PCI围术期抗血小板治疗新进展ppt课件

PCI围术期抗血小板治疗新进展-剂量探索,1,氯吡格雷 氯吡格雷300 mg 继以75 mg /d降低所有ACS和PCI患者的主要心血管事件 现有的数据提示氯吡格雷负荷剂量和维持剂量加倍可产生更高和更快的抗血小板作用阿司匹林 欧洲和北美的 ASA 使用剂量存在差异 尚无大规模RCTs比较ASA高剂量 (300-325 mg) 与低剂量 (75-100)分别在接受PCI治疗的ACS患者中疗效,目前的口服抗血小板药物使用现状-CURRENT研究背景,2,CURRENT OASIS 7: 拟行早期PCI介入治疗ACS患者中氯吡格雷和阿司匹林最佳剂量的2X2 析因随机化试验,OASIS-7,Shamir R. Mehta on behalf of the CURRENT Investigators,声明: CURRENT OASIS 7由赛诺菲-安万特和百时美施贵宝资助。所有数据由McMaster 大学的PHRI的发起人独立管理 ，试验由专家组成的国际执行委员会监督。,3,CURRENT/OASIS 7:同一个临床研究解决两个关键问题,氯吡格雷加倍剂量 vs. 标准剂量:疗效 (预防缺血性事件)安全性 (严重和其它大出血事件)ASA 高剂量* vs. 低剂量:疗效 (预防缺血性事件)安全性 (严重和其它大出血事件),1. Mehta SR et al. Am Heart J 2008;156:10801088e1.,在ACS患者（ST段抬高型或非ST段抬高型），计划在72小时内接受经皮冠脉介入治疗者，本研究将会同时比较1：,ACS: 急性冠脉综合征* 高剂量 = 第一天ASA 300mg; 第230天 300325mg/day 低剂量 = 第一天ASA 300mg; 第230天75100mg/day,CURRENT研究：中国28个中心，2017名患者参与,中心名称 主要研究者 入选患者数西安交通大学第一附属医院 袁祖贻 教授220北京协和医院 张抒扬 教授211首都医科大学北京朝阳医院 杨新春 教授204辽宁省人民医院 李占全 教授194西京医院 王海昌 教授143阜外心血管病医院 乔树宾 教授127哈尔滨医科大学附属第一医院 李为民 教授90广东省人民医院 陈纪言 教授90湘雅医院 杨天伦 教授85复旦大学中山医院 葛均波 教授80南京大学附属鼓楼医院 徐标 教授 70中国人民解放军总医院 陈韵岱 教授62上海交通大学附属仁济医院 何奔 教授61上海市第六人民医院 魏盟 教授46东南大学附属中大医院 马根山 教授42,中心名称 主要研究者 入选患者数首都医科大学附属北京同仁医院 李田昌 教授33首都医科大学附属北京友谊医院 李虹伟 教授32沈阳军区总院 韩雅玲 教授28中国医科大学第二医院 孙英贤 教授27浙江大学医学院附属邵逸夫医院 傅国胜 教授27浙江大学医学院附属第二医院 王建安 教授23首都医科大学北京安贞医院 吕树铮 教授21中国医科大学附属第一医院 齐国先 教授21北京军区总医院 王显 教授20中日友好医院 柯元南 教授19浙江大学医学院附属第一医院 朱建华 教授18武汉同济医院 汪道文 教授16武汉协和医院 廖玉华 教授7,中国给CURRENT研究贡献了10的患者,5,氯吡格雷剂量组1,* 所有患者同时接受开放标签的阿司匹林治疗,1. Mehta SR et al. Am Heart J 2008;156:10801088e1.,疗效终点1,一级疗效终点:30天时首次发生的心血管（CV）死亡、心梗（MI）、或卒中的联合终点事件二级疗效终点:首次发生的CV死亡、心梗、卒中或复发性缺血事件30天时的单一疗效终点: CV死亡, 全因死亡, MI, 围手术期MI, 卒中 (缺血性、 出血性或原因不明类型), 再发缺血事件, 紧急血运重建和支架血栓形成。以下仅适用于STEMI患者人群：冠脉造影或出院时（无论何者在先）发现，梗塞(TIMI 0级或1级血流) vs. 开通 (TIMI2级或3级血流） 的梗死相关动脉比例,1. Mehta SR et al. Am Heart J 2008;156:10801088e1.,安全性终点1,一级安全性终点: 30天内发生的大出血 (i.e. 严重出血和其它大出血)严重出血:致命性出血血红蛋白下降5g/dl导致低血压需给升压药治疗需要外科手术干预止血 (除外受损血管的修复) 症状性颅内出血需输血 4单位红细胞或等量全血其它大出血:明显致残眼底出血导致视觉受损需要输注2-3单位红细胞或等量全血也评估TIMI 大出血和轻微出血风险，以便同氯吡格雷的其它临床研究之间比较安全性,1. Mehta SR et al. Am Heart J 2008;156:10801088e1.,研究设计、流程和依从性,25,087例ACS患者 (UA/NSTEMI 70.8%, STEMI 29.2%)拟行早期 (10 days)with,Primary endpoint: Death MI TVR,4,-,8,hrs,30,days,Randomization,Placebo N=283,Angiography,Medical Rx (N=75),CABG (N=57),Clopidogrel600 mg reload N= 285,NSTE-ACSN=167,- NSTE-ACS or Stable angina,CK-MB Troponin-I PRU,Baselineblood sample,PCI,2 hrs,8 and 24 hrs,PRU,CK-MB Troponin-I PRU,PRU,ARMYDA-Reload: Study design,PCI ReloadN=130,PCI PlaceboN=139,PCI ReloadN=89,PCI PlaceboN=78, On top of chronic therapy,219 Reload217 Placebo,PCI = 436,24,EVENT CURVES 30-day MACE and Benefit with Reload,ACS Placebo,Stable Angina - Reload,ACS - Reload,Stable Angina - Placebo,ARMYDA-Reload,25,PCI- 研究： 氯吡格雷预处理减少PCI术前的终点事件发生,* 从随机分组至PCI术前(平均6天)内的终点事件( 心血管死亡/心梗/卒中)的 相对危险度下降 Sabatine MS et al. JAMA, 2005;294:1224-1232,入院时立即给予氯吡格雷和溶栓治疗 部分患者随后进行补救或择期PCI，入院至PCI中位时间为6天,2009 ACC/AHA STEMI/PCI指南,直接PCI或非直接PCI术中或术前至少应立即给予300 mg600mg氯吡格雷,ACC/AHA 2009 Joint STEMI/PCI Guidelines Focused Update,ACS患者接受冠脉支架植入术者 (BMS or DES), 氯吡格雷75 mg/天 或普拉格雷10mg/d至少给予治疗12个月;,接受DES的患者可考虑持续氯吡格雷或普拉格雷治疗超过15个月,既往有卒中和短暂性脑缺血发作病史的STEMI患者，如果计划行直接PCI治疗， 不推荐普拉格雷作为双联抗血小板治疗,27,国人PCI术后长期维持剂量需要降低吗？75mg氯吡格雷是动脉粥样硬化血栓形成的适宜治疗剂量,Boneu B, Destelle G (on behalf of CAPRIE study group). Platelet anti-aggregating activity and tolerance of Clopidogrel in atherosclerotic patients. Thrombo 76(6): 939-943,28,氯吡格雷：药物基因组学,CYP2C19慢代谢者氯吡格雷的活化降低，活性代谢物减少，抗血小板活性降低慢代谢者中间代谢者快代谢者、超快代谢者,29,汉族CYP2C19基因型分组的构成比,CYP2C19多态性是氯吡格雷反应多样性的原因之一汉族人中CYP2C19慢代谢者较白种人高，这部分人体内的活性氯吡格雷生成速率缓慢，所以不能减低氯吡格雷标准给药剂量,与白种人相比，中国人虽平均体重较低，但人群平均活化率较低，不宜降低剂量！,30,氯吡格雷需要逐渐减量停药 ？,31,突然停药和逐渐减量停药并无血小板抑制差异,32,谢 谢！,33,