院感不良事件分析.ppt

院感科,院感不良事件分析及改进,2017-12-25,01,03,04,外二科，刘文科，右胫腓骨粉碎性骨折切开复位术,外二科，黄桥华，腰部金属物残留，椎间盘术后,外二科，刘应涛，关节镜术后,05,外二科，陈美华，右股骨粗隆间骨折切口取内固定,06,外二科，钟苏凤，腰椎间盘术后切口感染，,02,外二科，麦建围，髓核摘除术后,07,外一科，陈保明，左腹股沟斜疝术后伤口感染,PDCA管理循环图,2017-12-25,简要分析：,P,定南中山医院YL-061围术期手术管理制度，,1,2,3,4,定南中山医院YG-029手术室医院感染管理制度,定南中山医院YG-009医院消毒与灭菌制度,定南中山医院YG-068围术期预防性抗菌药物应用制度定南中山医院YG-047-06手术部位感染预防制度,分析依据制度及涉及范围,定南中山医院YG-006医务人员手卫生管理制度,1,2,3,4,定南中山医院YG-012医疗废物管理制度,定南中山医院YG-021医院空气净化管理制度定南中山医院YG-022空气洁净系统清洁消毒保养制度,定南中山医院YG-028病房医院感染管理制度定南中山医院YG-027治疗室，换药室医院感染管理制度定南中山医院YG-029手术室医院感染管理制度定南中山医院YG-030手术室医院感染管理制度定南中山医院YG-031手术室医院感染管理制度,分析依据制度及涉及范围,对该7份病例进行了系统追踪检查，通过查看病历，现场查看患者，后期查看相似患者手术现场等，现就院感病例刘文科，刘应涛，2例患者作为典型病例分别分析如下：,就具有代表性病例进行不良事件分析,刘文科、患者因右胫腓骨粉碎性骨折入院因小腿肿胀十分明显10天后择期手术，手术名称：右胫骨骨折切口复位内固定,患者准备,物品准备,医务人员环境准备,术前手术风险评估NNIS分级为0级，血常规等检查指标无异常（小三阳），术前患者下肢肿胀明显消退后进行手术，,手术室消毒准备检查：术前已进行空气层流消毒供应室消毒检查：各项检查项目合格外来器械消毒检查：各项检查合格,医师外科洗手后微生物监测：当时未进行，后期采集方中明洗手合格，流程方法正确术前皮肤准备及用药准备医嘱,术前,术中,植入物已灭菌，无污染无污染（查看病历,术后,术后访谈并查看医师：,患者换药一直在病房进行，换药中未佩戴帽子,1、不排除患者自身因素引起对植入钢板的敏感原因,2、患者皮肤条件较差，表皮菲薄，,3、换药未执行无菌操作，未进行手卫生,详细分析,改进措施,手卫生,无菌操作,患者护理,尽量缩短术前住院时间。要求医师必须用换药车进行换药，发生切口感染时应及时进行术口分泌物药敏实验并根据药敏实验合理使用抗生素，,科室与院感科专职加强手卫生督导力度，提高手卫生依从性,做好患者安抚工作，要求患者自身注意清洁卫生。加强病房消毒工作，做好患者基础护理工作，注意医疗护理过程中的无菌观念,D执行,D执行,D执行,D执行,C检查一、空气物表手卫生微生物监测,C、检查二、I类手术切口感染率比对,C、检查三、各科室换药室检查结果,C、检查三、手术室供应室检查结果,C、检查四、各手术科室院感质控检查结果,A、结论分析总结并进入下一个循环,院感科,非常感谢您的指导！,2017-12-25,