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,急性心力衰竭时的利尿方法,方式：静推or静滴？剂量：低or高？调整：减量or加量？肾功能恶化?利尿剂抵抗？,利尿剂应用于心力衰竭治疗已有40多年的历史，是有效缓解急性发作症状的首选药物。但目前仍缺乏大规模、多中心、随机性临床试验来指导用药、评价疗效及预后等。利尿剂在剂量、应用方式上仍缺乏可靠证据。,一、给药方式,2014年中国心力衰竭指南指出目前对于AHF患者使用利尿剂的推荐剂量，但给药方法（弹丸式注射和持续输注）仍未确定。但一项荟萃分析显示，与弹丸式注射利尿剂相比，持续输注利尿剂可实现更大的尿排出量，更短的住院时间、更轻的肾功能损害。持续输注方式有利于利尿剂连续输送至肾小管，血液浓度均衡，减少利尿后反跳性钠潴留，维持稳定的利尿效应。,二、2014年中国指南推荐用于治疗心力衰竭的利尿剂剂量,三、2014年中国指南推荐利尿剂用法,平时没有应用袢利尿剂，首先静脉推注2040mg，继以540mg/h速度静滴，其总剂量在最初6小时不超过80mg，最初24小时不超过160mg。若平时应用袢利尿剂，最初静脉利尿剂用量要等于或超过每日口服剂量。,三、2015年欧版急性心衰院前和院内管理共识推荐利尿剂剂量,从小剂量开始，逐渐增加剂量，直至尿量增加；体质量每天减少0.51kg为宜；一旦症状缓解，病情控制即以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留情况随时调整剂量；每天体质量变化是最可靠监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。,四、2014年中国指南推荐利尿剂调整方法,五、安全性,前瞻、双盲、随机对照的DOSE试验是目前评估利尿剂使用策略规模最大的试验之一：药物剂量（低剂量、高剂量；其中低剂量相当于口服剂量、高剂量是低剂量的2.5倍）。结果显示：2组在主要终点事件，72小时内肌酐水平无明显差异；但高剂量组在呼吸困难缓解、体重降低、净液损失方面明显优于低剂量组。高剂量组出现肾功能损害WRF(定义为肌酐水平超过0.3mg/DL)的比例高于低剂量组。,值得注意的是，高剂量组发生不良事件并未因WRF比例高而增多，反而更少，这说明高剂量组出现的WRF并不会产生长期不利影响。总而言之，高剂量利尿剂在减轻AHF患者充血方面优于低剂量组利尿剂，其产生的WRF并未带来长期不利影响。,六、利尿剂抵抗,袢利尿剂的剂量超过该患者之前使用的最大剂量范围或者剂量超过最大推荐剂量而利尿效应未能相应增加，称之为利尿剂抵抗。利尿剂抵抗患者的发病率和死亡率风险比明显增加。,利尿剂抵抗机制,剂量不足，袢利尿剂存在有效阈值，剂量需达到有效阈值以上才有治疗效果，袢利尿剂的剂量效应曲线转折点提示剂量不足是利尿效应缺失的原因之一。与剂量不足相关的利尿剂抵抗目前仍未被充分认识，需进一步研究。小管液中利尿剂浓度低于治疗阈值时，会产生利尿后钠滞留或“反跳”。利尿剂分多次给予或持续输注方式能产生更好的利尿效应，防止“反跳”现象。,利尿剂抵抗机制,制动效应。长期使用袢利尿剂会导致利钠效应降低，该现象是由于细胞外溶液相对或绝对减少，激活RASS系统和交感神经系统，使到达肾近端小管的溶质减少，而远端小管上皮细胞肥大增生及功能亢进使溶质的重吸收增加。,不同作用机制利尿药物合用。高渗盐水与袢利尿剂合用。小剂量多巴胺。超滤。,克服利尿剂抵抗的策略,结论,方式：持续静滴优于静推剂量：高剂量改善症状优于低剂量调整：根据体质量肾功能恶化：短暂变化不影响预后利尿剂抵抗：不同机制药物合用等,2014年中国心力衰竭重要修改,醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状（NYHA级）的心衰患者；推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定；心脏再同步化治疗（CRT）的适用人群扩大至NYHA级心衰患者；推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性,慢性收缩性心衰治疗步骤,第一步：伴液体滞留的患者先应用利尿剂；第二步：继以ACEI或受体阻滞剂；第三步：并尽快使两药联用，形成“黄金搭档”；第四步：无禁忌证者可再加用醛固酮拮抗剂，形成“金三角”第五步：如果这3种药已达循证剂量，患者仍有症状或效果不够满意，可再加用伊伐布雷定。,慢性收缩性心衰治疗步骤,有症状慢性心衰非药物治疗流程,急性心衰处理流程,谢谢,
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