MRI在骨关节中的运用ppt课件

0,磁共振在骨与关节中的应用,1,磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging, MRI）,2,PURCELL,BLOCH,46年同时独立发现，52年双双获得诺贝尔物理奖,3,Lauterbur Mansfierd,不断试验，从试管到动物最后到人体，终于在70年代末获得人体磁共振图像，2003年获得诺贝尔奖,4,八十年代应用于临床,5,简介 核 磁 共振,6,Mo,RF,共振信号,傅立叶转换,7,原子核由质子与中子组成( 氢核无中子），这些质子类似小行星，象地球一样绕轴旋转。质子带正电,电流可以产生磁力或磁场，故质子可以看作一个小磁体。,图1-5-1 质子 是一个小磁体。,核,8,磁,9,图1 频率相同的两个客体的共振现象,共振,10,11,12,加权像,T1 Weight Imaging T1WI T1像T2 Weight Imaging T2WI T2像,13,线圈,14,开放式设备,15,16,优势及应用,17,一、软组织分辨率高,二、多参数成像,18,三、多方位成像,MR可获得人体横断面、冠状面、矢状面及任何方向断面的图像，有利于病变的三维定位。,19,四、流空效应,20,右颞叶脑膜瘤的对比增强,五、对比增强,21,六、质子弛豫增强效应,一些顺磁性和超顺磁性物质使局部产生磁场，可缩短周围质子弛豫时间，此现象为质子弛豫增强效应。如体内的正铁血红蛋白为顺磁性物质。右枕叶亚急性出血。,22,无需对比剂，简便、安全、无创，被临床上广泛应用（头颅）。,七、MR血管造影（MR angiograph ）,23,24,37岁，突发脑出血,25,左侧颈内动脉造影-DSA,最后诊断：左侧大脑中动脉瘤破裂,26,27,占位性病变大血管疾病,八、动态增强,28,颈部正常血管,29,30,外伤性腘动脉断裂,31,剪刀刺伤,32,吸毒,33,女，69岁，股骨下段骨纤恶变为纤维肉瘤,34,男，48岁，左大腿肿块恶性纤维组织细胞瘤,35,九、水成像技术,乳头部癌,36,胆管结石,37,双侧输尿管结石,38,面听神经水成像,39,女，53岁，左侧舌体及左侧咽部疼痛2年余血管减压术后症状消失-69098,40,十、脂肪抑制技术,41,42,坠落伤,多发椎体压缩骨折,43,工作站升级,44,一、 无缝拼接，范围包括颈椎、胸椎和腰骶椎管全景一体化成像。 可用于脊柱外伤、肿瘤转移和脊髓病变的检查。,45,女，65岁，肺癌脊柱多发转移,46,二、双下肢血管成像可进行无缝拼接，消除以往人工拼接的痕迹和对合不全的缺点。无需造影剂的双下肢静脉血管成像，用于静脉血管畸形或静脉血栓的筛查。,47,男，29岁，正常志愿者,MRV成像,无需造影剂,48,49,三、无需造影剂的颈动脉血管成像，用于血管狭窄的筛查或颈部肿瘤累及血管的检查。,50,男，27岁，正常体检,51,原始图可以明确血管与周围组织的关系,52,四、全身弥散成像的无缝拼接，可更好地显示病灶，减少人工拼接可能导致的病灶遗漏。 满足需要全身体检或肿瘤患者的全身筛查转移灶或寻找原发灶的需要。,53,30862-胃癌肝转移,32375-肺癌骨、肝转移,54,男，28岁，正常志愿者,55,35879-NHL骨浸润-whole body,56,常见的伪影,57,金属伪影,58,呼吸运动伪影,59,患者躁动引起的运动伪影,60,卷积伪影主要为扫描视野过小，导致扫描野外方的结构卷积到扫描野内。,61,动脉搏动伪影主要发生在相位编码的方向上，腹主动脉搏动所致。,62,MR的成像缺陷：1、对钙化灶显示不敏感；2、显示骨变化不够清楚；3、有伪影的干扰（如：金属伪影、运动伪影）；4、对一些缺乏特异性的病变仍有限度。,63,MR的成像的注意事项1.手机、传呼机等勿带入机房；2.各种磁卡如储蓄卡、IP卡、就餐卡等勿带入机房；3.假牙、避孕环须摘除；4.各种金属首饰、皮带、带拉链的衣服勿带入 机房；6.克服幽闭感。,64,MR的成像禁忌：,1.体内有金属弹片、人工关节、动脉瘤手术金 属夹、心脏起搏器等，不能进行MR检查。2.危重患者需使用生命监护和生命维护系统的 患者也不能进行这种检查。3.孕妇，尤其早期妊娠时应慎用；4.高热或散热功能障碍患者慎用。,65,66,脊柱MRI,67,脊柱创伤,骨折脱位血肿脊髓压迫,68,正常颈椎MRI,T2WI,T2抑脂,T1WI,69,70,蛛网膜下腔,71,腰椎MRI,T1WI,T2WI,T2抑脂,72,73,33432,男，49岁,74,33391,75,4771-前滑I度,摔伤，四肢瘫2天,76,77,34762-C5前滑III度,78,33876-C5劈裂骨折,79,34720,合并多发椎体挫伤,80,39122-齿状突骨折,男18岁，车祸伤，颈部胀痛，活动障碍伴右上肢无力3天,81,82,39044-陈旧性骨折,男50岁，颈外伤20年，四肢感觉运动障碍,83,84,34746-陈旧性齿突上移,男36岁，10多年前买电影票受伤，当时后仰不能低头，现左手麻左肩痛,85,33346-T2滑脱III度,86,34710-T12滑脱I度,87,多发脊椎骨折,坠落伤5天，大小便障碍，四肢活动障碍,88,89,33458-骨质疏松Fracture,女，70岁,90,男，17岁，右小腿痛3个月，站立行走困难。,胫骨疲劳骨折50052,91,92,疲劳骨折？血管瘤？,93,追问病史：三个月前开始体育集训，每天两小时，早晚个一次，训练至第10天左右出现右踝部痛，后转为小腿下段痛，无红肿热，现小腿不痛，发现小腿前内侧轻度隆起，无任何不适。1月前拍平片，2天前扫CT，并查血象，其父诉均无异常。要求资料齐全在发报告,94,95,96,白细胞8300，分类68.9%,97,诊断疲劳骨折,常见于高强度集中训练，如新兵入伍训练，中考学生体育训练、强力劳动等。早期仅有站久、行走或劳动后出现疼痛，而休息后减轻或消失，进一步发展，疼痛加重，跛行甚至不能站立和行走。Blickenstdff和Morris将其分为三型型：只有骨痂而无骨折线型：有骨折线但无移位型：骨折有错位,98,99,脊柱退变,椎间盘变性、膨出、凸出、脱出、游离后纵韧带、黄韧带肥厚骨质增生,突出,椎小关节,椎体,钩突关节,椎管、神经根管狭窄,100,颈椎病,I型：间盘变性膨出或突出，硬膜囊受压，但脊髓无受压。II型：根据脊髓受压程度分为a、b、c、d四个亚型。1/3但 ，髓内软化和囊变。III型：神经根受压，侧方突出及骨质增生VI型：椎动脉受压。,101,颈椎病IIa型,102,颈椎病IIb型,103,颈椎病IId型,104,33392,颈椎病IId型,105,颈椎后纵韧带骨化症(OPLL),原因不明的后纵韧带增厚和骨化，导致继发性椎管狭窄和脊髓压迫。以颈椎受累多见。病因：内分泌因素（糖尿病、垂体功能异常及甲减均与OPLL有明显相关性）；局部创伤因素（OPLL常合并椎间盘退变）。,106,OPLL发病机制,机体内分泌紊乱时，可导致颈椎后纵韧带及其他韧带薄弱，从而致颈椎节段间不稳定，颈椎失稳又可引起后纵韧带附着部位应力增加，出现反复的慢性轻微损伤，促使后纵韧带局部形成反应性炎性改变和再整合性组织学变化，导致后纵韧带出现代偿性增厚、骨化，从而压迫和损伤脊髓和神经根。,107,分型,连续型：骨化范围跨越多个椎体及椎间盘平面（27%）节段型：多个椎体平面出现，但间盘平面中断（36%）局灶型：孤立存在于椎间隙后方（7%）混合型：占30%,108,后纵韧带肥厚-28491,109,110,Chiari畸形,后颅窝发育狭小，导致小脑扁桃体疝入枕骨大孔，压迫颈髓，脊膜张力增高，脊髓血运障碍，变性、软化，甚至空洞形成。小脑扁桃体疝入枕骨大孔超过枕大孔平面下5mm即可诊断。,111,33279,112,10265,13岁，左侧面肌萎缩熟年,113,脑积水、脊髓空洞,114,39553-环枢椎发育不良,男34岁，左上肢感觉减退一年，颈椎病？髓内小灶变性,115,116,8559-椎间盘轻度突出,117,L3-4,L4-5,118,33283,119,33575,120,121,33851,122,123,33434-黄韧带肥厚,124,125,34152-术后再突出,126,127,蛛网膜炎症,蛛网膜的一种慢性炎症过程，少量炎性细胞及纤维（为主）渗出，引起脊髓和神经根损伤。表现为运动、感觉障碍，截瘫等。MRI表现分三型：I型为向心性马尾神经集结；II型为偏心性马尾神经集结；III型为圆锥以下硬膜囊内为增多的软组织信号影填充，大部分蛛网膜下腔闭塞。 I型最多见,128,4036-术后马尾神经粘连,129,130,33322-L5前滑I度,131,33312-L5前滑脱II度,132,33602-L5后滑I度,133,先天发育畸形,椎体发育不良脊椎裂、脊髓脊膜膨出脊髓栓系脊髓纵裂椎管内外脂肪堆积,134,33772-L4-5融合椎,135,39393-蝴蝶椎,女30岁，腰痛一年余，L1楔形变，无明确脓肿，结核？,136,36097-脊椎裂,137,138,31294-脊椎裂、脊髓栓系,6岁，尿失禁伴腰痛3-4年,无脊膜膨出,139,根袖囊肿6588,140,141,脊柱结核,中心型：椎体边缘型：椎体上下缘，最常见的类型。韧带下型：结核菌沿前纵韧带下侵犯。附件性：附件,142,临床相关资料,常继发于肺结核，起病缓慢，病程长，可伴有乏力、低热、盗汗等全身中毒症状。症状主要有疼痛、脊柱变形、脓肿或窦道形成及脊髓受累的症状。好发部位：胸腰段椎体。年龄：青少年多见。老年结核有增多趋势胸片及相关生化检查,143,病理与影像,常发生于相邻椎体，以上下终板和椎体受累最常见。椎体骨质破坏、压缩，脊柱变形。椎间盘：受累导致椎间隙变窄；椎旁脓肿。病理改变（渗出、变质、增殖）硬膜囊受压：椎体塌陷、冷脓肿共同压迫。增强扫描：多房状环形强化。,144,男，57岁，腰痛一年，反复发作，并加剧，向下肢放射。,145,146,男，74岁，手足麻木3个月，伴足底发热1个月，盗汗明显,4491-结核,147,148,149,33006-脊柱结核,男，10岁,150,151,脊柱结核-60224,女，38岁，背部疼痛一年半，加重伴双下肢乏力一月，现已瘫痪。无咳嗽咳痰、发热盗汗消瘦等肺结核症状，既往无肺结核病史。胸椎CT提示结核可能，入院血沉24mm/h。,152,153,154,155,术中及病理,术中：椎体骨质破坏，未见脓液，仅见豆渣样物质，主观判断不是结核病理：镜下见脓液，以类上皮细胞为主，郎罕细胞极少。诊断为结核。,156,男43岁，颈项部不适并双下肢不适感,病例-37414,157,T2WI,结核?,转移瘤?,CT：肺部肿块纵隔、肺门多发肿大淋巴结转移,最后诊断-肺癌C2转移,158,男60岁，颈部疼痛伴活动受限15天，X线颈椎退变。MRI：血液系统原发或转移性肿瘤-34468,159,病史：胸骨柄偏右侧包块11个月，鸡蛋大小，质硬，无移动，有时缩小，无外伤史。胸骨CT：骨结核。,前胸壁活检：浆细胞性骨髓瘤。,160,whole body DWI：为了寻找骨髓穿刺部位，结果发现全身广泛骨浸润。,161,耻骨受累,162,广泛浸润 化疗三年，生活正常,163,39712-椎体海绵状血管瘤,椎体最常见的良性肿瘤,164,12593-海绵状血管瘤,T1WI,T2WI,165,36858-骨巨细胞瘤I-II级,女33岁，一年前玩保龄球时扭伤腰部，后反复腰痛，越来越严重，无低热。现功能障碍及感觉迟钝（不全瘫）。,166,167,168,169,170,171,1835-硬膜外脓肿,男，58岁,172,19452-硬膜外血肿,男，21岁。血友病患者，四肢瘫2天,173,24596-神经鞘瘤,174,+C,175,跨硬膜内外生长哑铃形,176,177,膝关节,屈伸为主，伴部分旋转，最大最复杂的关节，由胫股关节、髌股关节和胫腓关节构成，但胫腓关节不与膝关节连通。,178,正常解剖结构,内、外侧半月板前、后交叉韧带内、外侧附韧带髌上、下脂肪垫关节腔与滑膜囊关节构成骨,179,膝关节解剖,180,半月板,构成：属纤维软骨，其营养主要来自滑液，只有与胫骨髁缘连接的边缘部分能从滑膜得到血液供应，因此半月板的游离缘一旦破裂，就很难自行修复。部位和功能：位于股骨与胫骨之间，周边厚而中央薄，加深关节窝的深度，以加强膝关节的稳定；同时与交叉韧带协同，控制和引导膝关节的轻度旋转。,181,半月板,形态：内侧半月板较大，呈 “C”形，后角更长、宽、高。中部外缘与内侧副韧带相连；外侧半月板小而厚，近似 “O”形，外侧半月板不与侧副韧带相连（由腘肌腱分开），所以外侧半月板的活动度较内侧大。附着点：前角附着于前交叉韧带前方的髁间窝，由膝横韧带相连。而内侧后角附着于后交叉韧带前方的髁间窝，外侧后角附着于胫骨隆突和内侧半月板后角之间。,182,营养主要来自滑液，仅边缘部分能从滑膜得到血液供应，,183,外侧半月板几点注意,外侧半月板前角可发育不良，短小或很薄，半月板不生发后外角更常见。盘状半月板多见于外侧半月板囊肿多见于外侧,184,当一侧下肢在负重、膝关节微屈的状态下，股骨髁突然猛力向内或向外侧旋转致使内侧或外侧半月板受挤压临床症状：剧烈疼痛，不能伸直，可有关节交锁。,半月板损伤机制,185,信号异常的理论机制,半月板退变和撕裂后，滑膜囊内的液体被吸收到半月板内，水分子吸附在蛋白大分子边缘上，使病变局部的T1缩短，H质子密度升高，T1WI和PWI呈相对高信号，渗出液呈长T2信号。级信号在中内1/3处消失，在儿童相当于沿胶原纤维束走行的正常富血管分布区，在成人则相当于胶原纤维断裂，软骨细胞缺少和黏液样变性的微小区。,186,半月板损伤的影像表现,Stoller将半月板的MRI信号分四型：0级：为正常形态、信号级：椭圆、球状高信号，不及关节面级：水平线状、Y形、V形高信号，可延伸至半月板的关节囊缘，但未达半月板的关节面缘级：半月板内异常信号，累及关节面，、 级 为黏液变性， 级为撕裂。,187,188,半月板撕裂类型,189,半月板关节囊分离,距离达5mm即可诊断，但小于10mm均保守治疗,190,膝关节MR扫描方法,191,正常半月板,192,I度变性,II度变性,胶原纤维断裂，软骨细胞缺少和黏液样变性,193,III度撕裂,194,半月板撕裂,195,男，22岁，外伤4个月，外侧半月板桶柄状撕裂(典型),196,桶柄状撕裂,半月板高度减小形状异常冠状位突然截断冠状位分离或不连续矢状面正常三角形低信号的半月板缺如双ACL或PCL征：低信号的碎片位于前后韧带的基底或下部似游离体,197,半月板撕裂,女，25岁，外伤，,198,半月板脱垂,半月板关节囊和半月板滑膜附着处松弛，使半月板脱垂于关节间隙之外，常伴有关节疼痛或关节积液。,199,5646,男，13岁痛、弹响小腿畏缩,外后盘状半月板变性、挤出,200,4323,男，12岁痛一年、弹响、活动受限,201,盘状半月板：半月板呈一个宽盘状，其形态变异可较大，以外侧多见，常好发于双侧。因其不利于膝关节负荷的传导，压力往往集中于较小的面积上，多在青少年阶段出现关节弹响，伸屈受限等临床症状。也可在较大年龄出现症状，但此时往往合并盘状半月板的撕裂，可出现疼痛、腿无力及关节绞锁等。,盘状半月板,202,外侧盘状半月板,203,外侧盘状半月板,术前,术后,女，36岁，外伤1年,204,预后良好的半月板破裂,前后体部的外周1/3（血管分布区），非全厚度破裂小于1cm长膝关节稳定及前交叉韧带完整软骨软化轻微较年轻患者,205,半月板囊肿,其发生与损伤、退变及半月板手术有关，多发生于外侧。半月板的水平撕裂常伴有半月板的囊肿，为囊状的长长信号，但囊肿内可因血性和蛋白质的成分而影响其信号。囊肿内可有分房和分隔，见于较大的突向关节囊外的半月板囊肿。,206,半月板囊肿,常和半月板撕裂同时存在 ，有时T1WI可表现为高信号。,207,半月板囊肿71146,208,轴位显示外侧支持带受压向外侧推移,209,41919,男，30岁,210,30078,男，36岁,211,内四条：前后交叉韧带、膝横韧带、 板骨后韧带外四条：内外侧副韧带、股四头肌肌腱、髌韧带。 他们又和关节囊一起构成一个完整的韧带关节囊网，成为稳定膝关节的基本结构。,膝关节韧带,212,前后交叉韧带,前交叉韧带：较细，扫描方向与其平行时显示较佳。常分为前内侧带和后外侧带两束。后交叉韧带：较粗大，容易显示，正常后交叉信号较前交叉低。,213,正常交叉韧带及髌韧带,214,正常内外侧副韧带,215,内外侧副韧带,216,膝横韧带,217,后板骨韧带,218,分部分撕裂和完全撕裂直接征象：韧带的连续性中断；平行的外缘断列；行程改变或扭曲，呈波浪状；外形异常增粗；韧带走行区弥漫高信号。间接征象：胫骨平台或股骨髁挫伤或骨折。,前后交叉韧带的损伤,219,术中证实前交叉内侧支撕裂,220,前交叉完全撕裂,正常侧,撕裂侧,221,前交叉完全撕裂36195,222,223,224,女、33岁，外伤后活动受限,3588-后交叉挫伤,225,后交叉韧带部分撕裂,226,2906,男，25岁，外伤后活动受限，术中发现后交叉止点撕脱，韧带已挛缩,227,后交叉止点撕脱骨折，韧带挫伤，松质骨挫伤,34418,228,8458,后交叉完全断裂,229,交叉韧带囊肿,230,34434-后交叉韧带囊肿,231,232,内侧副韧带的损伤,内侧副韧带：薄弱，过度外翻时最易受损伤，冠状位显示较好。扭伤；可有水肿和出血，信号异常但形态正常部分撕裂；韧带可有移位，不再平行于骨皮质，完全撕裂：连续性中断，增粗肿胀，伴韧带附着点撕脱。,233,MCL损伤,234,MCL损伤,235,外侧副韧带损伤,较少见：过度内翻时受损伤，在冠状位后部层面上显示较好，从股骨外侧髁延伸致腓骨小头股二头肌腱附着处，矢状面外部层面上显示（正常为带状低信号）,236,LCL中部断裂,237,髌腱部分撕裂,238,关节软骨,为一独特组织，具有巨大负重能力，但摩擦系数很小。关节运动时具有缓冲和保护作用，其损害往往是受免疫反应所至。由于供血不足，损伤后很难恢复。病变肉眼观：变色（灰、黄）、变薄、粗糙、侵蚀、溃疡、肿胀、龟裂、剥脱、软骨下骨裸露。,239,由于胶原的分布和水分的含量不同，关节软骨由浅入深可分为四层：表层带：胶原细，致密平行，不透水低中层：排列不规则，斜行多，等深层：垂直排列，交叉少低最深层：胶原纤维通过钙化层牢固的锚定于软骨下骨。等在短TE的T1WI上对应信号如上,240,关节软骨病变MRI,直接表现：软骨面不光整，失去正常弧度，软骨内异常信号。间接表现：软骨下骨硬化、囊性变，关节积液，软骨碎片。,241,软骨退变,正常软骨,242,35887-骨性关节炎,243,骨性关节炎36363,244,关节软骨碎裂57145,男，15岁，右膝关节肿胀，疼痛反复发作半年，内侧痛，运动后肿胀明显。无明确外伤史，无脱位史。,245,左膝,右膝,右膝侧位,246,247,GR,248,GR,249,T1,GR,250,GR,T2,251,增强,252,253,殷明请北京专家手术，术中：内侧支持带部分撕裂，髌骨内侧面软骨碎裂，悬吊于内后方，骨表面粗糙不平，几乎裸露。缝合韧带，修剪软骨碎片，及增生的赘生物，软骨面未作进一步处理。病变原因分析：1、内侧支持带撕裂，内外力量不平衡，髌骨轨迹改变，髌软骨撞击所致；2、剥脱性骨软骨炎； 3、髌骨软化症；4、髌骨发育不良。,254,关节囊,关节囊分两层，外层为纤维层，内层为滑膜，关节囊内侧中部较厚，即内侧副韧带的深层，深层内缘和内侧半月板体部外缘相连。其半月板水平以上部分称半月板-股骨韧带，半月板以下水平称半月板-胫骨韧带。均较为松弛，利于半月板拥有一定的活动度。,255,滑膜囊,为关节的附属结构，可与关节腔相通或不相通，病变常表现为关节腔积液，最易显示的为髌上囊。,256,腘窝囊肿,257,脂-液平面,258,跟腱,由表浅的腓肠肌肌腱和深层的比目鱼肌肌腱合成，附着于跟骨后缘。各序列为扁平宽带状均匀低信号，边缘光滑连续。,259,11930,260,19716,261,股骨头缺血性坏死,262,病因及发病机制,创伤性：发病机制明确，因为骨折和脱位引起股骨头血运中断。非创伤性：发病机制不完全明确，包括血管的栓塞（如脂肪、氮气、异形细胞）、骨髓腔内的压力增高、动脉阻塞、静脉回流受阻、血管炎引起的血管壁受损、放射损害及免疫反应等。危险因素有吸烟、饮酒、糖皮质激素、减压病、凝血障碍疾病、镰状红细胞贫血等。非外伤性股骨头坏死70%的病人为双侧发病。,263,病理过程,期为血供障碍和骨髓成分坏死的开始（缺血2天后造血细胞坏死，继而脂肪细胞坏死）。期为炎性、水肿，局部骨质吸收。期为修复期。为骨性关节炎等后期改变。,264,临床表现,股骨头形态正常时可以无症状。股骨头发生软骨下壳状骨折或股骨头塌陷变扁时会出现髋痛和功能障碍。,265,X线及CT,股骨头密度增高骨质疏松，囊变伴硬化缘关节面骨折股骨头塌陷、变形髋臼盂唇增生骨化，形成新的持重关系，髋臼面硬化，可伴松质骨区囊变。关节间隙；多见增宽，也可变窄。,266,MRI,MRI对股骨头缺血性坏死的敏感性和特异性达98-99%，骨髓脂肪破坏后被细胞碎片、肉芽组织、纤维组织及死骨和成骨取代， T1WI表现为形态不规则的低信号，T2WI可以为低信号或出现高信号区。坏死区形态：均匀型、不均匀型、带状型、环状型。,267,股骨头坏死的ARCO分期,分为0、五期0期：所有检查都正常或不能诊断期：X线、CT正常，MRI有异常发现期：无半月征（新月征）期：有半月征和（或）股骨头关节面扁平期：骨关节炎、关节间隙变窄、髋臼改变、 关节破坏,268,MR特征性表现,双线征：即坏死区与存活区的交界面出现硬化缘（T1WI显示清楚），而硬化缘下的存活区由于组织充血于T2WI可出现带状高信号。86%可出现典型的双线征。关节积液：早期与静脉回流障碍或局部充血有关，中晚期与滑膜血管翳增生而产生渗出有关。,269,股骨头坏死7294,男37岁，左髋关节疼痛、跛行加重二月余，有血小板减少，在外院血液科用激素治疗一年。X线：左股骨头变形。MRI：双侧股骨头坏死，左侧头变形。,270,271,272,7044,男27岁，左髋关节骨折15个月，复查。MRI：股骨头无菌性坏死,273,274,男，50岁，右膝髋持续性痛三年，伴乏力，左髋不痛，仅服中药半月，无效，未再治疗-33513,275,36550,男，50岁，右髋疼痛2月，无外伤史，活动加剧，有压痛及叩击痛，4字征阳性，平片、CT正常。,276,277,278,279,280,281,股骨头坏死-58060,男，43岁，04年6月感右腿乏力，MRI发现右股骨头大片水肿，提示右侧股骨头坏死，在省中医院行右股骨头髓腔减压术，05年9月复查，右股骨头内仅见小囊变区，09年2月感左腿乏力而行MRI复查。平时应酬酒不少，喝上去了就难撤下。09-9-18日复查MRI，左侧股骨头信号完全恢复正常。,282,04-6,283,04-6,284,05-9,285,09-2,286,287,09-9-18,288,289,关节结核,滑膜和骨可单一受累，也可同时受累。进一步还可破坏关节软骨、关节囊、韧带及半月板等。摔伤或扭伤常为发病诱因，病程长，症状轻，时好时坏，活动多时加重，休息后好转。有时合并全身中毒症状。,290,病理,滑膜结核可引起滑膜充血、水肿、增厚、渗出，进一步可破坏关节软骨，甚至形成骨破坏。滑膜结核可从关节囊、韧带附着处侵入骨内，沿关节软骨下蔓延。骨或骨骺以及关节盂结核也可侵入关节，累及滑膜。,291,分期,活动期；滑膜充血、水肿，导致关节积液，急性发作可有关节积脓；骨质疏松甚至软骨和骨的破坏。修复期：关节囊肥厚，大量肉芽组织、干酪坏死物及死骨，关节面硬化，关节间隙变窄。晚期：关节囊肥厚、粘连，关节畸形。,292,滑膜结核7631,女38岁，无明显诱因出现左膝关节肿胀，功能障碍56年。32岁时有外伤史。查体：关节局部肿胀，疼痛，压痛，灼热，曲伸活动明显受限，有关节强硬感，跛行。血：嗜酸粒细胞增高，血沉正常尿：隐血+，细菌,293,平扫,294,+C,295,+C,296,手术与病理,探查关节内有50ml草黄色液体，滑膜明显充血肿胀肥厚，关节内有少许干酪样坏死组织，股骨髁、胫骨髁边缘有明显腐蚀破坏，前后交叉韧带、内外侧副韧带、内外侧半月板均有不同程度破坏游离，抽屉试验+，关节囊后方也充满肉芽干酪样组织。病理：滑膜结核,297,右髋结核5723,男30岁，八个月前骑摩托车时右下肢扭伤，右大腿疼痛伴间歇性跛行半年余，有压痛，及叩击痛，血沉15mm/h，血象不高，低热37.5度。MRI：右髋关节炎，并脓肿形成,298,平扫,299,300,+C,301,治疗与诊断,入院后查血沉15mm/h，抗O及类风湿因子均为阴性，C反应蛋白升高，试行抗痨治疗，效果不明显，并出现高热，一月后再查血沉为94mm/ h ，计划行手术治疗，患者要求转上级医院治疗。转上海行手术治疗，病理诊断为结核。,302,踝关节结核43901,男，60岁，左踝肿痛5年。X线显示内踝及距骨骨质破坏。病理：结核。,303,304,305,右肩结核63099,男，32岁，右肩持续疼痛2-3年，有时疼痛加重，一直按关节炎治疗，效果不明显，前臂出现包块一年四个月，无压痛，稍柔软，无低热，偶有盗汗。未照胸片。,306,307,308,在一附院手术，证实为结核,309,强直性脊柱炎Ankylosing Spondylitis (AS),病因不明，不同于类风湿，又称血清阴性脊柱炎。20岁左右男性多见，女性较少。间歇性下腰痛，晨僵，弯腰困难，或有低热，血沉快。晚期出现关节和脊柱强直。好发于躯干，尤以骶髂关节、椎小关节为著。80%病例累及髋和肩。,310,临床诊断标准,症状血清类风湿绝对阴性，而HLA-B27阳性影像支持相关治疗有效：柳氮磺吡啶,311,强直性脊柱炎21611,女18岁反复双侧骶髂关节疼痛1年余，开始右侧，后逐渐波及左侧 ，曾在多家医院就诊，效果欠佳。查体：右骶髂关节压痛，右下肢活动障碍。HLA-B27（+），血清类风湿（-）抑柳氮磺吡啶治疗疼痛明显好转。,312,313,314,315,男，16岁，腰腿痛数年，加重半年，CT双髋积液，血沉轻度升高类风湿因子阴性，HLA-B27阳性-MRI-34214,316,双髋受累，右侧明显,317,318,319,320,321,女33岁。反复右臀痛，行走困难一月33818,322,323,右髋疼痛两年，活动受限，压痛明显。36679,324,325,326,57865,男，30岁，腰背痛3-4年，不能弯腰，骶髂及双髋压痛，“4”字征阳性，HLA-B27阴性。,327,328,329,双髋受累,330,2年后随访，疼痛减轻，弯腰有改善，保留柳氮，改服中药，经常刮痧，感觉较轻松,331,讨论病例42900,女，37岁，05年底反复出现颜面及背部皮疹，07年在二附院确诊为系统性红斑狼疮，经激素治疗3周好转带药出院，此后皮疹反复发作，但无关节痛，多次查血沉及肾功能正常。,332,强脊？结核？,一月前无明显诱因出现右髋关节疼痛，活动受限，并发热，38C左右，午后低热，无咳嗽及胸痛，于07-12再次入院，血沉96mm/h，血象正常，胸片正常，髋关节CT无异常。,333,强脊？结核？,334,335,336,MRI报告右髋炎症可能，建议抗炎后复查，排外强直性脊柱炎。使用头孢孟多酯钠无效，使用芬必得疼痛明显好转。“OT” 试验中阳-强阳，C反应蛋白78，抗O正常，类风湿因子正常，HLA-B27阳性。多次查血沉87、84mm/h,337,会诊,骨科：试用抗痨，半月有效则支持结核呼吸：不同意抗痨，除非确诊结核患者：因不同意试行抗痨，要求出院。,338,结果,抗痨后疼痛明显好转，抗痨一年半停药，行髋关节CT扫描，骨质破坏区修复正常，现无不适。,339,类风湿性关节炎45520,男，51岁，左髋痛20余年，阴雨天加重，20多年前开始间断性服用抗类风湿药物，服药时好转，现髋痛逐渐加重伴活动受限。类风湿因子（-）。髋关节平片：左髋关节间隙狭窄，股骨头轻度向外上移位，股骨头与髋臼对应面内片状骨质硬化，密度不均匀，内见多发小囊状透光区。MRI :髋臼及头内见多发小囊状长T1长T2信号，周围环行硬化。 13576677501,340,341,342,343,344,345,色素沉着绒毛结节性滑膜炎,原因不明，关节滑膜呈绒毛状、结节状甚至肿块样增生，以细关节最好发，其次为髋、肘、腕关节。病程较长，最长11年。增生的滑膜内毛细血管极为丰富，反复出血，刺激滑膜增生，形成恶性循环。 MRI可以显示滑膜增生的部位、范围、形态、程度，特别是对含铁血黄素沉积的特征性显示是诊断该病的最佳方法，关节镜无法比拟。,346,女，57岁，发现右小腿包块2年余，逐渐增大无其他不适，在省肿瘤医院行开关术，转入二附院血管外科，术中分开腓肠肌见肿块，质软呈淡黄色绒毛状，有包膜，自关节腔长出，腘动静脉受推移，病理报告色素沉着绒毛结节性滑膜炎-21638T1、T2、T2、+C,347,女，35岁，53422右膝反复肿胀，进行性加重3-4年，行走时间长或受凉即疼痛，上楼感觉较紧，皮温偏高，无明显压痛和包块,348,女，33岁，右膝肿大，间歇性疼痛7年-49323术中：可见关节软骨面上覆盖一层充血、肿胀、增厚的滑膜组织，累及广泛，侵犯肌肉、髌上囊、内侧半月板及外侧副韧带、交叉韧带。,349,病理：组织增生呈绒毛状，可见大量含铁血黄素沉着，组织内可见大量组织细胞及泡沫细胞，诊断pvns。,350,弥漫性结节性滑膜炎14807,女42岁，发现左大腿上段包块半年余，质硬,351,352,353,手术与病理,手术：病变呈蛋黄状，已广泛侵及肌群，进入关节囊后见病变广泛侵及关节囊，股骨头、髋臼、髂腰肌均有破坏。SE与免疫组化：弥漫性结节性滑膜炎（切面呈淡黄色，镜下见大量淋巴细胞、组织细胞浸润于血管丰富的间质中，并大量泡膜细胞形成，多核巨细胞散在。）,354,慢性滑膜炎-37201-病史,男/40，无明确原因出现右内踝肿痛、缓解23年，走多路后肿痛（胀痛），休息后缓解，可完全恢复正常。肿甚时皮温稍高，颜色正常。病变呈进行性加重，逐渐向上发展超过内踝上方。查体：内踝见一片浅淡色素沉着，未触及肿块，无压痛。17年前曾行右足背外侧近踝关节处腱鞘囊肿手术。,355,以往检查,肿胀严重时曾行两次彩超，提示血管瘤，但血供不甚丰富。穿刺一次，得黄色液体，细胞学检查：见多量中性粒细胞及片状滑膜细胞，诊断：感染性滑膜炎可能性大。无X线、CT检查。,356,T1WI,T2WI,357,正常腱鞘,358,359,360,骨巨细胞瘤,原发于非成骨性结缔组织，是常见的骨肿瘤病理性质：良性、生长活跃、恶性组织学：瘤内含单核细胞和多核巨细胞，单核细胞的形态、排列、分布对确定肿瘤的性质和预后有着重要意义。瘤内常见出血和坏死区,361,男多于女，2040岁多见，中年四肢长管状骨好发，占80%，以骨端多见。其次为脊柱。良性者常无症状，或症状轻微，肿块短期内迅速增大常提示恶变，疼痛加重，活动障碍。,362,X线：,骨端偏心性生长，皂泡样改变，边界清楚。单房性破坏，边缘有筛孔改变。肿瘤突破骨皮质或骨壳，又在肿瘤外层出现单层或多层骨壳者提示恶性。,良,恶,363,MRI,肿瘤呈长T2高信号，部分能见到液-液平面，为出血后的表现。增强扫描肿瘤呈中等强化，囊变和出血区无强化。当肿瘤突破骨皮质或关节时MR显示甚佳。,364,骨巨细胞瘤,男性45岁，农民，右侧小腿上段疼痛5年，休息时感觉不明显，负重和劳动时隐隐作痛，局部烧灼感明显，表面皮肤不红。体检：右侧胫骨近端压痛，外侧部包块硬，境界不清，皮温升高。肿瘤医院手术：病理为骨巨细胞瘤,365,X线,366,T1,367,T1WI,T1压脂,368,T2,369,骨巨细胞瘤28187,女，18岁，无明显诱因出现右膝酸痛不适,370,06-2-15,371,372,373,06-2-16,374,06-2-16,375,显示软组织肿块,376,于06-02-25在一七五医院手术切除并异位骨植骨，病理不详。06-04-11复查X线提示复发，转二附属医院06-8二附院X线及MRI ，手术：行右胫骨上段瘤段切除，股骨下段翻转植骨，膝关节融合术。病理：多核巨细胞大小不一，与单核间质细胞弥漫分布。结论：骨巨细胞瘤，累及软组织,377,06-8-7,378,379,380,381,尤文肉瘤18946,男5岁，10天前的夜晚突然感左膝关节痛醒，持续1小时后好转了3天，后每天晚上痛，近几天白天、晚上都痛，现在左脚不能着地，左股下段比右侧细1.5CM，腓肠肌压痛。查体：局部皮温明显升高，压痛明显。活检：尤文肉瘤,382,383,T1WI,384,T1WI,385,尤文肉瘤14264,男19岁，发现左下腹及左臀部肿块伴疼痛、跛行4个月，包块质硬，表面光滑，边界不清，触痛轻微，无发热，有外伤史。,386,T1WI,387,活检与病理,切开后见瘤体为暗红色、易碎的鱼肉样组织，瘤内出血较丰富。HE及免疫组化：骨外尤文肉瘤随访：放疗后肿块明显缩小，但第二次复查时发现骨髓内新增病灶。,388,骨肉瘤16506,女32岁，发现右臀包块，增大、疼痛一月余，肿块生长迅速。活检病理：血管扩张型骨肉瘤,389,390,391,T1WI,T2WI,392,393,骨肉瘤-37294,男，17岁，右大腿肿胀疼痛10月余，开始为间歇性，抗炎治疗有效，07-5-27拍X线片诊断为骨髓炎。后转为持续性，触及质硬包块，浅表静脉曲张，6-22行X线、CT及MRI诊断为骨肿瘤。病理：灰白色组织，实性，瘤细胞异型性显著，易见核分裂象，见骨样组织，诊断骨肉瘤（切开活检），转上海治疗。,394,395,396,397,398,海绵状血管瘤8981,女13岁，三岁时发现小腿后侧一小包块，逐渐长大，十多天前无外伤突发疼痛，影响肢体功能，经抗炎后缓解。CT：血管瘤可能性大穿刺：抽出血液，镜下见血液细胞MRI：弥漫性海绵状血管瘤,399,400,401,402,肩关节运动创伤性病变,403,404,内容,检查方法和相关解剖肩关节撞击综合征肩袖病变,405,肌肉解剖,肩袖前：肩胛下肌及肌腱上：冈上肌及肌腱后上：冈下肌及肌腱后下：小圆肌及肌腱肱二头肌长头肌腱,406,喙肩弓及其下方解剖,喙肩弓喙突、肩峰和喙肩韧带，与肱骨头围成一个间隙（冈上肌出口间隙）喙肩弓下肩峰下三角肌下滑囊冈上肌腱（关节囊）肱二头肌长头腱关节内部分,407,任何原因导致喙肩弓（上）与肱骨头（下）之间的空间绝对或相对减小，导致疼痛弧（上举60-120度）出现表现：喙肩弓和大结节的骨质变化软组织改变,肩撞击综合症,408,原发撞击综合症-肩峰前下骨赘,409,撞击-肩峰下滑囊炎,大骨刺+滑囊积液,410,肩袖-正常冈上肌腱,正常冈上肌腱：TIWI显示魔角现象魔角现象：肌腱和主磁场之间成55度左右夹角时，短TE（2030ms以下）肌腱的信号会明显增高，但是不影响长TE图像（30ms）肌腱、结合区、肌腹,411,肩袖病变,主要指冈上肌腱（90%）Neer理论：慢性撞击-肩袖肌腱炎（肌腱退变、纤维化）-（肩腱袖滑膜表面）部分撕裂-全层撕裂（90%）；外伤-肩袖断裂（10%），可合并大结节撕脱骨折。,412,冈上肌腱炎,413,肩袖全层撕裂,最好发部位：冈上肌腱的前部，尤其是距肱骨止点约1CM区域T2WI为主要诊断序列信号异常：T2WI可见贯穿肌腱全层的高信号形态异常：增厚，变薄，连续性中断造影为最准确方法肩峰下滑囊和肩关节腔相通-造影剂沟通显示撕裂口大小和位置更好,414,肩袖全层撕裂,415,肩袖全层撕裂,416,T1WI和FS T2WI,肩袖全层撕裂,417,肩袖全层撕裂,连续性中断、肌腹萎缩,418,肩袖部分撕裂,分类：关节侧，滑囊侧，肌腱内部T2WI最重要异常高信号，但是未贯穿肌腱全层形态异常：局限性增粗或变薄造影肩峰下滑囊和肩关节腔未相通造影剂进入肩袖肌腱内，诊断更明确肩关节腔或肩峰下滑囊造影,419,肩袖下表面部分撕裂,420,肩袖上表面部分撕裂,421,肩袖内部分撕裂,422,谢谢！,