EVAR手术基本流程 ppt课件

腔内手术基本流程,治疗前,了解患者情况：患者姓名、年龄、性别，主管医生，初步诊断，是否做过CT向主管医生了解患者整体情况：营养状况，肝肾功能，凝血状况，判断患者能否耐受手术取得患者的CT等影像学资料；拍照或拷贝光盘,介入治疗前,影像学检查确认 - 是否有AD - 明确AD的分型 - 明确AD破口的位置 - 明确真假腔大小，形态，血栓等 - 显示主要分支血管受累情况 - 明确有无主动脉瓣关闭不全及程度 - 明确左心功能情况 - 明确有无其他并发症，如心包积液、胸腔积液、主动脉破裂等,AD覆膜支架介入治疗的规范化,Stanford B型AD 内膜破口与左锁骨下动脉开口间距离1cm，伴下列情况者应考虑介入治疗： 经典AD伴假腔明显扩张和真腔塌陷； 慢性AD降主动脉直径50mm； 夹层发生在1个月以内，降主动脉直径40mm或假腔扩张加重； AD合并主动脉破裂动脉瘤形成溃疡样病变扩大或主动脉穿通性溃疡等严重并发症； AD合并重要脏器缺血、顽固性高血压药物不能控制及持续疼痛药物无法缓解。,AD覆膜支架介入治疗的规范化,Stanford B型AD： 内膜破口与左锁骨下动脉开口间距离1cm的AD为覆膜支架介入治疗的相对适应症。 这时常常需要覆膜支架部分或完全封闭左锁骨下动脉的开口，以达到治疗疗效或避免型内漏发生。 但支架植入前一定要了解双侧椎动脉情况和左锁骨下动脉的开口与左颈总动脉的开口的距离，必要时可先行人工血管转流术,AD覆膜支架介入治疗的规范化,Stanford A型AD： 并不是覆膜支架介入治疗的绝对禁忌症，其某些特殊类型也是覆膜支架介入治疗的适应症。 即Stanford A型AD的内膜破口位于主动脉峡部或降主动脉，夹层向主动脉升弓部逆撕，也有人称其为逆撕型Stanford B型AD，升主动脉受累但没有内膜破口的也适合介入治疗,AD覆膜支架介入治疗的规范化,经典IMH 应该是覆膜支架介入治疗的禁忌症，因它不存在内膜破口或血流交通，可密切随诊。 但IMH发展或形成并发症，如形成经典AD假性动脉瘤或溃疡样病变，可选择介入治疗。,术前准备,多数学者不主张在急性期进行介入治疗，除非B型AD危及患者生命需急诊介入处理 一般认为急性发作后12周为最佳治疗时机 患者应安置于监护病房，对患者的意识、血压、尿量、心率以及中心静脉压等血液动力学指标进行严密监控。内科治疗的核心是缓解疼痛、降低血压，减小主动脉壁所受到的压力。其次是减小血压的波动范围，降低脉压差及减小左心室搏动性张力。患者的剧烈胸痛可加重高血压并造成心动过速，故应迅速使之缓解，可于静脉内缓慢注射吗啡5mg，必要时可给予冬眠疗法治疗。 急性期受体阻滞剂适合于血压轻度增高者。对于血压重度升高者则需静脉联合应用受体阻滞剂与硝普钠以控制血压及降低心率，将收缩压控制在100120mmHg,心率降至6080次/ min。硝普钠以20g/ min开始静脉滴注，根据血压的监测情况缓慢递增，直至800g/ min。倍他洛克每5分钟静脉注射5mg，直至达到目标心率水平，但以不超过15 mg为宜。同时还可联合应用钙通道阻滞剂及维拉帕米等兼具血管扩张及负性肌力的药物。 血压正常的患者，静脉应用普萘洛尔1mg/46h或口服美托洛尔2040 mg/46h。,手术方案制定,确定Stanford B型AD诊断和覆膜支架介入治疗适应症后，首先应评价患者的全身情况生命体征（包括呼吸频率心率和血压等）和实验室结果，评估患者的心功能肾肝功能和血流动力学情况； 另外需要确定： a. 内膜破口和再破口的位置大小数量，内膜破口与左锁骨下动脉开口距离； b. AD近侧端主动脉弓管径和形态，是否有夹层逆撕； c. AD在降主动脉累及的范围，真腔和假腔位置管径和形态及假腔内是否有血栓形成； d. 主要分支血管是否受累，包括头臂动脉腹腔动脉肠系膜上动脉肾动脉和双侧髂总动脉； e. 有无并发症； 根据CTA或MRA显示内膜破口位置和近侧端主动脉弓管径测量结果，预测选择覆膜支架的型号(管径和长度)。根据夹层的范围和双侧髂股动脉是否受累，选择经左髂动脉或右髂动脉植入支架；,术前准备,1判断分型，了解分支血管供血情况，确定初步治疗策略2测量动脉瘤直径，长度，入路直径、角度等并记录3填写测量表，可能的备货型号,和术者的沟通,了解术者对手术的整体设想了解术者的手术方案和术者沟通自己对该疾病的判断及想法了解术者有无特殊要求了解手术时患者的麻醉状况：局麻、硬膜外、全麻,了解手术室的器械准备情况,手术器械：皮刀，尖刀，止血钳，小拉钩、幕丝线、无损伤线、橡皮条（阻断股动脉）、弯钳、持针器、针等介入器械：泥鳅导丝、猪尾管、标记导管、超硬导丝等,备货,确定备货情况，准备好本次手术相关的合理型号的支架 确定送货人，货到医院的时间 是否安排术中服务：饮料、盒饭等,手术当日,和术者进一步沟通：确认手术计划、手术要点、可能遇到的情况 向术者汇报本次备货的情况 确定货物到达医院,覆膜支架植入操作的方法和步骤,患者取仰卧位于全麻或腰部硬膜外麻醉下行覆膜支架植入术；穿刺左侧桡动脉并置入5F或6F桡动脉鞘。以泥鳅导丝引导5F猪尾导管（或金标猪尾导管）自桡动脉鞘经左锁骨下动脉送至升主动脉；综合盆腔及双下肢血管螺旋CT或MRA检查及体表血管检查结果，选择未受夹层累及一侧的髂股动脉进行皮肤切开和血管游离，直视下穿刺游离的股动脉并置入6F动脉鞘； 以1mg/kg静脉推注肝素达到全身肝素化后，自鞘管送入0.035 inch 260 cm超硬导丝并将其头端置于升主动脉内； 以CTA或MRA上展示夹层破口及真假腔最好的角度行胸主动脉造影，一般为左前斜位，投照角度3060之间。造影视野中应包括升主动脉主动脉弓、降主动脉、右无名动脉、左颈总动脉及左锁骨下动脉近端；行胸主动脉造影，造影剂总量一般为3545ml，流率为2025mls，采用DSA或电影采集；,覆膜支架植入操作的方法和步骤,分析胸主动脉造影，首先应证实超硬导丝位于主动脉真腔内，如不明确需换其它投影角度造影。如超硬导丝位于假腔，应在透视导引下改变路径将导丝送入真腔，并重新进行胸主动脉造影。明确超硬导丝位于主动脉真腔内后，结合CTA或MRA测量结果，或参考以金标猪尾导管测量破口与左锁骨下动脉开口的距离以确定锚定区，测量锚定区主动脉弓部直径和长度，选定支架型号。再次证实加强导丝位于真腔后，即撤出股动脉鞘管并压迫止血和固定导丝，穿刺点股动脉切开(切口约5mm),将已选定好的覆膜支架传输系统沿超硬导丝送入真腔, 并在透视下将其送到降主动脉近段；麻醉师用硝普钠或其它降压药控制患者血压,一般收缩压控制在7090mmHg之间。血压控制在理想范围后,即可将覆膜支架送到主动脉弓降部并准备释放；,覆膜支架植入操作的方法和步骤,根据胸主动脉造影和金标猪尾导管与超硬导丝的交叉点,反复确认支架释放的位置, 切记支架覆膜近端标记释放时应在左锁骨下动脉开口以远的锚定区内，远端固定在夹层破口以远的真腔内,以保证覆膜支架不覆盖或仅部分覆盖左锁骨下动脉开口,但绝对不能覆盖左颈总动脉开口。透视监测下按照产品IFU释放支架，切记释放过程中固定手一定要固定好传输系统，绝不能前移或后移，否则可能造成严重后果；支架释放完后，再次行胸主动脉造影,方法同术前。观察支架位置支架覆膜部分与左锁骨下动脉的关系内膜破口封堵情况和明确是否存在内漏等并发症；最后确定准确无误后即可抜除猪尾导管、桡动脉鞘管和覆膜支架传输系统，并进行股动脉及皮肤缝合，结束手术；术后将病人送ICU病房，24小时一级护理，观察指标包括患者一般情况呼吸心率血压和尿量等。24小时内患者情况，24小时后即可将患者转回普通病房。,覆膜支架植入术中注意事项和复杂病例的处理,对内膜破口与左锁骨下动脉开口距离1cm的B型AD患者进行覆膜支架治疗时，可使覆膜支架部分或完全覆盖左锁骨下动脉开口。但在术前均应对患者的颈部血管、脑内血管及颅底动脉环的发育情况以CTA及MRA或DSA进行了综合评估，特别是双侧椎动脉情况至关重要。或在介入前后行双侧锁骨下动脉、左颈总动脉间人工血管转流术； 一些复杂的AD，由于假腔持续扩大导致腹主动脉真腔受压闭塞或双侧髂动脉受累或AD的远端再破口较大，这样常常使超硬导丝经股动脉途径进入真腔和主动脉升弓部失败。在这种情况下，可采用左挠动脉途径，将260cm长交换导丝经左锁骨动脉逆向送到降主动脉真腔和髂股动脉，然后将导丝经股动脉切口拉出。最后经交换导丝将猪尾导管送到升主动脉；,术中我们可以做的,测量造影数据，比照CTA数据，帮助术者选择支架型号 拆开支架包装，拆开前要仔细核对支架大小、长短、型号等信息，以免发生错拆支架 拆开后要确认产品可以正常使用 协助术者进行定位，注意导丝的位置 注意产品的排气情况，观察器械开关是否正常（快速分离器） 提示降压（80mmHg左右）,术后,手术结束后与医生交流病人的情况，总结这次手术的技术难点与得失，赞扬医生，凸显术者技术优势 了解术者对本次手术的看法，还需要什么信息，需要什么样的支持，为下次拜访做准备对有意义的病例保留相关资料,AD覆膜支架治疗的并发症,内漏 中风和缺血性脊髓损伤造成的截瘫及下肢麻痹 动脉瘤形成 入路血管损伤（入路血管撕裂、医源性逆撕夹层、动脉切口缝合处血栓形成及狭窄等） 切口感染、缝线肉芽肿,脊髓损伤,传统外科手术治疗B型主动脉夹层截瘫并发症的发生率在710之间 脊髓前动脉是胸腰段脊髓的主要供血动脉，作为脊髓前动脉的主要滋养动脉，根大动脉75的几率起自第6至12肋间动脉，约15起自上三个腰动脉之一 综合国内外文献报道，AD治疗截瘫的发生率远低于外科手术，考虑与目前绝大多数经覆膜支架治疗的AD破口距左锁骨下动脉开口较近（即所谓B型3区）覆膜封闭段位置较高有关。另外支架治疗常出现的型内漏也降低了脊髓缺血的风险，自远端破口的返流使肋间动脉得到了较为持久的血液供应，而逐渐发生的假腔血栓化也为侧支循环的建立提供了时间。,术后处理及随访,患者术后应在监护病房监测2448小时，待病情稳定后转入普通病房 常规静脉使用抗生素46天，再改用口服抗生素1周 术后患者如出现“三高二低”的症候群，应考虑到覆膜支架术后综合症的发生。“三高二低”即体温升高（常不超过38.5），白细胞计数升高（较术前升高10/L）和C反应蛋白升高，同时血小板和红细胞呈不同程度地降低。覆膜支架术后综合症的发生考虑与植入的异物反应、假腔内血栓形成后再吸收、支架对红细胞的直接机械破坏等因素有关。症状较轻的患者可予小剂量强的松口服57天，一般为每天3次，每次5mg, 一般两周内可恢复。对症状较重者，当血红蛋白低于80g/L和血小板计数低于60109/L时，应及时给予成分输血。,注意事项,请医生给患者家属交待病情跟医生沟通要谦虚，让他愿意分享知识跟医生沟通不宜话太多，要有分寸跟大腕手术也不能太放心他，如何策略的帮助专家改正错误跟台中要照顾好术者，也要兼顾其他医生。手术取得成功，马上宣传品牌和产品在导管室帮助术者关注关键性问题。看细节。导丝位置（爬住升主动脉），器械开关是否正常（快速分离器），操作台面是否清洁（台布、丝线），是否有尿管导尿袋状态，导管导丝是否选择正确,谢谢！,