心脏性猝死与急性缺血性PPT课件.ppt

心脏性猝死和J波综合征,安徽中医学院第一附属医院安徽省中医院丁碧云,急性缺血性J波的发生机制急性缺血性室性心律失常和心脏性猝死的防治现状-混乱而无奈;J波-J波综合征-急性缺血性J波的概念;心脏性猝死是最严重的心血管事件,急性缺血占60%;J波综合征是心脏性猝死防治的重要进展之一.,SleepandDeath,J波综合征-SCD小故事和历史回顾,1938frozenman,1953Osbear1984Otto3VfBrugadawasbeennamedandJwaveItoCircrerlyacuteischemia-JWSinChina2009JwavesyndromesymposiuminChina,定义和概念J波-J波综合征-急性缺血性J波-,心电图特点1-J点抬高-J波形成o.1mV;20ms，与ST段起始部抬高融合;2-J波，与抬高的ST段和T波的上升支融合；3-但是抬高的融合为一体的J波-ST段和T波的上升支形成弓背向下的抛物曲线（Sloopdone）;4-T波高尖，QT间期正常（0.44ms）或缩短（0.36ms）。,心脏性猝死占心血管疾病死亡的64%,ACS占SCD的60%,院外SCA的存活率仅5%（美国）40%SCA发生在睡眠时或没有旁人在现场的情况下，80%SCA发生在家里,1-CobbLA.Circulation.1992;85:I98-1022-SwagemakersV.JAmCardiol.1997;30:1500-1505.3-GinsburgW.AmJEmerMed.1998;16:315-319.,心脏性猝死的定义:心脏原因、骤然不可预测、1小时内的自然死亡,ACS-室速室颤心脏性猝死的严重性,急性缺血-J波/室早/室速/室颤-心脏骤停/心脏骤停分别为2.5/3/4/7/20分钟;53岁,因半夜发作性胸部不适7天,动态心电图记录的心脏性猝死的全过程:,杨庆君.临床心电学杂志.2009;18(2):147,正常,J波形成,扭转性室速,心室颤动,电机分离死亡,室早连发,AS,动脉粥样硬化性疾病,冠心病等危症发生冠脉事件的危险性与冠心病者同等，10年内新发和复发CHD事件危险20%。糖尿病脑卒中-症状性颈动脉病-主动脉夹层/瘤-周围动脉疾病-肺/肾/四肢JAMA2001;285:2486-2497,2010年新认识:1-高血压是一个与血管内皮交感和RAS系统功能紊乱相关的征候群;2-糖尿病/脑卒中也是冠心病等危症;3-危险分层是综合各种危险因素的综合判断,是治疗原则.,冠心病-SA-ACS:UASTEMINSTEMISCD-OMI,ECG-J波：1975-2009从ST段强直性抬高到缺血性J波,1975年，LeoSchamroth观察到的急性心肌缺血的心电图演变过程(TheElectrocardiologyofCoronaryArteryDisease.p.5-129,),2004年，急性心肌缺血超急期心电图演变:J波：J点抬高O.2mV,20ms;和ST段抬高呈弓背向上型;其特征是J点抬高，ST段和T波的上升支融合为一体呈僵直形上升，QT间期变短或不延长,T波随ST段凹型抬高而变高尖.(崔长琮：急性心肌缺血和离子通道。2008；郭继鸿崔长琮主编抗心律失常中西药和离子通道。人民卫生出版社，北京。2008；P.281-189)2006年，郭继鸿-急性心肌缺血-心梗可分为三期，1-超急性的损伤期（Theearlyhyperacuteinjuryphase）；2-充分进展的急性期(Thefullyevolvedacutephase)；3-慢性的稳定期Thechronicstabilizedphase)。临床心电学杂志。15（2）：128-137,内皮功能障碍和慢性炎症学说保护内皮抗炎症治疗,RossR.Atherosclerosisisaninflammatorydisease.NEnglJMed.1999;340:115-126.,慢性炎症引起内皮的损伤,高血压交感副交感紊乱糖尿病促凝与抗凝紊乱高LDL高尿酸血症低HDL高半胱氨酸血症吸烟衣原体感染肥胖各种病毒感染高脂饮食少动高龄遗传因素MEF2A,1993和1999年RossR创立;动物模型球囊损伤/衣原体感染,一、血脂异常共识二、吸烟和戒烟共识三、糖尿病共识四、高血压共识五、阿司匹林共识六、心房颤动共识七、无症状颈动脉狭窄共识八、生活方式共识九、肾功能损害和肾脏疾病共识,动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识2009,据2002年世界卫生组织（WHO）报告，全球因心血管疾病所致死亡中，大约50%归因于高血压，31%归因于高胆固醇，14%归因于吸烟，大约65%的心血管死亡归因于此三个危险因素的综合作用。2004年全球52个国家参与的Interheart研究结果：未来心肌梗死的发病危险90%可由已知的9种危险因素预测：高血压、高胆固醇、吸烟、糖尿病、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张、大量饮酒【8】。,易损斑块VulnerablePlaque,ThinFibrousCap,InflammatoryCells,FewSMCs,Unstable,ErodedEndothelium,ActivatedMacrophages,ThickFibrousCap,LackofInflammatoryCells,FoamCells,IntactEndothelium,MoreSMCs,Stable,Libbyetal.Circulation1995;91:2844-50,MMP,急性冠脉综合症,AMIUnstableAnginaSCD,动脉粥样硬化斑块,5070%劳力性心绞痛,斑块稳定,斑块破裂,促炎因素,无任何症状50%=20-50%,促炎因素,抗炎因素,动脉粥样硬化斑块为什么不稳定和破裂?促炎因素1-易损病人:高危人群;2-心脏和血液的炎症状态;3-血管内皮和斑块的炎症状态;,60%的SCD由于急性缺血,斑块破裂和稳定斑块,如何稳定斑块治疗西药ABCDE:阿司匹林等,降压,调脂,诘抗RAS,BB,降糖,止痛;中药:防治动脉粥样硬化的中成药,如脑心通,丹红注射液,等,ACS的药物治疗:ACS-2010,1-血管再通:急症介入治疗11.0mmol/L者,用Insulin控制至5.6-7.0mmol/L6-抗缺血/抗心律失常等,J波综合征和急性缺血性J波的临床类型1-J波综合征2010年的最新分类;遗传性和缺血性;2-急性缺血性J波的临床类型,国际正式发表J波综合征的重要意义,CardiologyTodayJuly1st,2010,RevivedresearchintoJwavesyndromesseekstounmaskpotentialrisks,treatmentsResearchersaremakingprogressuncoveringlinksbetweenJwavesyndromesandlife-threateningMI.,1938-1996Jwaveabnormalitieswerestillessentiallyclinicallyignoreduntila1996reportelucidatedtheionicandcellularbasesoftheJwave,illuminatingitspotentialroleinlife-threateningtachyarrhythmias.2004Eightyearslater,YanpublishedapaperinCirculationsuggestingthatJwavesmayplayanimportantroleinthesuddendeathofpeoplewhoexperiencedacuteMI.“ThismadethesignificanceofJwaveresearchmuchbroaderbecauseacuteMIisverycommonintheUnitedStates,”hesaid.“Alsoduringthattime,IandmycollaboratorsinXiAnJiaoTongUniversitypublishedareviewarticleinChinaproposingtheuseoftheJwavesyndrome.”,1-急性缺血（AcuteIschemiaorACS）性J波的认识和国际认可是J波综合征的一个重要类型，并对J波综合征重新分类为遗传性和获得性二大类型，表明国际正式承认中国（西安）在这个领域的工作和贡献，具有重要意义，也是中国人的光荣。2-急性缺血（AcuteIschemiaorACS）是心脏性猝死(SCD)的最主要的病因,占SCD总数的64%。认识急性缺血性J波的临床和发生机制对防治SCD具有重要意义,中华心血管病杂志2010；38（4）：299-300,认识急性缺血性J波的重要意义,J波综合征分型和危险分层,崔长琮,严干新.急性缺血性J波和J波综合征.中华心血管病杂志。2010；38（4）：299-300,表1J波综合征各型的共同点和不同点,注：ERS:早期复极综合征，VT：室性心动过速;VF：心室颤动,J波综合征的临床分型,急性缺血性J波的临床常见类型,1-急性心肌梗死超急性期的J波ST段抬高;2-变异性心绞痛的急性J波ST段抬高;3-PCI围手术期的急性J波ST段抬高;4-冠脉支架手术后的急性J波ST段抬高;5-急性冠脉综合征病人心电监护中的J波;6-胸部不适病人Holter记录中的J波;7-其他,J波综合征:AMI超急期,ERS历史和现代认识1-1936年,Shipley/Haellaran首次报告;2-50年来认为是良性的,又称:良性早期复极-Benigneralyrepolarization,非特异性心室复极改变-Nonspecialchangeofventricularrepolarization正常RS-T段抬高变异-NormalvariantRS-Tsegmentelevation早期复极变异-Eralyrepolarizationvariant3-ERS人群发生率为:1.5%-9%;青年男性多见(30-70%);黑人东南亚拉美-印度-欧美.4-1990年前苏联Vorobev报告ERS可见于先天性和获得性心脏病;5-2004年以来,美籍华人严干新将ERS和Brugada等综称为J波综合征;6-20042009年逐渐认为ERS不总是良性的,可以是恶性的,需要危险分层.,ERS心电图特征和诊断心电图特征1-J波:J点抬高0.1mV,时间20ms;2-J波特征:心电图可呈典型的J波,或QRS波群终末部粗顿或挫折;伴ST段抬高T高尖,T1.0mV;Sv1+Rv53.05mV;3-J波与心率相关,HR60bpmV多见,心率快或运动后J波-ST段消失或变小.4-QRS0.10s;QTc缩短0.440.30;ERS的诊断和危险分层1-临床症状：2-心电图定位特征3-家族史,ERS危险分层和处理症状定位评估一型（-）V3-5(-)二型（+）VIIIIIF(+)三型（+）V1-6IL(+)IIIIF一型良性,不必处理;二型恶性,根据症状进行处理;三型极恶劣,常需要ICD等积极治疗.,早期复极综合征(EarlyRepolarizationSyndrome,ERS),J波综合征(ERS+Brugada)发生心室颤动的心电图一例,上图为II,III,avFJ波-ER型和V1-3J波-Brugada型,V4-6不典型的J波,或QRS波群终末部粗顿或挫折;.下图为6分钟后发生心室颤动的心电图.,J波综合征的分型-危险分层和良性恶性的区别,分型IIIIIIBrugadaAIJW,临床特征1-临床症状:-+2-处理:-+,心电图特征J波导联V3-6II,III,avF,V1-6,I,L,II,III,F,V1-3V1-6,I,L,II,III,F,J波定位左室前壁心尖左室下壁左右室左室前间壁左右室J波定位左室前壁心尖左室下壁左右室左室前间壁左右室,危险分层低危-良性高危-恶性高危-恶性高危-恶性高危-恶性,3-步长稳心颗粒抗心律失常和保护心功能改善症状的优势;,心律失常和J波综合征,步长稳心颗粒,组方:党参、黄精、三七、琥珀、甘松方源方解:本品是借鉴古方“心动悸”“脉结代”，炙甘草汤主治之旨，以调节机体气血，稳定心悸之法，益气宁心，活血复脉，虚实兼顾，反复筛选研制而成的临床验方。,实验研究证明:1-抑制INa,ICa-L,Ikr,Iks,Ito,IK1,2-对实验性心律失常有效3-西安交大证明:TDR/Am临床应用证明:1-多医院应用-安全有效;2-VPC-holter有效率90%+(心律平80%+),步长稳心颗粒抗心律失常的优势,优势一：调节多离子通道，广谱抗心律失常，安全有效。减少钠电流50%左右减少L-钙电流60%左右；减少延迟整流钾电流40%左右减少瞬时钾电流50%左右优势二：改善症状明显；优势三：对心衰病人,具有改善心功能等明显效果。优势四：对冠心病心绞痛有效,对改善心功能有效。优势五：镇静、安神、改善睡眠；优势六：有效,安全,无促心律失常作用，副作用极少。,组方:党参、黄精、三七、琥珀、甘松方源方解:本品是借鉴古方“心动悸”“脉结代”，炙甘草汤主治之旨，以调节机体气血，稳定心悸之法，益气宁心，活血复脉，虚实兼顾，反复筛选研制而成的临床验方。,西安交大的研究结果研究目的国际上评价抗心律失常药有效-安全的标准：有效性：ERP-APD增加安全性：TDR减少,Antzelevitch:SCD-symposium.org2006.OctPharmacologyandTherapeuticsproofs:2008;3-APR-2008,国际公认的先进的研究方法采用最先进的，国际上公认的研究方法冠状动脉灌注的整体心室肌组织块又称楔形组织块，同步记录心内膜（Endo），中层（M）和心外膜（Epi）的细胞动作电位，观察心室跨壁复极离散度(TDR)；同步记录跨内外膜动作电位和体表心电图，观察心电图与电生理的相关性。,研究方法,1.1冠状小动脉灌注兔左心室楔形组织块的制作1.2跨膜动作电位(TAP)的记录心内膜（Endo），心外膜（Epi）1.3实验分组用药组(n=8)，以每只4.5g/kg稀释后灌胃，一次/d，共1周；对照组(n=8)，以同等量的生理盐水灌胃，一次/d，共1周。1.4观察指标1.5统计学分析,方法应用浮置玻璃微电极记录技术，在不同频率刺激下，记录应用步长稳心颗粒前后家兔左室游离壁内、外膜心肌细胞跨膜动作电位（TAP）各种参数的变化。,孙小霞崔长琮等稳心颗粒对家兔左心室内、外膜电生理特性的影响。心脏杂志2006；(6):,稳心颗粒对急性心肌缺血的左心室电生理特性的影响:,稳心颗粒和胺碘酮对心内、外膜APD90和TDR的影响,与对照组相比P0.01，#P0.01（meanSD,n=8）.,与对照组相比P0.01，#P0.01（meanSD,n=8）.,TDR,APD90,步长稳心颗粒低浓度下轻度延长动作电位(QT),较高浓度下减少Tp-e,心内膜动作电位,心电图,美国MailineHeartCenter严干新教授的研究结果,步长稳心颗粒抑制晚(Late)钠电流,对照,C2,C3,美国MailineHeartCenter严干新教授的研究结果,PreclinicalAssessmentofDrug-inducedProarrhythmias:RoleoftheArteriallyPerfusedRabbitLeftVentricularWedgePreparationDongqiWang,ChinmayPatel,ChangcongCui,Gan-XinYANYan,Inaddition,werecentlyfoundthattheTp-eintervalandtheTp-e/QTratioaresignificantlyreducedintherabbitschronicallyfedwithamiodaroneorBuchangWenxinKeli,aChineseantiarrhythmicdrugwithablockingeffectonmultipleionchannels,ascomparedtothatofthecontrolrabbits.另外,我们最近发现:用中国生产的一种具有阻断多种离子通道作用的抗心律失常中成药-步长稳心颗粒,或胺碘酮慢性喂养的兔子,与对照组兔子比,可以明显的缩短Tp-e间期或Tp-e/QT间期的比值.,PharmacologyandTherapeuticsproofs:2008;119:141-151,2008;119:141-151,SCD发生微折返的根本机制是:TDR增加Tp-e增加,美国MailineHeartCenter严干新教授的研究结果,稳心颗粒可单独或联合应用于:1-室性房性早搏VPC/APC2-阵发性房颤PAf-APC3-心衰或老年病人的心律失常4-改善心律失常病人的症状,稳心颗粒的适应症和临床应用,步长稳心颗粒离子流机制InaICa-L,Ito,Ikr,Iks,IK1,可能改善心肌基质改善心室重构,VT/Vf治疗小结,是否器质性心脏病,是,否,是否LQTRonT,LQT,LVH,CHF,CMP,Jw,SQT,BS,AMI-ehp,处理原则,非药物:除颤起搏CRTICD,LQTnoRonT长短交替1-Ma+,K+2-停Digoxin/有关药物3-水电液体平衡4-心动缓慢-PMAtropine,Isoprenaline5-抗心律药:AM_/+6-CRT-CRTD/ICD,Jw,SQT,AMI,RonT1-Ma+,K+2-水电液体平衡3-SR-快Beta-B4-AVB-PMAtropine,Isoprenaline5-抗心律药:AM6-ACS.PCI,无任何症状50%=20-50%,防治动脉粥样硬化-稳定斑块,是最根本的防治措施西医概括为ABCDE;中成药多靶点协调作用,预防为主-中西结合是我们的国策,