ACL损伤与康复 ppt课件

前交叉韧带损伤与康复1解剖与功能限制胫骨过度前移限制膝关节过伸限制胫骨的旋转限制伸膝位的侧向活动起 胫骨隆突的前内方止 股骨外髁内侧面的后方2生物学特点 两束纤维 前内支（ anteromedial bundle, AMB ）后外支（ posterolateralbundle, PLB ） 伸膝时前内支相对松弛，而后外支相对紧张。屈膝 90度时两束交合在一起。接近屈膝 90度时，前内支越来越紧张，而后外支逐渐松弛。 伸直位受外力损伤经常是后外束受伤；屈膝位受外力损伤则经常是前内束受伤。3血液供应 膝中动脉的供应韧带骨附着处 髌下脂肪垫 膝外和膝下动脉关节滑液提供的营养4神经支配 主要由 胫神经 的一部分降末支支配。 本体感觉 感受器 1-2% 股骨和胫骨韧带附着韧带长度和张力 感受器 中枢 关节位置运动、组织形变的信息 反射性神经肌肉反馈机制 脊髓反射、认知计划、脑干平衡 对运动进行快速调节来正确判断肢体的空间位置保持适当的肌肉张力 协调拮抗肌和协同肌的舒缩，使运动对环境的改变产生恰当的反应。5损伤机制外翻应力 -ACL, MCL过伸 -ACL扭转应力 -ACLCombination-ACL,MCL,Meniscus-三联征6损伤机制膝关节的 过伸、旋转（尤其是胫骨内旋）、外翻应力 最容易出现 ACL的损伤7临床表现 早期表现为疼痛、关节内血肿、关节活动受限 后期表现为关节不稳定、运动或工作中活动障碍8保守治疗 支具制动 消炎镇痛药物 物理治疗 加强肌力训练9手术治疗 关节镜下 ACL重建术 目前最佳的外科手术 自体、异体髌腱和腘绳肌腱（半腱肌 /股薄肌腱）移植重建为最常用的 3种方法 目前公认为自体中 1/3骨 -髌腱 -骨这种移植物是 ACL自体移植的 “金标准 ”10替代材料移植的替代材料 自体韧带 带骨髌韧带、半腱肌半膜肌 异体韧带 跟腱、髌韧带 假体材料 人工韧带、韧带增强装置在血管化和塑形期中起保护作用强度： 带骨髌韧带强度高于前交叉韧带，单股半腱肌肌腱只有前交叉韧带的 75%，四股半腱肌肌腱弹性模量与前交叉韧带相似强度为前交叉韧带的 250%-300%。11手术固定 移植物与骨组织的愈合有两种基本形式一种是软组织和骨的愈合一种是骨与骨的愈合 在移植物与骨组织的愈合前其强度主要与固定有关，固定的牢固程度与不同的固定方法、移植物的质量、在骨隧道中的挤压力、螺丝钉和骨组织的接触面积以及外力的方向有关。 骨 -髌韧带 -骨 采用界面螺钉进行固定 四股半腱肌肌腱 缝线钢板进行固定效果相似12移植韧带 移植物的 韧带 化（ ligmentization）炎症反应、血运重建、纤维化、重塑强 度 变 化：强 弱 逐 渐 增 强术 后康复活 动虽 然有利于重建 韧带 的重塑，但是移植物受到的 应 力一旦超 过 其当 时 能承受 应 力的极限，就有可能 发 生断裂或松弛 。13手术示意图14康复功能评定1. 疼痛2. 关节活动度3. 肌力测试4. 关节稳定性的评定康复功能的评定必须贯穿功能恢复的全过程。即手术前、手术后早期、中期、后期。15康复目标 重获 Regain ROM strength 代偿 Compensate proprioceptionmodify16ROM、 STRENGTH ROM是其他训练的基础： 被动的闭链的屈膝锻炼。 肌肉力量是维持膝关节动态稳定的重要因素：神经肌肉电刺激（生物反馈）、等长练习、闭链练习（双侧、单侧）、抗阻练习、等速练习17术后 4W康复目标保护移植体，除锻炼外的患肢支具固定保护移植体，除锻炼外的患肢支具固定控制炎症和水肿控制炎症和水肿减轻疼痛减轻疼痛膝关节完全伸直膝关节完全伸直为了保护移植体的固定，屈膝为了保护移植体的固定，屈膝 90在一定水平上恢复正常步态在一定水平上恢复正常步态18术后 4W康复计划p 加压冷疗、加压冷疗、 Tens、 Nmes、 CPMp 功能训练：功能训练： 1w内主动辅助屈小腿内主动辅助屈小腿1w后主动屈小腿，后主动屈小腿， 抗阻训练抗阻训练 12w脚后跟向后滑动（脚后跟向后滑动（ 90度）度）股四头肌等长收缩股四头肌等长收缩腓肠肌腓肠肌 /比目鱼肌牵张比目鱼肌牵张1w内温和的膕绳肌牵张内温和的膕绳肌牵张SLR（各个体位的）（各个体位的）股四头肌股四头肌 60/90度等长收缩度等长收缩p 负重：负重： 01w，持双拐患肢，持双拐患肢 PWB14周，周， PWB进阶到进阶到 FWBp 支具：支具： 01w，活动和睡觉时支具锁定在完全伸直位，活动和睡觉时支具锁定在完全伸直位13w，当股四头肌肌力不足时支具锁定，当股四头肌肌力不足时支具锁定 9034w，当患者有股四头肌的很好的控制和正常步行时，丢弃支具，当患者有股四头肌的很好的控制和正常步行时，丢弃支具19滑床、压床训练Heel slides 90Quad sets20腓肠肌、比目鱼肌牵伸21STRETCHING、 SLRHamstring stretching股四头肌不足需要佩戴支具22术后 4-12W标准完全伸膝 /过伸膝良好的股四头肌肌力， SLR没有伸肌滞后屈膝到 90度基本上消除水肿、炎症步态基本正常23术后 4-12W康复目标爬楼梯时保持正常步态爬楼梯时保持正常步态保持全伸膝，渐进至最大屈曲角度保持全伸膝，渐进至最大屈曲角度保护移植体保护移植体增加髋部、股四头肌和小腿的力量增加髋部、股四头肌和小腿的力量增加本体感觉增加本体感觉24术后 4-12W康复计划p功能训练：继续关节活动度和灵活性训练功能训练：继续关节活动度和灵活性训练开始股四头肌闭链运动（半蹲、微蹲等）开始股四头肌闭链运动（半蹲、微蹲等）渐进性臀肌、膕绳肌、小腿肌肉训练渐进性臀肌、膕绳肌、小腿肌肉训练继续膕绳肌、腓肠肌、比目鱼肌牵张继续膕绳肌、腓肠肌、比目鱼肌牵张踏步器训练、踏步器训练、功率自行车训练体能训练功率自行车训练体能训练本体感觉训练本体感觉训练在在 10w 12w开始减重跑步训练开始减重跑步训练p支具：术后支具：术后 48w，患者在易受到伤害的情况下使用支具（例如：人群拥挤，道路不平稳），患者在易受到伤害的情况下使用支具（例如：人群拥挤，道路不平稳）p4w后，当患者重建了正常的步态以及能直腿抬高且无伸肌滞后时，可在步行中，丢弃拐杖后，当患者重建了正常的步态以及能直腿抬高且无伸肌滞后时，可在步行中，丢弃拐杖或支具或支具25闭链训练wall sits Leg Press 膝关节 90o-30ostep-ups26踏步机、功率自行车训练27等速肌力训练 运 动 角速度固定 阻力可 变 、适宜、安全 股四 头 肌和 腘绳 肌同 时训练 肌力、耐力 防剪力多点等长短弧向心离心训练与测试28本体感觉 -平衡练习29本体感觉训练ball toss mini-tramp balance work位置 觉肌肉的快速收 缩 反 应肌 张 力 调节30ADL训练31术后 12-18W标准髌股关节没有疼痛屈膝至少 120足够的力量和本体感觉以开始跑步训练消除水肿 /炎症32术后 12-18W康复目标全关节活动度全关节活动度改善下肢的肌力、耐力、本体感觉改善下肢的肌力、耐力、本体感觉避免移植体的过度负荷避免移植体的过度负荷渐进性膕绳肌阻力训练渐进性膕绳肌阻力训练保护髌股关节保护髌股关节正常跑步步态正常跑步步态在等速肌力评估，患侧下肢肌力接近于健侧的在等速肌力评估，患侧下肢肌力接近于健侧的 7033术后 12-18W康复计划p继续活动度练习、灵活性练习继续活动度练习、灵活性练习p开链伸膝训练开链伸膝训练抗剪切力装置的等速训练抗剪切力装置的等速训练 120-240/sec)p在在 16w开始全负重下的跑步练习开始全负重下的跑步练习p游泳游泳p在在 14 16w建议等速肌力测试建议等速肌力测试p臀部、股四头肌、膕绳肌、小腿力量练习臀部、股四头肌、膕绳肌、小腿力量练习p耐力、本体感觉训练耐力、本体感觉训练34BIODX：肌力测试与训练35术后 4.5-6M标准没有严重的水肿、炎症全范围的无痛的关节活动度无髌股关节激惹等速肌力测试患肢力量达健肢的 70足够的力量和本体感觉，开始敏捷性训练正常的跑步步态36术后 4.5-6M康复目标双侧对称的基本和体育项目的敏捷性练习双侧对称的基本和体育项目的敏捷性练习单腿跳、三级跳达健侧的单腿跳、三级跳达健侧的 85等速肌力测试，股四头肌及腘绳肌的力量，至少达健侧的等速肌力测试，股四头肌及腘绳肌的力量，至少达健侧的 85% 37术后 4.5-6M康复训练p继续灵活性和力量练习继续灵活性和力量练习p为了病人的运动目标，开始合适的超等长训练为了病人的运动目标，开始合适的超等长训练p敏捷性训练：敏捷性训练：l 侧走侧走l交叉跑交叉跑l8字跑字跑l往返跑往返跑l单腿和双腿跳单腿和双腿跳l加速加速 /减速减速 /跳跃跳跃l阶梯练习阶梯练习p根据病人需求，继续长距离跑根据病人需求，继续长距离跑p为患者选择合适的特殊体育练习为患者选择合适的特殊体育练习38稳定、灵活性训练8字跑折返跑 单腿跳 双腿跳39THANK YOU40