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心肌梗塞病人的护理内一科,全院护理业务查房,患者:朵景明，男，61岁，主因：突发性心前区疼痛伴后背疼痛1小时，于2015年2月7日以“急性心梗”收住我科，患者家属代诉患者于入院1小时前在静息状态下突然出现心前区疼痛伴后背疼痛，疼痛呈闷痛，持续发作，伴大汗淋漓，休息后无缓解。伴有胸闷、气短症状，无头晕、恶心、呕吐，无发热、咳嗽、咳痰，无腹胀、腹泻等症状，急查心电图示：急性下壁心肌梗死，前壁心肌缺血。急查肌酸激酶同工酶49u/L,肌酸激酶373U/L，即刻遵医嘱给予阿司匹林肠溶片0.3g嚼服，卡托普利12.5mg口服，硝酸甘油1mg舌下含服，持续吸氧，心电监护溶栓，扩冠，对症治疗。,病例报告,概念,心肌梗塞是指在冠状动脉粥样硬化的基础上，冠状动脉供血急剧减少或中断，侧支循环尚未建立，心肌供血不足，心肌发生急性严重缺血所致心肌部分坏死。,病因,患者多发生在冠状动脉粥样硬化由于某些病因狭窄基础上，由于某些诱因致使冠状动脉粥样斑块破裂，血中的血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血栓，突然阻塞冠状动脉官腔，导致心肌缺血坏死；另外，心悸耗氧量剧烈增加冠状动脉动脉痉挛也可诱发急性心肌梗死，常见的诱因有：休克、脱水、出血、外科出血或严重心律失常，使心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减；重体力活动，饱餐特别是进食多量高脂肪饮食后、情绪激动或血压剧升，心肌需氧量猛增，冠状动脉供血明显不足。,临床表现,先兆：患者发病前数天有乏力，心胸不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。,症状,疼痛：为最早出现的最突出的症状。疼痛的部位与心绞痛相似，但疼痛更剧烈。全身症状:一般在疼痛发生后24h48h出现，表现为发热，心动过速、白细胞增高和血沉增快等，由坏死物质所引起。心律失常：大部分病人都有心律失常，多发生在起病12天，24h内最为多见。以室性心律失常最多。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传到阻滞及窦性心动过缓。低血压和休克：主要为心源性休克，为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降。心力衰竭：主要表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。,实验室检查,心电图：特征性改变为宽而深的Q波及ST段抬高呈弓背向上型，和T波倒置。检测心肌坏死血清生物标志物：采用心肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶的快速诊断试剂，可做为心肌梗死突发时快速的辅助诊断。,心肌坏死血清生物标志物升高：肌酸激酶同工酶及肌钙蛋白升高是诊断急性心肌梗死的重要标志。（1）心肌肌钙蛋白在起病34h后升高，710天降至正常；（2）肌红蛋白于起病后2h内即升高，12h内达高峰，2448h内恢复正常；（3）肌酸激酶在起病6h内升高，12h达高峰，34天恢复正常。,其他：白细胞数增多，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白链增高。,诊断要点,缺血性胸痛的临床病史；心电图的动态演变；心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。,治疗要点,对ST段抬高的急性心肌梗死，强调及早发现、早入院治疗，加强入院前的就地处理，并尽量缩短病人就诊、各种检查、处置、运转等耽误的时间。一般治疗休息：病人未行再灌注治疗前，应绝对卧床休息，减少不良刺激。吸氧：间断或持续吸氧23天。监测：急性期应住在冠心病监护室，进行心电、血压、呼吸监测3-5天，必要时进行血流动力学监测。,解除疼痛：杜冷丁50100mg肌注或吗啡510mg皮下注射，必要时可重复使用。溶栓治疗：所有在症状发生后12h内就诊的ST段抬高的心肌梗死病人，若无禁忌症均可考虑溶栓治疗。,急性心肌梗死临床护理,一般护理：急性心梗发生后，第1周应绝对卧床休息，谢绝探视，保持情绪稳定，进食、洗、漱、大小便均给予协助；第2周可在床上做四肢活动，日常活动均在床上进行；卧床期间，要做好肢体的活动锻炼和皮肤护理，防止下肢静脉血栓形成和压疮等并发症；保持大便通畅；进半流质饮食，饮食要清淡、易消化、产气少、含适量维生素和纤维素，一定要避免过饱和便秘。,镇静止痛,心梗患者多发病突然，并伴有疼痛、压榨感，因此护士要认真观察疼痛的性质、持续时间。疼痛时要尽快止痛，可给予杜冷丁或吗啡止痛。同时密切观察呼吸、面色的变化，以防止药物对呼吸循环的抑制。,吸氧,吸氧是心肌梗死治疗中重要措施，急性心梗时动脉血氧下降，吸氧可改善心肌缺血缺氧状态，缓解心绞痛，减少心律失常，早期足量的吸氧可缩小梗死的面积的扩大，医.学教育网搜集整理所以及时通畅有效吸氧是非常重要的。吸氧速度和流量根据病情而定。一般用鼻导管持续高流量吸氧35d，流量46L/min，以后可间歇吸氧，流量为12L/min.,控制输液速度和液体总量：24h液体总量不超过1500ml，滴速不超过30滴/min，过量及过速输液可致心脏负荷过重，导致肺水肿、加重患者的病情。,溶栓护理,溶栓期间要严密观察患者是否有抗凝过度引起的出血情况：患者皮肤黏膜有无出血点、紫斑及患者大小便颜色及呕吐物，特别注意患者意识、瞳孔有无异常变化，以观察有无颅内出血。此外还应观察患者生命体征变化。,心理护理,由于急性心肌梗死发生突然，大部分患者存在不同程度的恐惧和焦虑，为此患者需要一个安静、整洁、舒心的治疗护理环境，以缓解患者紧张情绪，同时，要鼓励患者调整心态，坚定战胜疾病信心，保持乐观的情绪。医护人员要满腔热情，使其感受到亲人般的温暖。从而能够积极主动配合医护人员的治疗护理。,健康指导,饮食调节：急性心肌梗死恢复后的病人均应采用饮食调节，可减少再发。戒烟:戒烟是心肌梗死后的二级预防的重要措施。照顾指导：心肌梗死是心脏性猝死的高危因素，应教会家属心肺复苏的基本技术，以备急用。,康复指导:建议病人出院后做康复训练，适当运动可以提高病人的心理健康水平和生活质量、延长存活时间。进行康复训练时必须考虑病人的心理、社会、经济因素，体力活动量必须考虑病人年龄、心肌梗死前活动水平及体力状态等。,用药指导：指导病人按医嘱服药，告知药物的作用和不良反应，并教会病人定时测脉搏，定期门诊就诊。若胸痛发作频繁、程度较重、时间较长，服用硝酸酯制剂疗效较差时，提示急性心血管事件，应及时就医,
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