资源描述
Bentall 术后监护 PBL教学,www.themegallery.com,病例介绍,患者张某，男，57岁，2015.10.13“因无 明显诱因胸闷、胸痛4小时”入院辅助检查：心脏彩超示：升主动脉瘤样增宽 CTA示：主动脉夹层（1型 累及主 动脉弓三大分支及双髂总动脉）2015.10.14 患者在全麻下行Bentall+覆膜支架 植入手术，手术顺利，术毕带气管插管回病区监护室,www.themegallery.com,2,病例介绍,www.themegallery.com,3,www.themegallery.com,4,情景模拟成员,医生：匡宇娟监护室护士：李够雄病房护士：肖野病人：冯晨譞,www.themegallery.com,5,肖野,匡宇娟,李够雄,冯晨譞,6,情景模拟(大家来找茬),2015.10.18 术后第四天 患者转回病房继续治疗监护室护士李够雄与病房护士肖野进行病人交接测量患者血压80/50mmHg抽动脉血气示：PH：7.29 K+：3.0mmol/L遵医嘱予纠酸、补钾,www.themegallery.com,两位护士在交接过程中有哪些错误？,7,术后常规监测,镇静监测心电监测血压监测中心静脉压（CVP）监测尿量监测一般情况和中枢神经系统功能的观察体温检测引流液监测血气监测,www.themegallery.com,8,镇静监测,降低氧耗量和焦虑反应改善通气抑制呼吸中枢，避免人机对抗，减少气压伤的危险改善对病人的监护，增强病人的舒适性和安全感易于耐受气管插管和机械通气，避免自我拔管易于耐受各种诊断和治疗性有创操作，尤其是吸痰,镇静的目的：,www.themegallery.com,9,镇静监测,镇静不足疼痛焦虑与呼吸机同步失败高血压心动过速低氧血症高碳酸血症,过度镇静昏迷呼吸抑制麻痹性肠梗阻低血压心动过缓深静脉血栓形成,坚持每日唤醒，防止并发症的发生,www.themegallery.com,10,心电监测,无创的心电监测项目显示出心律、心率和S-T段等改变，能及时发现心率改变、心律失常、心肌缺血、甚至心脏骤停。,www.themegallery.com,11,问题一,心率最佳维持在什么范围？为什么？,心率维持在60-70次/分减慢心率，从而减少血流对动脉的冲击力,www.themegallery.com,12,血压监测,防止术后吻合口漏血。 血压的监测以有创动脉血压为主。 监测测上下肢双路血压，这在主动脉夹层动脉瘤术后特别重要，目的是及时发现可能出现的分支血管阻塞及组织灌注不良。,www.themegallery.com,13,问题二,血压的理想范围是多少？血管活性药物应用时应注意什么？,术后控制动脉收缩压100120mmHg，平均压6075mmHg血压过高易导致吻合口破裂出血，过低易导致冠状动脉及肾动脉供血不足。血管活性药物使用时应根据患者的血压情况遵医嘱及时调整药物泵入剂量，并防止药物外渗。注意提前配置，及时更换，泵对泵更换。,www.themegallery.com,14,中心静脉压(CVP)监测,保持中心静脉导管通畅，便于快速输液、静脉营养和测定中心静脉压。,www.themegallery.com,15,问题三,什么是CVP？正常值是多少？监测时应注意什么？,CVP：代表右心房和胸腔段静脉的压力，可反映全身血容量和右心功能的关系。正常值为512cmH2O测量时应注意：严格注意无菌操作原则；妥善固定中心静脉导管；紧密连接输液管，确保管道内无血凝块及空气 ；躁动的病人需等其平静10分钟后再测；患者平卧时取腋中线与第四肋交界点为0点；使用呼吸机的患者需将peep调至0,www.themegallery.com,16,尿量监测,尿量的监测对了解循环状况、液体的补充、血管活性药物的反应、肾功能状况、肾灌注情况等极有帮助。尿量在1ml/kg/h以上时，表明患者循环状况、肾灌注和肾功能良好。,www.themegallery.com,17,一般情况和中枢神经系统功能的观察,皮肤色泽与温度、外周动脉搏动是反映全身循环灌注的可靠指标。术后瞳孔、四肢与躯干活动、精神状态、定向力等的观察是了解中枢神经系统功能的最基本指标。,www.themegallery.com,18,哪些因素可引起患者术后精神状态的改变？,19,体温检测,体温的监测能反映组织灌注情况，特别是比较肛温与末梢温度差别时更有意义。当温差大于5时，为末梢循环不良，间接地反映血容量、心功能状况。同时应注意低体温循环后体温反跳升高。并进行必要的降温处理。,www.themegallery.com,20,引流液监测,引流液量能反映体腔内创面失血量，同时根据引流液中有无血凝块，初步了解凝血功能状况 并防止心包填塞的发生。,www.themegallery.com,21,问题五,心包填塞的表现？如何处理？,www.themegallery.com,临床表现：胸闷胸痛、进行性呼吸困难、面色苍白、大汉淋漓、皮肤湿冷、烦躁不安、甚至意识丧失；体征：呼吸急促，可有紫绀，颈静脉怒张、心率增快或减慢、心音遥远、脉快弱，血压低、脉压差变小、中心静脉压增高、心尖搏动减弱或消失。可有奇脉（吸气时脉搏明显减弱或消失，呼气终时变强）,处理：1.快速建立静脉通道，遵医嘱迅速静脉注入抢救药物，维持正常心率、血压，同时快速补充液体，必要时输血。2.半卧位或端坐卧位，高流量吸氧6-8L/min。 3.立即准备心包穿刺包、迅速配合值班医生进行心包穿刺术，必要时行开胸手术。,22,血气监测,体外循环中大量输液、输血、低温和外周灌注不良等原因常导致术后电解质、酸碱平衡紊乱；用呼吸机过程中，血气分析是反映呼吸机应用是否妥当的最直观指标，同时也是判断有无通气、换气功能障碍的依据之一。,www.themegallery.com,23,问题六,纠酸公式5%NaHCO3（ml）=HCO3-正常值（mmol/L）-HCO3-测得值（mmol/L）体重（kg）0.6,24,举例PH 7.22 HCO3- 20mmolL PaCO2 50mmHg T:50kg分析：PaCO2 50mmHg45mmHg HCO3- 20mmolL22mmolL,结论：呼酸并代酸,应补苏打(ml)=,(22-20) 500.6=60ml,25,术后并发症,出血脑部并发症低心排综合征急性肾功能衰竭主动脉主要分支阻塞,www.themegallery.com,26,出血,出血是最严重、最主要的并发症之一。吻合口瘘、体外循环血液肝素化 术后抗凝过度,www.themegallery.com,27,脑部并发症 由于大脑损伤的程度不同，临床表现为苏醒延缓、记忆力减退、抽搐、偏瘫、昏迷等，还有一部分患者表现为精神症状、认知能力降低。,www.themegallery.com,28,低心排综合征 常是由于手术中心肌保护不当或术后心肌缺血梗死所致。,www.themegallery.com,29,问题七,什么是低心排？如何处理？,www.themegallery.com,低心排：烦躁不安或表情淡漠，严重者可神志不清甚至谵妄 患者面色苍白、四肢厥冷、皮肤湿冷、末梢循环差 心率、脉搏细速、血压、脉压下降、CVP升高、尿量明显减少 呼吸急促、紫绀、血氧饱和度下降,处理：维持平均动脉压80mmHg，正确、及时遵医嘱使用各类血管活性药及强心药物，根据血流动力学变化，调整用量；保证两路中心静脉通路，根据病情合理安排晶体、胶体溶液输入顺序。,30,急性肾功能衰竭 原因主要在于两方面一是术中肾缺血时间太长，二是肾动脉再植不满意。主动脉主要分支阻塞 病变主动脉为人造血管置换后主动脉的主要分支必须与人造血管再连接。若连接不当引起分支扭曲、牵拉将导致术后并发分支阻塞和组织灌注不良，另外，这些分支血管起始部及周围主动脉壁有病变累及时，术中若处理不当，也可导致这些分支阻塞。,www.themegallery.com,31,错误点,错误一：该患者应测量右上肢为标准血压。错误二：血管活性药物应提前配置，及时更换，更换时注意泵对泵换。错误三：低血钾合并酸中毒时，应先补钾再纠酸。,www.themegallery.com,32,Thank You !,www.themegallery.com,33,
展开阅读全文