急性心肌梗死的治疗策略.ppt

,急性心肌梗死的治疗策略,江洪武汉大学人民医院,AMI的治疗,24.6%,AMI治疗前死亡率,美国每年有90万人患AMI，22.1万人（24.6）在治疗前死亡,AMI治疗的历史演变,前CCU时代,卧床镇静止痛观察,30,CCU时代,心电监护除颤血流动力学监测,15,再灌注时代,溶栓PCI冠脉搭桥,2-6,症状识别,呼叫120,入院,导管室,入院前,DelayinInitiationofPCI,心肌细胞丧失增加,AMI,2002ACC/AHASTEMI指南,Risk/TimeAssessment,Fibrinolysis,Reperfusionindicated,PrimaryPCI+/-GPIIb/IIIa,LateHospitalCare110:588-636,AdjunctiveTherapyAnti-ischemic,Antiplatelet,Anti-thrombotic,68,ST段抬高心梗患者的再灌注选择第一步:时间和危险性的评价,从症状发作开始的时间,启动介入治疗所要求的时间,STEMI的危险性,溶栓的危险性,最好选择溶栓早期表现(90分钟与溶栓相比时间1小时,ST段抬高心梗患者的再灌注选择第二步选择再灌注治疗,最好选择介入治疗有经验丰富的PCI中心，且有外科的支持术者每年有超过75例的经验团队经验36例直接PCI/年急诊室至首次球囊扩张时间3溶栓禁忌特别是颅内出血危险性增加晚期表现从出现症状到选择治疗的时间3小时诊断不明确,直接PCIVS溶栓,直接PCIVS溶栓,直接PCIVS溶栓PAMI试验,P=0.06,P=0.06,P=0.05,P=0.99,Grines,C.L.etal.NEnglJMed1993;328:673-679,395例AMI发作12小时以内的患者入选:PTCAvstPA,P=0.02,P=0.01,P0.001,P=0.007,Dalby,etal.Circulation,2003,108:1809-1814.,6个临床试验的荟萃分析,MAASTRICHT、PRAGUE-1、AIR-PAMI、CAPTIM、DANAMI-2、PRAGUE-2,23个临床试验的荟萃分析-短期结果,Keeleyetal,Lancet2003;361:13-20,7739例随机分配到PCI组或溶栓组,Keeleyetal,Lancet2003;361:13-20,23个临床试验的荟萃分析-长期结果,直接PCIVS溶栓,目前指南推荐只要条件容许，首选直接PCI,直接PCI,BalloonVSStenting,StentingsuperiortoBalloon,对AMI患者的直接PCI治疗，目前倾向于常规放置支架,PCI方法：PTCA75分位:276分钟)患者从急诊室至球囊扩展耗时90分钟的患者比例:3.0%,样本量:1346;样本收集时间:2002年1月2002年12月,AMIPCI治疗的种类,直接PCI,PrimaryPCI,立即PCI,ImmediatePCI,补救性PCI,RescuePCI,延迟PCI,DelayedPCI,选择性PCI,ElectivePCI,易化PCI,FacilitatedPCI,转运PCI,TransferforPCI,立即PCI早期临床试验,早期对溶栓后的AMI患者行立即PCI的目的是为了降低或防止再闭塞，并希望能改善左室功能但早期临床试验的结果让人失望,TIMI2A,TAMI-1,ECSG以及Erbel等试验的荟萃分析,立即PCI：早期结果否定,立即PCIGRACIA-1试验,%,%,P=0.0008,P=0.0002,Fernandez-Avilesetal.Lancet2004,364:1045-1053,立即PCI：支架时代需进一步研究,补救性PCI,GUSTO试验证实溶栓后90分钟的冠脉TIMI血流是生存的重要预测因素溶栓失败病人早期死亡率较高补救性PCI可以尽早的恢复再灌注，挽救存活心肌补救性PCI的成功率在80%左右虽然目前的临床试验对补救性PCI的疗效结论不不完全一致，但是补救性PCI已逐渐趋于肯定,补救性PCI目前的认识,补救性PCIRESCUE研究,P=0.18,P=0.11,P=0.05,NS,在首次前壁AMI患者，症状发作8h内行补救PCI有助于预防死亡或严重心力衰竭，改善负荷试验的左心室射血分数,Ellisetal.Circulation1994,90:2280-2284,P=0.49,P=0.04,补救性PCIGUSTO研究,1522例AMI患者溶栓后,1.5-2h后,SCA,TIMI2级1058例,TIMI0-1级464例,保守治疗266例,补救性PCI198例,成功175例,失败23例,死亡率7.9%,死亡率8.6%,死亡率30.4%,死亡率5.2%,补救性PCIMERLIN试验,补救性PCI不能改善30天生存率和左心室收缩功能，但是可以改善无事件生存率，,Suttonetal.JACC2004,44:287-296,延迟PCI无益,早年的两个临床试验,TIMI-2B试验,SWIFT试验,Schelleretal.JACC2003,42:634-641,延迟PCI无益,支架时代的SIAM试验,易化PCI,易化PCI目前的认识易化PCI的概念并不能从直接PCI、补救PCI或转运PCI中独立区分出来，而是与它们部分重叠目的是希望在等待的时间里如果能尽快使血流恢复，则可能比直接PCI益处更大，同时，也可能增加手术的成功率常用的药物有：大剂量肝素、半量或全量的溶栓药物、血小板膜表面IIb/IIIa受体拮抗剂等早期的临床试验显示易化PCI的益处，但最近公布的易化PCI与直接PCI对比的临床试验结果令人失望,主要终点事件发生率(%),时间（天）,易化PCIASSENT-PCI4试验,首次发布：2005.9.6ESC会议全文：Lancet2006,367:569-978,时间（天）,死亡率(%),易化PCIASSENT-PCI4试验,Lancet2006,367:569-978,易化PCI正在进行的临床试验,就地溶栓优与转院PCI?,转运PCI,转运PCI,时间延搁多久可以接受？安全性转运死亡率有多高？临床疗效与就地溶栓相比能否获益？,转运PCI时间耽搁,GUSTO-IIb研究,CARDILLAC研究,Zwoll研究,转运PCI安全性,PRAGUE-1,PRAGUE-2,AIR-PAMI，DANAMI-2和LIMI5个转运的临床试验的荟萃分析（共1468例）,PRAGUE-2研究:开始治疗时间与30d死亡率,转运PCI临床疗效,ESC,2002,转院PCI的30日死亡率低于就地溶栓，发病312小时开始治疗的患者转院PCI能明显降低30日死亡率,2001年ACC/AHA经皮冠状动脉介入治疗指南2002年ACC/AHA稳定型心绞痛患者的处理指南update2002年ACC/AHA不稳定型心绞痛与非ST段抬高心肌梗死的处理指南update2004年ACC/AHAST段抬高心肌梗死的处理指南2004年ACC/AHA冠状动脉旁路移植术指南update2005年ESC经皮冠状动脉介入治疗指南Latest,冠心病学运重建的有关指南,Dotheymeetclinicalpractice?,适应症分类与证据等级,适应症分类与证据等级,*ESC指南无III类适应证；ESC指南证据等级与ACC/AHA相同,STEMI的血运重建方式,ST段抬高心肌梗死,溶栓,直接PCI,溶栓后PCI,CABG,溶栓后PCI的类型,溶栓,立即PCI,延迟PCI,血管开通,血管未开通,补救性PCI,辅助性PCI,易化PCI,2005年ESCPCI指南,直接PCI,STEMI：PCI适应症,2005年ESCPCI指南,溶栓后PCI,2004年ACC/AHASTEMI指南,2005年ESCPCI指南,补救性PCI,易化PCI,ACC/AHAGuidelines,2004.溶栓联合介入治疗:ClassIIb/BESCPCIGuidelines,2005无论是溶栓还是IIb/IIIa易化PCI,均无推荐适应证,STEMI胸痛症状发作后12h内,有PCI条件的医院,无PCI条件的医院,3h12h,3h,立即转院,溶栓,失败,成功,直接PCI,补救PCI,24h内能PCI,24h不能行PCI,出院前缺血证据,溶栓后PCI,因缺血PCI,ESC,2005.,Thankyou!,WelcometoRenminHospitalofWuhanUniversity!,