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低钠血症,1,低钠血症定义,钠,钠,水,水,低钠血症,血清钠浓度100mOsm/kg,30mmol/L,利尿剂或肾脏病,30mmol/L,有效动脉血容量不足,100mOsm/kg,水摄入过多，正常水排泄,原发性烦渴盐摄入不足嗜酒,低渗性低钠血症,（低容量、高容量、等容量）,细胞外液量增多心衰肝硬化细胞外液量减少腹泻和呕吐第三间隙体液的增多 （肠梗阻，胰腺炎，败血症或肌肉创伤）,是,否,利尿剂肾脏疾病,细胞外液量减少呕吐肾上腺功能不全肾失盐综合征脑性耗盐综合征细胞外液量正常抗利尿激素分泌异常综合征 SIADH甲状腺功能减低,13,低钠血症的分类,14,可交换性 Na盐 不可交换性（骨骼） 细胞内液 40%体重体液 细胞外液 20%体重血容量：有效循环血量血浆渗透压：晶体渗透压维持细胞内外水平衡血浆渗透压：2Na+(mmol/L)+BUN(mg/dl)/2.8+GLU(mg/dl)/18 (正常渗透压280 295 mOsm/kg H2O 毫渗摩尔/千克水) 补钠量： 男 （142-Na） 体重0.6 mmol 女 （142-Na） 体重0.5 mmol,15,治疗流程,症状严重？,症状严重的严重低钠血症（1）,否,是,中重度症状？,急性低钠血症？,慢性低钠血症,循环血容量不足？,细胞外液量增多？,中重度症状的低钠血症（2）,无中重度症状的急性低钠血症（3）,低容量的慢性低钠血症（4）,高容量的慢性低钠血症（5）,SIADH（6）,16,严重症状？,症状严重的低钠血症（1）,否,是,中度症状？,急性低钠血症？,慢性低钠血症,循环血容量不足？,细胞外液量增多？,（1）症状严重的低钠血症第一小时：150ml 3%高钠 静脉输注 20分钟20分钟后复测血Na可重复输注 目标： 血Na5mmol/l1h后症状改善：0.9% NS 静脉输注直至开始病因治疗第一个24h内限制血Na10mmol/l随后每日血Na8mmol/l目标：血Na 130mmol/l复测血Na：6h，12h，qd1h后症状无改善：继续输注3%高张钠或使血Na1mmol/l/h停止输注3%钠盐：症状改善血Na10mmol/l血Na=130mmol/l3%钠盐输注期间每4h复测血Na,17,严重症状？,症状严重的低钠血症（1）,否,是,中重度症状？,急性低钠血症？,慢性低钠血症,循环血容量不足？,细胞外液量增多？,（2）中重度症状的低钠血症开始诊断评价停用可能的药物单次静脉输注150ml 3%钠盐（或等量） 20min使每24h血Na5mmol/l 直至 血Na 130mmol/l第一个24h内限制血Na10mmol/l随后每日血Na10mmol/l, 单次静脉输注150ml 3%钠盐 （或等量）20min复测血Na：4h,中度症状的低钠血症（2）,无中重度症状的急性低钠血症（3）,19,症状严重？,症状严重的严重低钠血症（1）,否,是,中度症状？,急性低钠血症？,慢性低钠血症,循环血容量不足？,细胞外液量增多？,中度症状的低钠血症（2）,无中重度症状的急性低钠血症（3）,低容量的慢性低钠血症（4）,高容量的慢性低钠血症（5）,SIADH（6）,（4）低血容量性慢性低钠血症静脉输注0.9% NS或平衡晶体液 0.5-1.0ml/kg/h维持血流动力学稳定,20,症状严重？,症状严重的严重低钠血症（1）,否,是,中度症状？,急性低钠血症？,慢性低钠血症,循环血容量不足？,细胞外液量增多？,中度症状的低钠血症（2）,无中重度症状的急性低钠血症（3）,低容量的慢性低钠血症（4）,高容量的慢性低钠血症（5）,SIADH（6）,（5）高血容量性慢性低钠血症限制液体摄入不推荐血管加压素受体拮抗剂,21,症状严重？,症状严重的严重低钠血症（1）,否,是,中度症状？,急性低钠血症？,慢性低钠血症,循环血容量不足？,细胞外液量增多？,中度症状的低钠血症（2）,无中重度症状的急性低钠血症（3）,低容量的慢性低钠血症（4）,高容量的慢性低钠血症（5）,SIADH（6）,（6）抗利尿激素分泌异常综合征一线：限制液体摄入二线：0.25-0.5g/kg/d尿素口服 或低剂量袢利尿剂 或口服氯化钠不推荐血管加压素受体拮抗剂,22,Thank You !,23,抗利尿激素分泌异常综合征,SIADH:因抗利尿激素(ADH，即AVP)或类似抗利尿激素样物质分泌过多使得水的排泄发生障碍所致，改变以低钠血症为突出表现。SIADH诊断标准低钠血症，血钠l35mmol/L；血浆渗透压降低伴尿渗透压升高血浆渗透压280mOsm/kgH2O，尿渗透压大于血浆渗透压；尿钠20mmol/d；临床上无脱水、水肿；心脏、肾脏、肝脏、肾上腺甲状腺功能正常。 主要临床表现1.SIADH本身的表现主要以低钠血症为特征。 2.引起SIADH的原发病的表现,24,ADH过量造成肾远端小管重吸收水增多,水中毒,稀释性低钠血症,容量不低,细胞外液扩张低钠血症(130mmol/l) 低血渗(20mmol/l)高尿渗(100mmol/l),心钠素分泌增加，促进排钠肾素-血管紧张素-醛固酮系统受抑制醛固酮保钠作用下降,抗利尿激素分泌异常综合征 SIIADH,25,脑性盐耗综合征,CSWS：颅内疾病中由肾性失钠导致的低血钠和细胞外液量减少 CSWS主要表现： 细胞外液减少，脱水和颅内压增高的症状和体征CSWS诊断： 低血钠伴有多尿； 尿钠升高，尿量增加而尿比重正常； 低血钠限水后不能纠正反而恶化； 低血钠伴有中心静脉压下降 SIADH和CSWS的临床表现、生化检查极为相似，主要区别在于细胞外液量的状态，钠代谢的正负。CSWS的主要特征是细胞外液的减少和钠的负平衡CSWS限水治疗后加重，降低颅内压能很快的治愈CSWSCSWS的根本性治疗是补充血容量和恢复钠的正平衡,26,脑耗盐综合征CSW,脑损伤,心血管系统,肾脏,肾脏失盐,脑钠素 心钠素,肾上腺素能活性增强,肾灌注增加,肾上腺皮质激素？,不由肾上腺皮质激素介导的肾上腺皮质功能亢进?,CSW (cerebral salt wasting) 常见于头颅外伤或手术后 尿排钠和排氯首先增加，ADH继发性升高 治疗目的 纠正低钠血症 改善低血容量 明确诊断CSW或SIADH非常重要 不同的发病机制及治疗原则,27,甲减,心血管系统,消化 系统,呼吸系统,低代谢,神经肌肉 系统,血液系统,粘液性水肿,循环减慢,肾灌注少,GFR下降,水排出受损,发生远低于肾上腺皮质功能减退症 发生于严重甲减患者 年龄大，有粘液性水肿,低钠血症发病机制甲状腺功能减退症,28,确定容量状态,低容量 尿量减少, 皮肤粘膜干燥, 眼窝深陷等容量 体征基本正常高容量 水肿, 特殊用药史,29,
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