病历首页数据与主要诊断ppt课件

病历首页数据与主要诊断,前言,DRGs分级对于疾病主要诊断的选择要求很高，因为在DRGs分组中，主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响。同时其它诊断、手术和操作也会影响到DRGs分组。诊疗信息是通过疾病分数和手术操作分类（编码）是DRGs分组的主要依据。,2,首页,疾病诊断（ICD10） 25MDC,手术（大）,3,MDC编码 定义,MDCB 神经系统疾病及功能障碍MDCC 眼疾病及功能障碍MDCD 耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍MDCE 呼吸系统疾病及功能障碍MDCF 循环系统疾病及功能障碍MDCG 消化系统及功能障碍MDCH 肝、胆、胰疾病及功能障碍MDCI 肌肉、骨骼疾病及功能障碍MDCJ 皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障碍MDCK 内分泌、营养、代谢疾病及功能障碍MDCL 肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍MDCM 男性生殖系统疾病及功能障碍MDCN 女性生殖系统疾病及功能障碍MDCO 妊娠、分娩及产褥期MDCP 新生儿及其他围产期新生儿疾病MDCQ 血液、造血器官及免疫疾病和功能障碍MDCS 感染及寄生虫病（全身性或不明确部位的）MDCT 精神疾病及功能障碍MDCV 创伤、中毒及药物毒性反应MDCZ 多发严重创伤,4,为什么首页诊疗信息重要,例一 -主要诊断121.1 心肌梗塞 -DRGF60B，价格2900例二 -主要诊断121.1心肌梗塞 -其他诊断 肺炎，心衰，脓毒症 - DRGF60A，价格4400例三 -主要诊断121.1心肌梗塞 -其他诊断 肺炎，心衰，败血症 -操作PCI术，心脏导管 -DRG F24A，价格7800 -额外的机械通气10天，总价格18300,5,规范住院病案首页填报工作,6,北京经验介绍,关于规范住院病案首页填报工作的通知要求：根据北京市卫生局京卫医字200717号关于规范住院病案首页填报工作的通知的相关要求，按照ICD-10临床及ICD-9临床版中的规范名称填写病案首页上出院诊断名称及手术、操作名称。1.正确选择主要诊断2.正确全面填写其他诊断栏目3.使用规范的诊断名称填写诊断4.诊断依据充分5.主要手术、操作选择6.一般手术、操作的填写7.规范、全面、准确填写病案首页全部项目,7,病案首页内容的三个部分及常见问题,1.病人的基本情况：或称为病人的基本信息。2.医疗信息：主要为诊断或手术操作。3.重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标,8,9,现状举例,病因诊断在前，疾病诊断在后：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性心肌梗死 窦性心律不齐 心功能级,10,现状举例,未特指的情况在前，特指的情况在后：上消化道出血 食管静脉曲张,11,现状举例,“严重”疾病在前，“一般”疾病在后原发性肝癌 急性胃肠炎,12,现状举例,书写习惯：宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产） 前置胎盘 失血性休克 DIC,13,病案首页涉及的人员：,1.临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等 ）2.编码员3.计算机程序,14,对于医师的要求：,主要诊断及主要手术和操作-选择其他诊断及手术、操作-填全,15,病案首页诊疗项目填写指南,16,病案首页主要诊疗项目,17,18,19,20,21,患者一次住院只能有一个主要诊断。,22,2.主要诊断一般应该是：,（1）对患者健康危害最大（2）消耗医疗资源最多（3）住院时间最长,23,主要诊断选择原则,3.该诊断可以包括疾病，损伤，中毒，体征，症状，异常发现，或者其它影响健康状态的因素。（住院后还是原因不明者）举例：发热、头痛、蛋白尿等,24,主要诊断选择原则,4.一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。举例： 胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损（不要按照时间顺序，应按照手术、操作主要与否来排列）,25,主要诊断选择原则,5.急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。举例： 急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。 （急诊手术后出现的并发症，可以作为主要诊断）,26,主要诊断选择原则,6.择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应做为主要诊断。举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。（择期手术后出现的并发症，不允许作为主要诊断）,27,主要诊断选择原则,7.根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。 （择期手术前出现的并发症，可作为主要诊断）,28,主要诊断选择原则,8.由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断，并将患者原计划未执行的原因写入其他诊断。举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其他诊断写明因病人家属决定而未进行操作。,29,主要诊断选择原则,9.当症状，体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版18章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。举例： 蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎 发热-红斑狼疮,30,主要诊断选择原则,10.除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，每一个都可以做为主要诊断。（参照2）举例： 先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同在Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。,31,主要诊断选择原则,11.通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗确定的2个或2个诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊断。举例：诊断： 操作：充血性心脏病 溃疡清创术慢性足部溃疡 溃疡每天大换药慢性气道阻塞糖尿病（医师应根据临床情况提供主要诊断）,32,主要诊断选择原则,12.极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是就是（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断，如果未进一步查明哪个更主要的，每一个诊断无可做为主要诊断。举例： 胆囊息肉？ 胆囊肉芽肿？ 胆囊癌？,33,主要诊断选择原则,13.当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。举例：临床诊断：结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血主要诊断：缺铁性贫血其他诊断：结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？,34,主要诊断选择原则,14.当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在和T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症。举例： 切口脂肪液化（T81.4132） 胃术后（Z98.8108） 胃肠道术后并发症（Y83.903）（外部原因）,35,主要诊断选择原则,15.如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似）举例： 急性胆囊炎？ 依照急性胆囊编码（可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗）,36,主要诊断选择原则,16.从留观室入院：（1）留观后入院 当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入住同一医院。主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题。举例： 患者因上消化道出血，食管静脉曲张（食管静脉曲张破裂出血I85.001）急诊留观后入院，主要诊断仍选择食管静脉曲张破裂出血。,37,主要诊断选择原则,（2）从门诊术后观察室入院： 当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并发症）继而入住同一院，应根据主要诊断定义填写主要诊断。举例： 拔牙术-监测心脏情况 颈部淋巴结活组织检查-监测出血情况,38,主要诊断选择原则,17.当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：（1）如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。举例： 锁骨上淋巴结活组织检查-术后出血、气胸,39,主要诊断选择原则,17.当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：（2）如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主要诊断。举例： 颈部淋巴结活组织检查-颈部淋巴结继发恶性肿瘤、慢性颈淋巴结炎,40,主要诊断选择原则,17.当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：（3）如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，这个另外原因为主要诊断。举例： 白内障摘除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎,41,主要诊断选择原则,18.多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断：举例： 头部和颈部三度烧伤* 胸壁二度烧伤* 上肢一度烧伤*（*：此处还应该写明面积嵊州市人民医院注）,42,主要诊断选择原则,19.多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。举例： 主要诊断：脾破裂 其他诊断：小肠破裂 骨盆骨折,43,主要诊断选择原则,20.中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其他诊断。举例： 可卡因过量引起的昏迷 主要诊断：可卡因中素（T40.501） 其他诊断：昏迷（R40.201） 可卡因依赖综合症（F14.201）,44,主要诊断选择原则,21.产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。举例1： 临床诊断：宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产） 前置胎盘 失血性休克 DIC 主要诊断：前置胎盘 宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产） 其他诊断：失血性休克 播散性血管内凝血,45,主要诊断选择原则,21.产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。举例2： 临床诊断：宫内妊娠37周G1P1 手术产LSA 臀位（完全臀） 主要诊断：臀位（完全臀） 其他诊断：宫内妊娠37周G1P1 手术产LSA,46,主要诊断选择原则,22.肿瘤：（1）当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才有可能成为主要诊断。（2）当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。恶性肿瘤作为其他诊断首选。如果同时有多个恶性肿瘤，按照肿瘤恶性程度的高低顺序书写。（3）当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术前、后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。,47,主要诊断选择原则,22.肿瘤：（4）即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。（5）当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。（6）当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。如果同时有多个恶性肿瘤，按时肿瘤恶性程度的高低顺序书写。（7）肿瘤患者住院死亡时，应根据上述要求，视本次住院的具体情况正确选择主要诊断。,48,其他诊断选择原则,其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况，其他诊断包括并发症和伴随症。并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。由于删除了“医院感染名称”（住院病案首页项目修订说明第十项），一般应该把“医院感染名称”填在其他诊断（为了保护医院）,49,其他诊断选择原则,1.填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症2.患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和/或监测），应视为伴随症填写在病案首页其他诊断栏目内。,50,其他诊断选择原则,举例：未进行特殊治疗的慢性病（如：慢性阻塞性肺病），虽然未做特殊治疗，但其需要评估和监测。判断方法： 病情严重度 是否使用或考虑使用不同的检查方法 增加了护理量 对其进行了诊断或治疗 需要密切观察 导致护理计划变更,51,其他诊断选择原则,举例：除非编码有其它要求，一个疾病的不同的病情情况，无而填报如：患者因急性胃肠炎入院，恶心、呕吐是其常见的临床表现，故无需填报,52,其他诊断选择原则,举例：不是一个疾病的病情情况，则需要填报如：5岁，男孩因急需肺炎、发热入院，入院后出院惊厥，此次应把惊厥填报（惊厥不是肺炎后常规表现），而发热则无需填报（发热是肺炎的常规表现）。,53,其他诊断选择原则,3.如果既往史或家族史对本次治疗影响时ICD-10编码Z80-Z87对应的病史可以作为其他诊断4.由于在2011版的住院病案首页项目修订说明中删除了“医院感染名称”，因此，一般应该把“医院感染名称”填写在其他诊断。5.除非有明确临床意义，异常所见（实验室、X-RAY、病理或其他诊断结果）应该填写在其他诊断。6.如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。,54,主要手术及操作的概念,一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。,55,诊断与治疗性操作,在ICD-9临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。1.诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。2.治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。,56,主要手术及操作选择原则,1.主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作针对主要诊断的病症而施行的。2.一般是风险最大，难度最高、花费最多的手术和操作。,57,病案首页手术及操作的填写要求,1.填写手术的操作时，优先填写主要手术（操作）。,58,病案首页手术及操作的填写要求,2.住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。,59,病案首页手术及操作的填写要求,3.对于仅有操作的选择原则：患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操作优先，首先填写主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）；依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。依日期顺序逐一填写诊断性操作。如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操作）优先填写；依日期顺序逐一填写其他诊断性操作。,60,诊断依据与过度编码,病案首页中的诊断在病历中必须有相关的（在病程记录、检查、检验报告中获得支持）诊断依据：病史（现病史、既往史、家族史、个人史），病程记录，检查报告，检验报告等。Up coding and Over coding问题：应科学、客观、真实地完成首页诊断信息的编码工作。,61,THANKS,焦建军,