等级医院评审与医疗质量持续改进ppt课件

医院等级评审与医疗 质量持续改进,1,一、统一思想，提高认识,作为医院分级管理的评价系统，医院评审细则涉及到医院工作的方方面面，工作量大，需要医院各部门、各科室及全院职工的共同努力才能完成。全院职工只有统一思想，统一认识，统一行动，团结一心形成合力，牢记自己的职责，遵守制度，按规范要求在不同的工作岗位上尽职尽责，认真做好作细每一项工作，才能不辱使命圆满完成任务。,2,二、提高全员质量意识,一只独秀不是春，百花齐放春满园。为了迎接二甲复审，全院上下，每一位职工都要努力起来，完善自己，要拼搏、要奋进。二甲评审不单单是医院的事情，也不是某个人的事情，是我们每一位职工共同的事情。我们是背水一战，必须得过，没有余地。我们每个人都是医院的一个亮点，必须做到每项服务必须到位，每项治疗、操作规范、标准，不允许任何一个人掉队，绝不允许我们任何地方失分。,3,三、对照评审细则找差距,全院行政、职能、临床、后勤各科室仔细解读梳理评审细则内容，对照标准找差距，联系实际逐一落实。科室内已经开始做的要继续保持并进一步完善，对于必须开展的工作，以前开展的不理想要及时开展起来，体现通过复审促进医疗质量安全服务方面持续改进与提高的宗旨。,4,主要内容,5,我国医院评审发展历程,6,7,8,第一周期医院评审的成绩,促进了医院建设 提高了科学管理水平 促进了医疗质量提高 增强了医院的凝聚力 培养了一些医疗管理人才,9,第一周期医院评审的问题,10,11,12,13,14,15,二级医院评审标准（2012年版）框架及特点,16,二.三级等级医院的定义,三级医院：是向多个地区提供高水平医疗卫生服务和承担一定的医学教学、科研任务的区域性以上的医院。 二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构。）含县医院 医院等级: 三级（特、甲、乙、丙） 二级（甲、乙、丙） 一级（甲、乙、丙）,17,二级综合医院评审标准（2012年版） 实施细则,本细则共设置7章69节357条标准与监测指标。第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。,18,主要章节和内容,第一章：医院功能任务 强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用，特别明确了“县医院”所承担的功能任务。第二章：医院服务 围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。,19,第三章：患者安全,提出十大患者安全目标，（查对、围手术期的安全核查、手卫生，医院感染、“危急值”报告、跌倒坠床、用药、压疮、医疗安全不良事件上报、鼓励患者参与安全）确保患者医疗安全。,20,第四章：医疗质量安全管理与持续改进,以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。,21,第五章：护理管理与质量持续改进,理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理。第六章：医院管理 多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。第七章：共6节36条监测指标 用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。,22,关于核心条款33条,为保障医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。,23,33条核心标准（）,评价医院层面管理标准： 医疗技术管理：4.3.5.1；4.3.5.2； 住院诊疗管理与持续改进 4.5.7.4；4.5.7.5 手术质量管理与持续改进 ：4.6.8.2 ；4.6.8.3 病历（案）管理与持续改进：4.27.5.1；4.27.5.2,24,评价科室层面管理标准,麻醉管理与持续改进：4.7.5.1；4.7.5.2急诊管理与持续改进：4.8.4.3重症医学科管理与持续改进：4.9.1.1；4.9.1.2; 4.9.2.1药事和药物使用管理与持续改进：4.15.5.1；4.15.5.2；4.15.5.3；4.15.5.4；4.15.6.1；4.15.6.2输血管理与持续改进 4.19.4.3；4.19.5.1；4.19.5.2；4.19.5.4；医院感染管理与持续改进：4.20.3.2；4.20.5.1；4.20.5.2；4.20.5.3,25,标准的解读和体会,总体感觉： 2012新标准是细致、完整、规范，不努力做不到（跳起来吃苹果） 项目条款分三个层次C,B,A 核心条款明确 评判方式改变（以前是1000分制） 评审结论改变,26,新标准特点,新标准特点之一：门槛设定：进入评审程序之前已经被卫生主管部门批准为二级医院（区域卫生规划）；执业3年以上；不限定为省级、市级或者县级医院；不再考虑医院规模。,27,新标准特点,特点之二：不再进行量化评分设置321条考核标准；其中33项必须基本达到的核心指标；考评结果以ABCDE来判断，再根据不同等级的达标率来衡量医院的管理质量；不再扣分，全有全无。,28,特点之三：评审表述方式评审采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格E-不适用；指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。,29,30,31,32,第一章至第六章获得通过的要求,各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。,33,特点之四：体现了公立医院改革的方向1、强调了医院的公益性2、强调了医院安全；3、强调服务意识；重视病人的就诊体验；4、强调了综合评价：政府、病人、社会、医院；现场评价与平时监测相结合。,34,特点之五：抓住5个体系：质量管理体系、安全管理体系、服务管理体系、绩效考核体系、改革与创新体现质量管理工具：平衡计分法、品管圈、根本原因分析、追踪检查、 PDCA循环,35,特点之六：突出了持续改进的理念有计划、有制度、有规范；有学习、有培训、有授权；有措施、有落实、有成效；有检查、有分析、有反馈；有整改、有提高，有再修订，有再培训,36,特点之六：增加了卫生主管部门要求预约诊疗优质护理服务单元临床路径、单病种处方点评与合理用药不良事件主动上报抗菌药物临床应用专项治理危急值报告,37,特点之七：内容多，要求高共设置7章69节357条标准与监测指标。,38,特点之八：为了进一步明确二级综合医院的服务能力和水平，以附件形式增加了二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准与二级综合医院医技科室基本技术项目的相关内容。临床科室设置：医技科室设置：（有学科设置及专业项目）,39,特点之九：必备技术指标设置：临床科室；医技科室。（那些科室是可选的，那些项目是可选的，那些是医院必须完成的）以客观资料证实能达到的技术水平。,40,可选科室与可选项目的解释：若是本地区非常见病，县（直辖市的区）域内已有三级综合/专科医院、100公里范围内二级医院中已有该专业者或区域人口少于20万者，则为“可选”项目，非必备。如“血液内科专业”、“烧伤整形科专业”。,41,特点之十：追踪检查法包括系统追踪和个案追踪个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道、危重病人管理、多学科协调、住院病人流程、抗菌药物临床应用等；系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执行、医院感染管理,42,特点之十一：注重软件管理；3看2问1考试：看现场、看流程、看材料；问病人、问工作人员，考三基和法律法规。强调信息化管理：第7章内容、统计指标,43,条款中C,B,A内涵,C 是条款中最基本要求，必须要做到的，也是要求最多的。B 大部分是需要职能部门监督检查或自我完善。A 大部分是改进和或更高要求。,44,标准条款难度系数设计,50%标准条款为医院日常工作管理，二级医院的基本条款。30%标准条款管理需要经过持续改进能够达标。20%标准条款属于甲等医院经过努力可达部分目标，为医院发展导向性指标。总体标准达标率在64-75%，甲等达标率在80-85%。,45,思路转换,医院视角 患者视角文件规划 管理落实突击检查 常态监管技术评审 管理评审硬件设备 内涵建设,46,思路转换,评审者扮演的角色:检查者、调音师、督导员、促进人检查者：根据医院现状，对照标准找出问题，给予客观公 正评价调音师：针对存在问题，提出指导改正方法督导员：通过再一步监督反馈改正问题，持续改进促进人：指导帮助医院“以患者为中心”持续改进医疗质 量、安全文化,47,理念之变,对医院准确定位的评审对医院全面管理能力与效果的评审对日常实际管理过程、效果与标准符合性的评审有没有规 有没有做 有没有果 有没有改 有没有效 (规则依据 实际行动 形成后果 整改实施 改进成效),48,全新的指导原则,以医疗品质和医疗服务绩效作为评审的重点，围绕“质量、安全、服务、 管理、绩效”，体现 “以病人为中心” ，实现三个转变和三个提高。,医院支出从投资发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平,转变发展方式,转变管理模式,从规模扩张型转向质量效益型,从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理,转变投资方向,通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性,提高效率,提高质量,以临床路径为抓手加强医疗质量管理,通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效,提高待遇,49,全面质量管理（TQC）持续质量管理（CQI） 在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量管理理论.临床路径管理（CP）循证医学（EBM）(遵循证据的医学) ，循证医学的证据是指高质量的、以病人为中心的临床人体研究证据。,新标准注入的质量管理理念,50,医院大质量效率、合理费用、患者满意度狭义医疗质量诊断是否正确、全面、及时；治疗是否有效、及时、彻底；疗程是长是短；有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦。工作质量,医院质量概念,51,纠正措施是防止再发生预防措施是防止发生“没有问题”是最大的问题有没有“问题意识”能不能发现问题能不能意识到问题的后果和严重性安全最为重要的是建立有效的不良事件的报告制度和处理预案,安全从“问题”开始,52,医院管理不能满足硬件设施的改善更需注重软件的建设医院评审重新成为管理医院的抓手,53,本次评审过程,查阅资料 调查访谈 实地访视 抽查考核,54,评审步骤,1、首先自评 自我评价 A B C D。 必须有依据 规章制度 实施方法 实施效果2、传统检查方法：现场评审 听汇报 看材料 一事一查 专家要就自查材料进行研究 制定检查路径,55,3、访谈： 指定访谈领导 随机抽取病区 随机抽取病人 随机选择科主任 随机选择医生 随机选择护士4、追踪方法：院外病人：满意度调查 作假不可能 作假没有用 是国际医院评审过程广泛使用的方法，是从患者的角度审视医院，而不是从医院自身角度审视。 5、抽查考核,56,追踪方法学在医院评审中的应用,57,追踪方法学介绍,2010年卫生部医管司启动追踪方法学课题组进行专项理论研究与试点评估以“患者为中心”的理念，用患者的视角，实际了解医院的服务品质评价者追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理、服务系统，评估医疗机构对患者安全和质量操作标准的遵从性,58,追踪法的步骤,面谈、现场观察,以患者为个体，个案追踪方式实地访查第一线工作人员及医院多部门的执行情况，了解多个计划落实程度。,在访查过程中，多个评委以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部分。,进入PDCA循环,59,PDCA的程序化标准化管理个案与系统追踪现场评价,书面评价,医疗信息统计评价,现场评价,社会评价,医院评审申请书医院自评报告书 行政核查报告书,病案首页数据全部样本分析质量监测系统（HQMS）,患者满意度测评职工满意度测评,按照暂行办法开展四个维度评价力求评价结果真实客观符合实际,60,基本方法,以查找问题为基本方式看、问、查、追看到什么问什么听到什么问（查）什么查到什么追什么依据患者就医流程所有区域都要覆盖抽样面试达到可信的覆盖面,61,个案追踪,个案追踪（追踪医疗服务提供过程）,62,系统追踪,系统追踪（追踪系统要素）,63,举例：追踪检查之一：,抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识了解医师有无培训，是否考核合格和授权有无培训制度及落实情况有无监管记录。,64,举例：追踪检查之二：,手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格术前小结和术前病例讨论记录知情同意和告知情况手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案医院有无相应的制度和培训。,65,举例：追踪检查之三：医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单选择赔付金额较多的5个病例在医务处医患纠纷管理档案询问管理程序和相关知识调阅该5个病人的归档病案检查讨论、整改意见追问奖惩制度落实情况和点评情况。,66,举例：追踪检查之四：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目查病区危急值登记报告本追问值班医师对相关制度的知晓率检查病历记录中有无相应处理措施追问报告科室有无相应的记录看职能部门是否有相应的规定查职能部门有无监管记录。,67,重点,访查方法,病历查阅病人访谈人员访谈现场查看,病人评估(优先级)与其它部门(ICU)沟通医护人员训练及资格急救药品及设备配置,全院感控制度,康复评估与计划,全院急救流程,放射防护制度,放射安全委员会,患者安全目标,质量委员会,全院高危用药系统,康复科,检验科危险值通报,检验科,院感委员会,心导管室,药剂科,追踪实例（一）急性心肌梗死,68,追踪实例（二）质量数据应用,质量与安全管理组织医院质量与安全管理委员会各质量相关委员会质量管理部门各职能部门科室质量与安全管理小组,69,住院科室,住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数患者安全类指标单病种质量监测指标合理用药监测指标医院感染控制质量监测指标甲级病历率平均住院日,手术科室,科室质量监控指标,住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返、再次手术例数手术后并发症例数手术后感染例数围术期预防性抗菌药的使用单病种过程（核心）质量管理的病种,70,医院质量数据库,71,相关标准,72,相关标准,73,相关标准,74,相关标准,75,追踪方法学的目标,评估组织系统，而非单一部门评估医院内的团队协作深入一线工作人员，了解每一天一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境,76,PDCA与医疗质量持续改进,77,二级综合医院评审标准（2012年版） 实施细则,78,79,二级综合医院评审标准实施细则 （2012年版）,425 医院领导班子， 职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。,80,标准条款的评价结果,81,戴明循环（PDCA） 戴明循环(Deming cycle)又称PDCA循环，是一个质量持续改进模型，最早由美国的统计学家休哈特（hewhart）博士所提出，称为Shewhart循环，二战后美国统计学家威廉爱德华兹戴明（William Edwards Deming）将此理论带到日本，在1950年代，日本人将其改称为戴明循环(Deming cycle)，称为戴明环。包括计划-执行-检查-处理（Pln-Do-Check-Act）四个循环反复的步骤。,PDCA循环,82,质量改进的基本过程:PDCA,83,PDCA循 环,中层干部掌握一种管理方法PDCA,处理Action,计划Plan,检查Check,实施Do,84,PDCA 循环分为四个阶段,85,PDCA八个步骤,PLAN1. 分析现状，找出存在的问题2. 分析产生问题的各种原因或影响因素3. 找出影响的主要因素4. 针对主要原因，制定措施计划回答：为什么制定该措施？ 达到什么目标？ 在何处执行？ 由谁负责完成？ 什么时间完成？ 如何完成？,DO5. 实施行动计划,CHECK6. 检查计划执行结果（分析数据）,ACT7. 总结成功经验，制定相应标准8. 把未解决或出现问题转入下一个PDCA循环,86,PDCA循环的特点,1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环,A,P,C,D,P,D,A,C,P,A,D,C,P,A,C,D,87,2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一 周，质量就提高一步,PDCA循环的特点,88,质量管理,PDCA循环管理常用工具,89,PD,PD C,PDC A,90,91,92,定义：持续改进是增强满足要求的能力的循环活动。(ISO 9000：2000定义) 各部分都需 CQI 如：服务流程和服务环节的持续改进： 简化流程、减少环节，如窗口功能的归并、检查单报告时间缩短、伤残等特殊患者的陪侍式服务等、各部门之间无缝衔接、高效的支持系统、客观真实的满意度等等。,如何进行持续改进,93,朱兰大师：质量管理三部曲,94,根据质量方针设定质量目标，根据质量目标确定工作内容（措施）、职责和权限，然后确定程序和要求，最后才付诸实施，这一系列过程就是质量策划的过程。 策划的结果以质量计划文件形式表达。,质量计划,95,国家卫生体制改革的总目标：,安全,有效,方便,价廉,96,97,目标：缩短平均住院日,98,缩短平均住院日管理方案,1.制定各科室平均住院日-科室目标2.优化制度与流程-医务部3.实施临床路径管理-质控办4.加强感染控制工作-控感办5.缩短医技科室出报告时间-医技科室6.推进医院信息化建设进程-信息中心7.发挥基层协作医院优势 加强双向转诊 -外联部,99,缩短平均住院日,100,为达到质量要求所采取的作业技术和活动称为质量控制。 质量控制是为了通过监视质量形成过程，消除质量环上所有阶段引起不合格或不满意效果的因素。以达到质量要求，获取经济效益，而采用的各种质量作业技术和活动。,质量控制 （quality control）,101,院长是医院质量管理的第一责任人三级质量管理构架决策层：医院各管理委员会管理层：职能科室执行层：科室质量管理组,质量管理组织架构,102,三级医疗质量安全管理体系,质控小组,103,质控小组结构,104,科室质量与安全管理小组,105,等级医院评审标准及实施细则是医院日常管理的依据医疗质量持续改进是医院管理的核心PDCA循环是实现医疗质量持续改进的方法,总 结,106,案例分析一,围手术期医疗质量持续改进,107,PLAN,1、分析现状，找出问题,108,根本原因分析法（RCA）的目的,109,2、分析原因,3、找出主要影响因素,110,开展加强围手术期专项管理活动方案,4. 制定措施，提出行动计划,PLAN,111,制定手术流程明确各环节的具体 时间及责任人术前抗菌药物应用的具体流程术前手术部位标示流程要求加强培训全员集中培训各手术间张贴手术安全核查制度执行流程图质控干事手术室督导，现场培训通过医院HIS平台、短信平台培训,DO,5、实施行动计划,112,CHECK,6、评估结果（分析数据）,113,ACTION,7. 手术流程标准化和进一步推广8. 在下一个改进机会中重新使用PDCA循环,114,案例分析二,抗菌药物管理持续改进,115,PLAN,1、分析现状，找出问题,2011年住院患者抗菌药物使用率为66-76%2011年1月类切口抗菌药物预防使用率达97.0%2012年1月类切口抗菌药物用药时机合理率为50%2012年9月急诊抗菌药物处方合理率为95.9%,116,2、分析原因,3、找出主要影响因素,国家政策因素,117,开展加强抗菌药物专项管理活动方案,4. 制定措施，提出行动计划,PLAN,118,DO,5、实施行动计划,成立抗菌药物临床应用专项整治活动组织坚持抗菌药物临床应用管理专家组会议制度多渠道宣传政策法多层次全院培训加强信息化建设,119,DO,5、实施行动计划,定期开展抗菌药物临床应用监测监测细菌耐药，建立细菌耐药预警机制,120,CHECK,6、评估结果（分析数据）,2011-2013年住院患者抗菌药物使用率（%）,121,CHECK,2011年1月-12月I类切口抗菌药物使用百分率（%）,122,CHECK,2012年I类切口抗菌药物预防发用药时机合理率（%）,123,CHECK,2012年9月-2013年3月急诊抗菌药物处方合理率（%）,124,ACTION,1.坚持执行抗菌药物临床应用管理专家组会议制度 2.坚持分层培训3.坚持督导检查4.不断加强信息化建设,细菌耐药预警分析和干预不够，加强抗菌药物管理的专业素养，加强合理干预。继续坚持能有效巩固抗菌药物管理的各种举措，执行医院-科室-个人联动机制。,125,P DA C,P DA C,P DA C,持续改进,持续改进,创新,P DA C,Quality,PDCA与医疗质量持续改进,126,等级医院评审资料准备,127,评审资料的内涵,医院评审资料是综合评价医院管理、医疗质量、技术水平的重要依据，是医院管理和医疗活动信息的重要载体。科学有效的收集、整理、分类、组织医院评审资料对医院等级评审起着提纲挈领的重要作用。,128,评审资料（档案）的重要性,评审资料（档案）管理作为医院晋级等级评审申报的必要条件。档案又是医院各部门在职能活动和医疗活动中形成的原始记录，档案工作渗透到医院的各项活动。档案资源为医院等级评审检查提供依据是评价医院各项活动的重要组成部分。,129,院（二甲办）资料,医院总体情况的各种资料,各职能资料,科室资料,评审资料体系构架,130,等级医院复审文件盒,评审资料文档的要求 全院统一档案盒，制作统一的档案盒标签。统一的标准文档的打印一、题目 二号宋体二、内容 三号仿宋与标题空一行距三、对所有纸质材料统一用A4纸（双面打印），不同规格纸张用A4纸标衬存放资料的文件盒、文件夹、记录本、打印资料规格应统一。提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处提供照片和光盘等存储介质的， 一律要求附纸质材料 并有简洁的文字说明,131,职能科室应具备的规章制度,岗位职责人员职责科室组织机构图国家有关的法律法规职能范围内针对全院的制度职能科室内部的管理制度及分工工作流程相关委员会的有关制度工作计划、总结，会议记录,132,临床科室应具备的规章制度,诊疗常规操作常规岗位职责人员职责国家有关的法律法规核心制度和关键流程应急预案会议、讨论、工作记录,133,临床科室主要包括十大项关键性资料,1、科室人员构成花名册2、工作计划 3、工作总结 4、人才培养计划 5、各种制度6、岗位职责7、技术水平 8、实施情况 9、制度落实的记录（所有的原始记录） 10、科室有关的护理和院感,134,行政职能10个,文件盒1:科室管理资料 1-1 科室介绍（科室人员组成、业务管理范围、工作职责、工作开展情况）。 1-2 科室每年工作计划；工作总结（以上材料按年份进行归档），必须包括（2012、2013、2014年）院办制定医院中长期规划。（注： 用小夹子装，便于增加后装入）,135,文件盒1:科室管理资料,1-3 每年医院与科室签订的业务目标管理责任书（由医院制定).1-4 2014年度上级主管部门质量检查反馈情况总结，要有分析评价、整改措施及改进记录，体现持续改进。 1-5 医院各种管理委员会牵头科室要有管委会相关资料，根据二甲 提到的（医疗质量与安全管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、伦理管理委员会）包括人员组成、工作职责、实施方案及活动开展情况，要有总结、分析和评价，体现持续改进。注：用抽杆夹装在一起，便于查阅，这些文件需要长期保存的,136,文件盒2:科室规章制度及文件汇编,137,文件盒3：相关证件复印件,3-1本科室所有卫生技术人员的执业资格证书、职称证书、 包括特殊岗位技术人员的相关证件复印件。注：（用抽杆夹装在一起，便于查阅）,文件盒4：科室医疗质量管理资料,4-1 质量管理实施方案（全院医院下发），工作计 划、深入临床医技科室检查指导工作记录，包括业务查房记录、安全检查记录等，要有阶段性工作总结，要有分析评价及改进措施，体现医疗质量持续改进。,138,文件盒5：三基培训与考核,三基培训及考核记录（每半年至少一次）注：三基培训考核应有管理制度，培训工作计划，培训课件、人员签到册、考核考试试卷、培训的图片、培训的总结和评价，体现持续改进。,文件盒6：不良事件上报登记盒,不良事件上报管理制度，不良事件上报登记本，深入科室检查指导记录，对不良事件的分析和评价及改进措施，体现持续改进。,139,文件盒7：指令性任务、突发应急事件管理,指令性任务工作记录及资料，突发事件应急处置预案，突发事件的处置相关记录及资料，要有总结评价。相关突发事件的应急演练，要有实施方案、文字及图片资料，要有总结分析，体现持续改进。 指令性任务是指上级按隶属关系下达的，要求执行的单位和个人必须完成任务的性质，简单地说就是必须完成的。,140,文件盒8：科室相关资料,业务学习记录、相关会议记录如：院周会、行政例会、质量检查反馈会等记录；工作简报、院报、相关信息报送资料。 承担对口支援的相关科室应有管理资料（文字及图片资料、要有阶段总结、分析评价及改进）。,文件盒9：医德医风建设,医院服务承诺、医德医风学习记录本、行风建设责任书,141,医德医风学习记录本： 医德医风登记本（内容包括科室收到患者感谢信、好人好事、锦旗及拒收红包以及科室人员受各级部门及医院表彰记录）,文件盒10：二甲复审检查资料,深入科室检查指导工作记录，要有总结分析和评价，体现持续改进。（二甲办督查反馈的意见）注：科室根据本科工作实际情况，在此基础上添加,142,文件质量体系建立关键,P（计划）写自己所做的 D（执行）做自己所写的 C（检查）检查自己做过的 A（处理）纠正自己做错的,143,等级评审的重要性,等级评审对医院来说是头等大事。关系到医院的声誉和生死存亡。 医院等级评审是对医院综合实力的全面衡量，借此机会进行全面的自我提升。 宣传栏、会议、标语 全员参与，统一并强化认识 全员掌握二甲复审应知应会综合知识,144,强调,评审不是评比、评优，而是医院保障质量、安全的条件和措施的认证，但通过评审标准的对照，找出医院、科室、个人存在的问题和差距，促使医院改进、优化并形成新的管理模式和工作标准，促使医院不断追求卓越和发展。,20-12,mkyy,145,145,结束语,此次评审工作，对医院管理提出了更高要求，强化了“以患者为中心”的服务理念，为医院质量与安全可持续发展指明了方向。学习、创新、发展是未来医院生存的要素。革命尚未成功，我们都需努力！,146,147,