围术期心肌梗死防范策略.ppt

围术期心肌梗死防范策略,东南大学附属中大医院麻醉科景亮,心肌梗死是围术期死亡的突出问题,全球每年手术总数略为2.3亿，并持续上升。有大约50-90万患者发生围术期心肌致命/非致命心梗（PMI)。-WeiserTG,etal.Anestimationoftheglobalvolumeofsurgery:amodellingstrategybasedonavailabledata.Lancet.2008;372:139144.高危心脏疾患非心脏手术的术后死亡率大于5%，心肌梗死是围术期死亡的主要原因。-POISEStudyGroup.Effectsofextended-releasemetoprololsuccinateinpatientsundergoingnon-cardiacsurgery(POISEtrial):arandomizecontrolledtrial.Lancet.2008;371:18391847.我院仅2010年-至今发生3例，2例死亡,提示其严重性.,2007年心肌梗死全球统一定义,欧洲心脏学会(ESC)，美国心脏协会(AHA)，美国心脏病学会基金会(ACCF)，世界心脏病联合会(WHF)-JamCollCardiol2007;50:2173-95,心肌梗死定义:,定义：临床上有持续心肌缺血症状,并存在心肌坏死，才使用心肌梗死(MI)这一术语。心梗诊断标准:心脏生物标志物(cTn最佳)水平升高和(或)升高后降低，其中至少一次测量值超过参考数值上限的99百分位值,同时至少伴有下述任一心肌缺血证据:1）新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞(LBBB);2）病理性Q波形成;3）影像学证据提示新发局部室壁运动异常或活力心肌丢失。-JamCollCardiol2007;50:2173-95,推荐在我国采用心肌梗死全球统一定义,-高润霖：心肌梗死全球统一定义的意义和问题.中华心血管病杂志，2008，36(10):865-866.,中华医学会心血管病分会中华心血管病杂志编委会强调：,对这些生物标志物的测定必须强调适当的质量控制在参考数值上限的99百分位值的精确度（变异系数）每次测定应10%。不推荐应用未经独立确定标准精度的检测方法。-中华心血管病杂志，2008，36（10）,什么是99分位值？,是临床检验设定正常参考值的一种常用统计学计算方法。例：超敏cTnI的正常参考人群99%分位值的设定。要求：100例没有心脏疾病的健康者(按要求不应120例,这里只为方便解释)对这100例健康者进行测量，列出所有的结果，删除最高值，如下：cTnI值患者例数0.21100删除0.209999分位0.19980.18970.1796.0.0030,心脏标志物即时检测（POCT),POCT：指在主实验室之外，近检测对象，及时报告结果的微型移动检验系统。名词的组成：point(地点、时间),care（保健),testing（检验）。心脏标志物POCT检测内容：cTn:是确诊AMI的心脏标识物的金标准。cTnT试剂只有一家厂商（瑞士Roche公司），较易实现标准化；而cTnI的试剂厂商多，差异大，标准化难以统一。提倡采用超敏肌钙蛋白测定法（hs-cTnI):在正常参照人群的99%分位值水平时,检测方法的总变异系数CV10%.目前较好的仪器是日本三菱的PATHFAST,心脏标志物即时检测（POCT),CK-MB(质量法):作为不能检测cTn的替代方法。Myo(肌红蛋白):心肌损伤时Myo是最早进入血液的生物的标志物，其扩散入血的速度比CK-MB或cTnI/cTnT更快。但因肌红蛋白在骨骼肌中也有表达，不具特异性。CK，LDH：不推荐作为MI的诊断纤维蛋白原:是一种非特异性炎症活动指标;可影响血液黏度、促进血小板聚集和血栓形成;血纤维蛋白原升高，是预测未来心肌缺血发作的独立指标,心衰标记物,B型尿钠肽（B-typebrainnatriureticpeptide，B-BNP）：欧洲心脏协会2001年的心衰诊断指南中心，已将其作为实验室检测项目中的唯一指标。BNP最初为134个氨基酸的prepro-BNP,pro-BNP（108Amino)NT-pro-BNP(76Mmino,血清N末端B型钠尿肽原)BNP(32Amino).与BNP相比，NT-pro-BNP因半衰期长，心衰时升高幅度大而更多用于临床。B-BNP可作为左心室射血分数的替代检测指标。NT-proBNT的参考值为：美国:75岁50岁50岁222pg/ml-NT-pro-BNP临床应用中国专家共识.中国心血管病研究,2011,9(6):401-408.,男，83岁，腰椎滑脱症，高血压病2级，腔隙性脑梗，行椎弓根钉固定脊柱成型术。BP158/76mmHg，P78/min,步入病室。ECG:窦缓；胸片：双肺间质性改变，心影增大。心彩超：左房增大，左室肥厚，左室舒张功能降低，EF60%.全麻下行椎弓根钉固定脊柱成型术，手术3h,少量失血，血压平稳，术后清醒拔管，送回病房。,病例1,病例1,当晚3.00突感呼吸困难,大汗淋漓,血压84/59mmHg,CVP12mmHg,SPO290%,面罩吸氧无明显好转。血气分析氧分压低。先考虑为肺功能不全，给予激素，利尿及强心处理。第二日晨患者继续感胸闷，双肺湿罗音，SPO290%,P120/min,神萎。急查ECG,BNP,心肌酶谱（肌钙蛋白31.87ng/ml,CK-MB137.8U/ml,BNP2020pg/ml)。诊断：下壁、右室心肌梗塞，心源性休克，转ICU治疗。经一系列抢救，包括插管、心血管药物支持，心肺脑复苏等均无效，病员死亡。,病例2,男，52岁，体重71kg,神智清楚，发育营养可。“支气管哮喘”病史33年，“冠心病”病史四年，07年于RCA远端-左室病变处、LAD中段、近段病变处、LCX病变处置入四枚药物洗脱支架。支架置入后一直服用波利维、阿斯匹林抗凝治疗。年心绞痛发作，再作LAD远端扩张术。年心绞痛发作，冠脉造影示：LM斑块浸润，LAD全程斑块浸润，近中段血管瘤样扩张，LCX斑块浸润，近段呈溃疡样改变，原支架内无再狭窄。RCA斑块浸润，中段长病变，最重70%狭窄，远段原支架内无再狭窄，锐缘支、左室支、后降支管壁规则，未见狭窄。心彩超：主动脉壁弹性减低，升主动脉略增宽，二尖瓣、三尖瓣轻微反流，左室舒张功能减低，EF：0.723。,病例2,患者此次因“双侧腹股沟疝，食道裂孔疝”入院。术前一周停波利维、阿斯匹林，改用低分子肝素抗凝。术前化验检查均无异常，ECG示：窦性心率，ST-T轻度异常。未做冠脉造影及心彩超检查，未作心肌酶谱检查（评估不充分）。拟行：腹腔镜下腹股沟疝无张力修补术备食道裂孔疝修补术。患者入室监测：BP：150/80mmHg，HR：60次/分，SpO2：98%。,术中,麻醉顺利，插管后15min手术开始，先行食道裂孔修补。再头低足高位，行双侧腹股沟疝修补术。手术时间4.5h,术中患者生命体征平稳。BP：120-140/90mmHg，HR：68-88次/分，心电监测未见明显异常。术中出血少量，尿量400ml，补液：1500ml，乳酸钠林格1000ml，万汶500ml。,入PACU,入PACU后10min患者血压升高，最高170/108mmHg，予亚宁定25mg两次静推，血压维持在130-150mmHg，半小时后患者清醒，肌力恢复，拔管。拔管后20min血压再次升高至166/106mmHg,予亚宁定12.5mg静推，血压降至135/80mmHg。5min后患者出现寒颤，予曲马多100mg、胃复安10mg静推后缓解，10min后送返病房。患者复苏过程中心率在80次/分左右，无明显波动。未监测。回病房时生命体征平稳。,回病房,回病房1h后患者出现血压下降，BP:60-70/45-55mmHg，SpO2在88-92%，神智欠清，精神烦躁，面色苍白，唇色青紫。在多巴胺10g/kg/min持续泵入下转入ICU抢救治疗，入ICU时ECG示：V1-V4导联ST段显著抬高，SpO276%。,经口气管插管呼吸机治疗并放置IABP导管，按1：1反搏。多巴胺用量逐渐加至20g/kg/min后患者血压维持欠佳，但患者血压仍难于维持，进行性下降至56/30mmHg，心率减慢至53次/分，予胸外心脏按压及间断静推肾上腺素复律等治疗，患者心率降至0次/分，心跳一直未恢复，宣告死亡。诊断：急性心肌梗死、心源性休克、急性呼吸衰竭尸检结果：急性心肌梗死。,ICU,病例3,女，88岁，20余年高血压病史，2011年脑梗。2012/7/26因下腹痛急诊入院，诊断：卵巢囊肿蒂扭转伴感染。BP:200/95mmHg,P:96/min,EKG:S-T段轻度异常。凝血机能检查：纤维蛋白原降解物：7.3mg/L,(0-5);DD二聚体：983ug/L(0-500);血生化：基本正常。,治疗经过,入院后家属拒绝手术，第二天病情恶化，同意手术，急症入手术室7/2715.00入室血压：189/96mmHg,心率：100/min,心电示S-T抬高。SNP:10ug/min泵注。全麻下实施卵巢囊肿、双附件切除，手术顺利，术中血压平稳，术后苏醒延迟，1.5小时后拔管回ICU。,术后,回ICU后1小时EKG:V1-4S-T段弓背抬高，TnI6.3ng/ml(0-0.04)；Myo669ng/ml(23-112);CKMB:201ng/ml（20-72）,NT-proBNP10600ng/L(12-300）;FDP:8.9mg/L(0-5);D-Dimer:1177ug/L诊断：广泛前壁心梗，房颤，高血压3期，病危。立即低分子肝素、波利维抗凝，硝酸甘油扩张冠脉，镇痛，循环机能调整和支持，水电解质平衡治疗等。,ICU,7/28-8/9：TnI29.84-3.5ng/ml(0-0.04)；CK-MB:201-7.8ng/ml（20-72）,NT-proBNP17100-20400ng/L(12-300）;FDP:8.9-5.4mg/L(0-5);D-Dimer:1177-588ug/L(0-5)心律：窦性-房颤心室率快-完右+左前半阻滞-阵发室上性-窦性目前治疗：继续扩张冠脉，抗心律失常，抗凝，抗感染，维持水盐平衡，全身营养支持治疗8/9：肺部感染控制，病情稳定开始好转，转入病房。,讨论：,1.术前评估是否充分？2.导致患者急性心肌梗死的诱因有哪些？3.病例的整个处置过程，存在哪些问题？4.冠心病/支架置入患者非心脏手术的考虑因素和处置？,1.术前评估是否充分？,冠心病人术前评估要素：,高危因素,什么是UCS？(unstablecoronarysyndromes),UCS包括:不稳定型心绞痛和Q波心肌梗死，不稳定型心绞痛包括：新近发生的严重心绞痛，即近1个月内，在日常轻微活动，甚至静息状况下发作的心绞痛；近1个月内恶化加重的心绞痛。心绞痛发作的频度、严重程度或持续时间增加，诱发心绞痛的体力活动量降低，含服硝酸甘油的效果变差；梗死后心绞痛，即急性心肌梗死.-胡大一,不稳定性冠状动脉疾病的治疗对策问答,认识UCS的危险性,决定冠心病危险程度的关键不像以往人们推测的血管狭窄程度，而是动脉粥样硬化斑块的稳定性。稳定型心绞痛病人可有多年心绞痛发作，诱发心绞痛的体力活动量恒定。基础是稳定的动脉粥样硬化斑块，多为5075或更严重的固定狭窄，斑块内含的胆固醇少。（皮厚肉包）UCS的斑块本身所致狭窄程度大多不重，但内膜薄，内含液态脂质多，容易破，激活PLT，完全阻塞血管。（皮薄汤包）,稳定/不稳定斑块,斑块破裂的促发因素,使血管内压力增高的因素都可导致斑块破裂。如高血压以及交感神经兴奋性增加引起血压升高、心率增快等。尼古丁可升高血液中儿茶酚胺水平，因此戒烟可降低斑块破裂的危险性。受体阻滞剂可显著降低ACS的发生率，从另一个角度说明交感神经兴奋、儿茶酚胺水平增加与斑块的破裂密切相关。,1.术前评估是否充分？,第一例患者由于病史采集中没有心脏病史，隐匿性心脏病，有所忽略。ECG:窦缓，心彩超：左房增大、左室肥厚、左室舒张功能降低、EF60%、认为是老年患者心脏改变，没有高度重视。第二例患者,09、10年皆有心绞痛症状再发，并且两次冠脉造影也显示出病情进展，属高危患者。食道裂孔及腹股沟疝都不是威胁生命的手术，但需重新评估患者心功。此例手术医生与麻醉和心脏科沟通较晚，术前没请麻醉、心脏科会诊和评估。,1.术前评估是否充分？,第三例患者，20余年高血压史，脑梗史，卵巢囊肿坏死全身感染，术前ECG：S-T段轻度异常。急诊手术，没有做评估。总结：对心血管高危疾患的手术患者，保持高度警惕，应充分评估各项指标，尤其重视ECG，心彩超，高血压、脑梗史，抗凝治疗史，血纤溶指标评估。怀疑高危心梗者，应作心脏标志物POCT检测。认识和重视ACS疾病，是最重要的评估和准备。,2.导致心梗的诱因有那些？,手术前紧张：应激反应增强，高血压导致心肌耗氧增加，如第三例.拔管后的应激反应：术后两小时应激反应最强烈，处于高凝状态，67%围术期心梗、心肌缺血事件，发生于术后2h内的麻醉苏醒过程中，应严密监测心电图变化。有报道指出，在PMI之前，患者几乎全部发生过手术后持续的（100分钟）ST段压低型心肌缺血。第二例患者拔管后高血压提示应激反应增加。术后疼痛刺激：疝手术未使用镇痛治疗，实际上腹腔内创面仍然疼痛，加大应激反应（泵？药？）。,2.导致心梗的诱因有那些？,气腹:(1)气腹引起的腹内压增高，迫使腹腔脏器和下腔静脉的血液流出腹腔，回心血量增加。同时，使动脉压增高，外周阻力增加，心脏射血阻力加大，后负荷增加,心肌做功增加。此外，腹膜的扩展膈肌的升高也压迫心脏，影响其正常工作。(2)CO2气腹引起的PCO2升高对心血管系统产生影响。轻度的高碳酸血症可使心肌收缩力增强，心率加快，从而使心排出量增加，一般不会引起明显的心脏功能改变，如PCO250mmHg时，一方面可直接抑制心肌收缩及扩张小动脉，另一方面可兴奋交感神经，外周血管收缩，心脏后负荷加重，心排出量。,手术时间过长：气腹下长达4h.头低脚高位长：双侧疝手术时，长时间此体位导致回心血流增加，增加心脏做功。,2.导致心梗的诱因有那些？,3.处置过程中能否做得更好？,术前停用AP和氯吡格雷，仅用抗凝代替抗血小板入室后没有立即镇静让患者深睡？（入室后血压160/85）手术中全程泵入硝酸甘油是否有益？能平稳控制血压,减轻心脏前负荷？预防性使用硝酸甘油仍有争议。防止低血压加重心肌缺血。2009AHA/ACC围术期应用硝甘指南：,处置过程中能否做得更好？,麻醉维持中心率始终控制在60-70？Betablockers?对于术前已长期服用者不必停用；对未服用高危患者应静脉缓慢“滴定”给药。充分评估危险/获益比例。轻症不必常规给药。,处置过程中能否做得更好？,拔管后给予负荷量的镇痛药？（曲马多100mg不够？)回病房后的密切监测和处置？重视并实际执行的重要大于理论认识！,4.冠心病/支架置入患者非心脏手术的考虑因素和处置,2007美国心脏病学会（ACC）和美国心脏病协会（AHA）非心脏手术围手术期心血管评估及治疗指南-ACC/AHA2007guidelinesonperioperativecardiovascularevaluationandcarefornoncardiacsurgery:executivesummary:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines(WritingCommitteetoRevisethe2002GuidelinesonPerioperativeCardiovascularEvaluationforNoncardiacSurgery).AnesthAnalg.2008，106(3):685-712.,是否需手术前冠脉血管重建?,以下病人应在非心脏手术前接受冠脉血运重建治疗(PCI或CABG)：(1)有临床意义的左主干狭窄的稳定型心绞痛；(2)三支血管病变的稳定型心绞痛，LVEF050者，获益更大；(3)二支血管病变的稳定型心绞痛，左前降支近端有临床意义的狭窄、LVEF05，或非侵人性检查证明存在心肌缺血；(4)高危不稳定型心绞痛或非ST段抬高性心肌梗死(5)急性ST段抬高型心肌梗死。除此以外，非心脏手术前行PCI对预防围手术期心脏事件价值有限，不推荐对稳定型冠心病病人在非心脏手术前、常规进行预防性冠脉血运重建治疗。-2007美国心脏病学会（ACC）和美国心脏病协会（AHA）非心脏手术围手术期心血管评估及治疗指南,强调:,对于置入药物洗脱支架（DES）者，双联抗血小板需持续至术后12个月；而置入裸金属支架（BMS）者，双联抗血小板治疗最少维持2周，推荐服药4周，有条件者可维持12个月.之后/紧急手术：停氯吡格雷5天，不停阿司匹林。,2009该指南更新时再次确认,-JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2009,54,(22):e13-118.,2010欧洲心脏学会/麻醉学会指南,Guidelinesforpre-operativecardiacriskassessmentandperioperativecardiacmanagementinnon-cardiacsurgery.EuropeanJournalofAnaesthesiology2010,27:92137,指南观点得到国内学者认同,为什么强调双抗血小板？,不稳定性动脉粥样硬化斑块特征为：冠状动脉狭窄3070；斑内富含胆固醇；斑块内膜薄的内皮覆盖；在斑块与正常血管壁交界处有内膜断裂或溃疡；内膜损伤激活血小板聚集，促使血栓形成。抗血小板治疗贯穿于冠心病治疗始终。血小板活化是急性冠脉综合征（ACS）发病关键环节。急性冠脉综合征宜长期双联抗血小板治疗。抗凝抗血小板-急性冠脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识，2009.,为什么不要术前停用ASP？,术前不停用ASP只有轻度术后出血增加，但增加的出血量没有临床意义。主A瘤、颅内、前列腺手术以外,停ASP可带来心梗的风险。停用ASP后可能在3天内因血小板“生物活性反跳现象”导致血小板集聚活性增加。停用ASP后可能因新鲜血小板导致TXA2异构合成增加，增加环氧化酶的活性。目前没有循证医学证据支持使用glycoproteinIIb/IIIainhibitor或肝素作为替代ASP“桥接”治疗的有效性。-Ferrandis,Retal.PerioperativeManagementofAntiplatelet-DrugsinCardiacSurgery.CurrentCardiologyReviews,2009,5(2):125-132.,2009年美国麻醉学会对冠脉支架介入治疗后围术期的实践警示,PracticeAlertforthePerioperativeManagementofPatientswithCoronaryArteryStents:AReportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsCommitteeonStandardsPracticeParameters-Anesthesiology,2009；110:1-1.,警示：向麻醉医生提供重要信息,术前放置冠状动脉支架患者围术期心梗和死亡的风险较高；冠状动脉支架成功置入之后需要重点关注的问题是潜在急性支架栓塞的可能，及心肌梗塞和死亡；冠状动脉支架后的病人过早终止抗血小板治疗，若要进行外科手术，发生支架栓塞、心梗、死亡的风险会增加。-Anesthesiology,2009；110:1-1.,4.冠心病/支架置入患者非心脏手术的考虑因素和处置？,总结：1.了解病史:（高血压、心绞痛、心衰、糖尿病、近况）2.检查结果:（12联ECG、心脏彩超、造影资料、血生化等）3.支架置入患者:非致命手术12个月内不做（药物支架），2-3个月不做（裸架）4.支架置入患者术前停氯吡格雷5-7天，但不停AP，加LWH。5.入室后充分镇静6.麻醉诱导适当延长，避免浅麻醉下插管,4.冠心病/支架置入患者非心脏手术的考虑因素和处置？,7.控制心率（芬太尼，瑞芬）8.容量治疗恰当9.避免血压波动10.抑制拔管应激反应11.术后镇痛12.提高术后发生心梗的警惕性,