,25(OH)2D3抵抗,研究发现，血Ca、P、1.25(OH)2D3水平均正常的情况下，CRF患者同样发生SHPT。,说明：机体对生理浓度的1.25(OH)2D3有抵抗使PTH不受通常水平活性维生素D的抑制，而发生SHPT.,1.25(OH)2D3抵抗者存在表现,(1)甲状旁腺多数明显增生，腺体大，或结节型。(2)甲状旁腺增生中有基因突变，染色体上抑癌基因复活，使甲状旁腺细胞以单克隆形式增长即腺细胞自主性增生，并形成结节。(3)这些患者甲状旁腺中VDR密度更低。,1.25(OH)2D3抵抗者治疗,(1)常需要大剂量1,25(OH)2D3冲击，使血中1,25(OH)2D3水平在短时间内达到超过生理的高浓度，与VDR结合力更强，更能有效地抑制PTH分泌。(2)少数病例要行甲状旁腺切除或酒精等局部注射。,SHPT对机体损害,1.影响钙磷代谢肾性骨病2.骨髓造血系统影响贫血3.神经系统影响尿毒症周围神经炎4.皮肤、肌肉、软组织搔痒、肌病、迁移性钙化5.免疫功能影响感染6.胰岛素代谢的障碍胰岛素抵抗7.脂质代谢的异常8.心、血管的损害9.CRF的营养障碍,PTH的作用,1.对骨：使破骨细胞数目增加，活性增强，促进骨的吸收也通过激活骨膜内原始细胞，加速细胞分解。也使成骨细胞增加，成纤维细胞增加，纤维组织形成2.对肠道：增加肠粘膜对Ca2+的吸收，血钙3.对肾：作用于近曲小管，使细胞内cAMP,抑制磷的重吸收，尿磷排出,血磷作用于近曲小管，使钙重吸收，使节尿钙丢失，血钙作用于近曲小管，刺激la羟化酶，使其活性，1.25(OH)2D3合成,肾性骨病的主要病理改变,1.骨吸收增强2.纤维性骨炎3.骨样组织增多4.骨改建活跃5.铝的沉着6.骨硬化7.骨质疏松8.b2MG引起的淀粉样变以上不同的组合，形成不同类型的肾性骨病,NB,NB,OF,OF,OM/OF,Evolutionofbonehistologicaldiagnosisaftera12monlhsupplementedLPD缩写：OF,纤维性:OM,骨软化;OM/OF,混合型;NB,正常骨,KetodietandCainosteodystrophy,开同合并低白饮食对SHPT及肾性骨病的治疗作用,SHPT的形成有多种机制因此SHPT的治疗也应该采取多方面、综合性的措施。,常用的SHPT的治疗,钙盐的补充,KS的服用,调节透析度Ca+浓度,限制磷摄入,磷结合剂的应用,改变透析方式,LPD+KS,活性维生素D制剂,PTX,甲状腺局部注射,CaR激动剂的应用,LDP+KS,活性维生素D制剂,适当提高血钙水平上调VDR钙受体激动剂,LDP+KS,纠正低血钙,纠正高血钙,降低PTH,提高1,25(OH)2水平,LPD+KS对SHPT与骨病作用的机理,1.抑制甲状旁腺细胞的分泌功能2.调节PTHmRNA的稳定性3.降低血磷4.纠正酸中毒,抑制甲状旁腺细胞的分泌功能,对一组CFR伴SHPT患者用LPD(0.4g/kgd)K.S(1片/5kgd)+CaCO3400500mg/d.观察3月在治疗前与治疗后3月,分别作PTH抑制与刺激试验来判断。,ChristianCombeKid.Int.1994,46:13811386,PTH抑制试验(钙注试验):5%GS300mlCaCl23mg/kg/h(持续3h)在0,10,20,30,60,120,180分钟测血PTH，测出最低PTH值。PTH刺激试验(PTH分泌试验)5%G,S500mlNa2-EDTA50mg/kg在0,10,20,30,60,120,180分钟测血PTH，测出最高PTH值。,3h内静滴,3h内静滴,说明：应用LDP+K.S，治疗3月后，无论在抑制或刺激状态下均能明显减少PTH的分泌,结果,治疗前治疗3月前后P值最高PTH：48216pg/ml319600.05最低PTH：3542140.05,5.减少胰岛素对肾脏作用中枢性交感N兴奋血流动力性入球小动脉扩张代谢性高脂血症转运性葡萄糖转运子6.减少蛋白尿所致后果7.抑制PTH？,低蛋白饮食对肾功能保护影响的机制,血流动力学抑制RAS抑制TGF（钠盐）抑制胰高糖素,EffectsofaKA/AA-supplementedVLPDontheprogressionofadvancedrenalfailure,MDRD,DesignofStudyB:No.ofpatients:n=63GFR:7.5-24ml/min/1.73m2Diet:I.)0.575gprotein/kgbw/dII.)0.28gprotein/kgbw/d+KAIII.)0.28gprotein/kgbw/d+AA,-0.3920.068ml/min/monthb,SLOPES:,-0.2500.072ml/min/montha,-0.5330.074ml/min/monthb,TESCHANetal.(1998):EffectofKA-AA-supplementedVLPDontheprogressionofadvancedrenaldisease:areanalysisoftheMDRDfeasibilitystudy.Clin.Nephrol.,50,273-283,a,baresignificantlydifferent,p0.008,改善肾脏血流动力学纠正继发性甲旁亢改善糖代谢、脂代谢、反应性氧代谢产物代谢、钠泵代谢影响IGF、TGF改善酸中毒改善尿毒症症状延缓血透,低蛋白饮食+酮酸延缓慢性肾衰进展主要机制,BehaviorofiPTHserumlevelsinpatientsonKAtreatment,1.81.61.41.21.00.80.60.40.2,Before136912151821,MonthsafterKAtreatment,normalrange,n=38382818106632,IPTH(ng/ml),-酮酸治疗CRF需澄清的问题,低蛋白+开同延缓肾衰进展+改善肾血流动力学+？纠正SHPTH+（机制？）改善代谢糖+脂肪+ROS？+Na泵+？纠正酸中毒+（机制？）细胞因子+？生长因子+？RAS+？,谢谢,2000.10.21.于温州,