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外科急腹症的诊断和处理原则章丘市人民医院急救中心张希江,概述：,以急性腹痛为中心，需要紧急处理的腹部疾患的总称。特点：发病急、变化快、病情重。例如：阑尾炎、胆囊炎、肝破裂、宫外孕等。,痛的学说：特异性学说中枢性总和学说闸门控制学说神经支配：脊神经植物神经腹痛的表现：深部痛临近壁层腹膜受刺激痛牵涉痛,1、与年龄、性别的关系：脐膨出腹裂胎粪性腹膜炎先天肥厚性幽门狭窄先天肠闭锁、狭窄先天性肠旋转异常先天性巨结肠肛管直肠畸形肠套叠（腹痛果酱样便包块）儿童急性腹痛的特殊性-小儿急性阑尾炎+非特异性腹痛93%-观察女童（尿路感染）青少年妇女老年（急性腹痛的特殊性）,病史,2、与过去的病史慢性炎症（阑尾炎胆囊溃疡泌尿系结石）重症胆管炎胆总管探查指征暴饮暴食外伤史手术史（诊断机械性与动力性单纯性与绞窄性小肠与结肠病因）,病史,3、腹痛发生、发展的特点4、腹痛的部位（腹外疾患引起的腹痛；异位脏器引起的腹痛。试述腹外脏器或全身性疾病引起急性腹痛的常见病因）5、腹痛的性质6、伴随症状（恶心、呕吐；黄疸；血尿；休克）,1全身检查2腹部检查（望、触、叩、听）同一种疾病的临床表现常很复杂，典型症状是否出现受各种生理和病理因素的制约3肛门指诊（肛裂瘘内外痔血脓肿块、指套有无脓血）,查体（仔细认真）,辅助检查,1常规：血、尿、粪、淀粉酶、电解质2放射线3腹腔穿刺：（穿刺点、穿刺液的性质）4超声CTMR5PTCERCPIVP,鉴别诊断（内科急腹症外科急腹症）,1腹腔内局限性炎性疾病2穿孔性疾病3梗阻性疾病4绞窄性疾病5出血性疾病6功能紊乱性疾病,举例腹外疾患胸部：心梗、心包炎、肺炎、胸膜炎变态反应性疾病：腹型紫癜风湿热中毒和代谢性疾病：铅中毒铜中毒低钙低钠血症胶原性疾病：血栓性脉管炎SLE其它：急性溶血腹型癫痫带状疱疹神经官能症,处理原则,采取积极的措施，消除引起腹膜炎的病因，并使腹腔内存在的脓性渗出液尽快局限、吸收或通过引流而消失。为了达到上述目的，要根据不同的病因，不同的病变阶段，不同的病人体质采取不同的治疗措施。,非手术治疗（包括了手术疗法的术前准备过程）,适应症：原发性腹膜炎或盆腔器官感染引起的腹膜炎急性腹膜炎初期，尚未遍及全腹急性腹膜炎病因不明，病情不重,1、体位-半卧位腹膜的特点：面积为2平方米。双向半透性薄膜，强大的吸收能力和渗出能力。半卧位的特点：腹腔内存在的脓性渗出液积聚在盆腔，利于尽快局限、吸收或引流；半卧位时使腹肌松弛，膈肌避免受压迫，呼吸循环得以改善。注意：半卧位时要经常活动双下肢，不时改换受压部位，以防静脉血栓、褥疮形成。,2、禁饮食、胃肠减压对胃肠穿孔病人应绝对禁食，以减少胃肠道内容物继续漏出腹腔，对其它病因引起的腹膜炎已出现肠麻痹着，进食能加重肠内积液积气，使腹胀加重必须待肠蠕动恢复正常后才可开始进饮食。胃肠减压可以减轻胃肠道膨胀，改善胃肠道壁的血运，减少胃肠道内容物继续漏出腹腔，有利于炎症局限，促进胃肠蠕动的恢复，是腹膜炎病人必不可少的治疗。但胃肠减压能增加病人痛苦，妨碍呼吸和咳嗽，增加体液的丢失，因此，一旦肠蠕动恢复，应及早去除。,3、补液，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。由于腹腔内大量渗出液体，肠道内大量积液，再加以不能进食，必须通过输入晶胶体液已纠正缺水和酸碱平衡a.严重者血浆、血蛋白、全血。b.腹膜炎较重平衡盐。c休克。如果输液、输血未能改善情况给予一定量的激素可能有用。,4、补充热量与营养代谢率为正常的140%，当不能补充所需热量时，机体内大量蛋白被消耗，使病人在严重疾病打击下承受进一步损害。,5、抗菌素的应用抗菌素是重要的辅助疗法，对于预防感染的局部扩散，败血症和脓毒血症性休克或转移性脓肿的发生及有益，可显著改善外科手术疗效。,致病菌种类的估计上消化道-G+中下消化道-类大肠杆菌、厌养菌、肠球菌继发性腹膜炎-多菌性感染,抗菌素种类的选择头孢菌素类、氨基糖甙类、喹喏酮类等根据其对病菌的作用特点、其副作用、药源、费用、患者的体质等综合考虑，原则是：a可以用一种抗菌素的不联合应用抗菌素；b可用窄谱抗菌素治疗的不用广谱的；c有数种同样有效的抗菌药物可供选择时，应选用药源充足，价格较廉和副作用较小的。,抗菌素的联合应用用药时间一经确定，尽早开始抗生素的治疗；术前给药，术中血清抗菌素浓度达高峰。,停药时间一般认为体温恢复正常，全身情况好转后34日停药；严重感染如败血症等，停药不能过早，应在12周后停药，以免复发,给药途径静脉持续滴；分次推；外用。防止发生过敏反应和毒性反应,6、镇静、止痛、吸氧,手术疗法1、诊断需要立即手术的2、诊断需要23小时积极准备手术的3、可保守治疗的,谢谢!,
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