郑树国教授肝门部胆管癌诊断治疗指南(讨论版).ppt

中华外科学分会胆道外科学组2012.09.14北京,肝门部胆管癌诊断治疗指南讨论稿（2012版）,讨论内容,背景临床分型和分期病理类型与生物学特性影像诊断侵袭范围的评估可切除性判定术前减黄门静脉栓塞,治愈性手术方式选择及技术标准BDR,大范围肝切除，保留肝实质手术，联合尾叶切除及血管切除重建，胆肠重建肝脏移植治疗HC姑息治疗放疗及化疗诊治流程图,13项内容，18项推荐意见,肝门部胆管癌（HilarCholangiocarcinoma，HC）,起源肝总管、左右肝管及其汇合部高位胆管癌、近端胆管癌或Klatskin肿瘤,发病率,尸检资料显示胆管癌的发病率约为0.01%0.2%美国胆管癌的年发病率约为十万分之一二肝门部胆管癌占其中的40%60%,背景,HC被认为是肝胆外科领域最具挑战性的难题之一，术后近、远期疗效均有待进一步提高国内缺乏符合国情的临床实践指南，致使目前在HC诊断治疗等方面存在不规范的现状为规范HC的诊治并与国际诊治理念接轨，中华外科学分会胆道外科学组制定了本指南，旨在为HC患者提供合理与规范的诊断和治疗策略,背景,目前国内外缺乏针对HC的诊断治疗指南,背景,本指南中所涉及的部分诊断和治疗策略有循证医学证据支持。根据循证医学证据的质量，其等级由高到低分为6级,循证医学证据等级I级系统综述/meta分析II级一个或多个随机对照试验III级前瞻性非随机对照试验IV级回顾性流行病学（队列研究和病例对照研究结果）V级描述性研究结果（病例报道和病例系列研究）VI级基于病例资料的专家个人意见和讨论意见,背景,本指南中诊断和治疗策略的推荐等级相应分为5级,诊断和治疗策略的推荐等级A级强烈推荐，高级别证据支持B级推荐，中等级别证据支持C1级考虑，低级别证据支持，可能有作用C2级不明确推荐，低级别证据反对D级不推荐，高级别证据反对,一、临床分型和分期,Bismuth-Corlette分型MSKCCT分期系统美国抗癌协会AJCC分期系统,Bismuth-Corlette分型,根据肿瘤发生的解剖部位及胆管受累范围为依据，为临床手术方式的选择提供重要参考该分型没有涉及对肝门部胆管癌切除和预后有影响的最为关键的血管浸润、淋巴结转移和肝脏萎缩等因素，对肿瘤可切除性的判断不准确，不能作为一个全面的分期标准,MSKCC改良T分期系统,MSKCC改良T分期系统,该分期是根据肿瘤沿胆管生长范围、门静脉侵犯和是否合并肝叶萎缩三个因素将肝门部胆管癌分为T1、T2和T3期T分期无论在判断可切除性或是预测生存率方面均较Bismuth-Corlette分型更具有优越性然而局部肝动脉侵犯情况、淋巴结转移、局部浸润深度和远处转移并没有在分期中体现,AJCCTNM分期系统（2008版）,AJCCTNM分期系统（2008版）,主要基于病理指标的一种病理分期系统对随访和预测患者预后有很大帮助，但术前几乎得不到分期所需的相关资料,国际胆管癌协会分期系统（Hepatology，2011，53（4）：136371）,胆管病变部位门静脉、肝动脉受累情况肿瘤大小、形态预留肝脏体积并存肝脏基础疾病淋巴结远处转移对HC的可切除性、手术方式选择及预后进行较为全面准确的评估和判断,推荐1（C1),目前常用的三种分型方法虽可从不同角度对HC可切除性及预后进行初步评估，但均不能作为一个全面的分期标准，尚需结合动脉受累、肝外胆管受侵范围、区域淋巴结转移等病理因素做出全面的个体化评估推荐采用国际胆管癌协会制定的新的分期系统对HC病情、可切除性、手术方式选择及预后进行较为全面准确的评估和判断,二、病理类型与生物学特性,组织病理类型：90%以上的为腺癌，其他少见类型有透明细胞癌，印戒细胞癌，鳞癌，腺鳞癌和未分化癌等大体特征类型：硬化型（sclerosing）:70%结节型（nodular）:20%乳头型（papillary）:10%,二、病理类型与生物学特性,沿胆管树轴向浸润16.8mm(肝脏侧);6.5mm（胰腺侧）突破胆管树向侧方浸润相应的门静脉、肝动脉、肝脏受累区域性淋巴、神经丛转移手术切除患者的转移率：30-50%,沿着胆管上皮浸润尾状叶直接浸润尾状叶肝实质沿胆管周围神经纤维组织浸润,二、病理类型与生物学特性,肿瘤易于累及尾状叶,二、病理类型与生物学特性,HC的病理组织分化程度与其侵袭力和预后密切相关分化程度越低，淋巴结和肝脏转移率越高，预后越差联合肝切除、高分化、淋巴结阴性是长期生存的独立预后因素,推荐2（C1),鉴于HC具有多极化浸润的生物特性，为提高远期生存率，建议联合肝叶及尾状叶切除以保证足够胆管切缘，并常规实施区域淋巴结和神经丛廓清。根据术后病理类型及相应细胞生物学特性，评估预后并选择适当的术后辅助治疗,三、影像诊断,影像学诊断依据两个基本证据：即胆管梗阻证据和肿瘤占位证据临床上常用的影像学诊断方法依次为：B超、CT、MRI(MPCP)、PTC、ERCP和PET-CT,三、影像诊断,超声检查：简便易行、无创，更多应用于临床筛查多排CT（MDCT）：影像学细节和肝脏体积测量是术前评估的关键手段和重要环节MRI（MPCP）：可作为HC分型和术前可切除性判断的主要依据，但其清晰度通常不如直接胆道造影胆道造影（PTC、ERCP）：精确评估浸润范围，有创，不推荐作为常规检查手段PET-CT：精确定位病灶、侵袭范围及转移灶，普及率低，对分期评估和可切除性判断的价值没有优势,推荐3（C1）,上述五种影像学检查手段各有特点，优势互补，应综合检查，全面评估；建议术前常规行超声、MDCT及MRI（MRCP）三种重要的影像检查，PTC、ERCP和PET-CT不推荐作为HC诊断的常规检查方法，可作为其他手段的补充,四、侵袭范围的评估,水平方向的侵袭范围垂直方向的癌进展度区域性转移及远隔转移3D评估,决定手术方式的首要问题常用MRCP直接胆道造影更为精确选择性使用内镜检查和活检,胆管树轴向扩展范围的判断,侧方扩展范围的判断,利用MDCT和超声较容易对门静脉、肝组织的受累情况进行判断肝动脉的受累主要依赖MDCT及三维重建,主要利用MDCT或MRI明显的肝内转移灶及肿大的淋巴结易于判断腹腔种植、神经丛受累较难诊断，部分病例依赖术中探查和活检可选择性行PETCT检查作为参考,转移的评估,计算机三维可视化重建技术处理MDCT扫描的影像学数据结合2D图像进一步精确分析、综合判断，进一步验证手术决策的正确性进行仿真模拟手术，规划切线及肝实质离断平面，降低手术风险，确保肿瘤切缘阴性,3D评估,推荐4（C1),肿瘤侵袭范围的评估应采用MRCP或直接胆道造影进行水平方向的肿瘤进展度评估，并采用MDCT及超声检查进行垂直方向的进展度以及转移的评估；有条件的单位可联合3D评估精确判断HC的侵袭范围，为手术方式选择提供依据,五、可切除性判定,肿瘤与胆管分离极限点的关系预留肝脏的血供情况预留肝脏储备功能评估手术团队及所在医疗机构的支持条件,胆管分离极限点,肝切除术中胆管能从并行的门静脉及肝动脉中剥离出来的极限部位,如预切除平面位于胆管极限点近端，则认定为不能切除通常由肝切除术的术式决定：右侧肝切除时，左侧胆管分离的极限点位于门脉矢状部（点）后方左缘的、；左侧肝切除时，胆管分离的极限点在门脉右前支、右后支分叉部（点）附近,预留肝脏的血供,通过术前影像学手段评估肝动脉、门静脉的受累范围和程度，以决定是否可以进行相应血管的切除重建HC可手术切除的前提之一是能够重建预留肝段的肝动脉和门静脉血供,名大标准（FLR/TV）ICG-K0.05,预留肝脏储备功能评估,预留肝脏的体积和功能,东大标准,Normal,F/S20%,40%,LimitedRex,Enucleation,F/S60%,F/S80%,F/S40%,Contraindication,F:FutureLiverRemnantS:StandardLiverVolume,肝切除安全限量的个体化评估,中国专家共识,立体、区域、定量肝功能评价计算功能性肝体积不受胆红素水平影响ECT与CT的同机融合技术确保肝脏各区域边界的精确划分,动态SPECTTc-GSA显像技术,推荐5（C1),HC的可切除性应从肿瘤与胆管分离极限点的关系、预留肝脏的血供情况、预留肝脏的储备功能和手术团队及所在医疗机构的支持条件四个方面全面评估、判断,六、术前减黄,提高预留肝脏的储备功能减黄或缓解胆管炎术前评价胆管的受累程度纠正严重的营养不良改善肝肾功能不全,推迟手术时机胆道和腹腔感染胆管周围纤维化窦道的种植,赞同,反对,推荐6,对伴发胆管炎、胆红素5mg/dl、需要大范围肝切除（切除肝叶60%）以及门静脉栓塞的HC患者，需实施术前胆道引流；各单位根据自身的技术和设备条件选择较为安全的胆道引流方法（B），一般单侧引流预留肝叶(C1)；建议对外引流者行胆汁回输（C1），常规行胆汁细菌培养以指导围手术期抗生素的应用(B),七、门静脉栓塞(preoperativeportalveinembolization,PVE),由东京大学Makuuchi教授创立目的在于提高预留肝脏的储备功能,七、术前门静脉支栓塞,利用SPECT/CT融合技术评估栓塞前后的肝叶功能左肝体积:13.9%;左肝功能体积:21.4%,七、术前门静脉支栓塞,一种提高切除率，减少术后肝功能衰竭的有效措施文献报告预留肝脏体积增加8%-16%可能出现并发症异位栓塞、出血、气胸、门静脉血栓、门静脉高压症及短暂性肝功能不全等,推荐7（C1),FLRV/SLV40%，尤其是伴有黄疸者，需行术前PVE，之前应PTBD以利于预留肝再生,八、治愈性切除手术方式选择及技术标准,手术切除是目前患者获得长期生存的唯一治疗方法，即使存在淋巴结转移、门静脉侵犯等预后不良因素，只要能切除，也应该尽量争取手术切除,当前肝门部胆管癌的标准手术方式,肝叶切除肝门部及肝外胆管切除区域性淋巴结/神经丛廓清肝管-空肠Roux-en-Y吻合,单纯肝外胆管切除（BDR）,据报道，对选择性病例行BDR，5年生存率可达28.0%推荐8：BDR仅适用于少数BismuthI型、高分化、乳头状癌，无明确淋巴结转移及神经丛侵犯、局限于胆管壁的Tis/T1期肿瘤，或高风险患者,大范围肝切除,HC实际病变常超过肉眼所见，联合肝叶切除能提高R0切除率，减少肿瘤复发，显著改善预后术式包括：半肝及扩大半肝切除（联合尾状叶切除）、左三叶、右三叶切除（联合全尾状叶切除）扩大根治手术范围还包括：肝胰十二指肠切除、肝移植加胰十二指肠切除，联合门静脉切除重建等,大范围肝切除手术方式,部分BismuthI型患者并存右肝动脉浸润,如无法切除重建，也需行右半肝切除位于肝管分叉部的Bismuth型患者需联合肝脏IVb段切除或左、右半肝切除尾状叶切除Bismutha型患者需联合右半肝切除或扩大右半肝切除全尾状叶切除，b型需联合左半肝切除或扩大左半肝切除全尾状叶切除联合右三叶、左三叶切除适用于BismuthIV型肝门部胆管癌,推荐9（C1),为获得更为充分的胆管切缘，提高R0切除率，建议在以下情况联合大范围肝切除：（1）单侧肿瘤侵犯超过P点或U点（2）单侧不能切除重建的血管侵犯（3）单侧肝叶萎缩或肝内转移的Bismuth、型HC,大范围肝切除的弊端,无辜牺牲多量功能性肝实质常需术前预处理以增强预留肝脏功能胆道引流等术前处理伴有并发症预处理等待期肿瘤进展,保留功能性肝实质的手术,最大限度保留功能性肝实质，无需胆道引流等预处理，降低手术侵袭性和风险，同样可获取充分的组织切缘术式包括：S1+肝外胆管切除、S1+S4b+肝外胆管切除、S1+S5+S4b+肝外胆管切除等，以及董家鸿教授提出的以围肝门切除为本的HC根治术,保留功能性肝实质的手术,以围肝门切除为本的HC根治术,单独围肝门切除：肿瘤侵袭范围介于P点和U点以内，受累血管可切除重建，肝叶无萎缩，肝内无转移的Bismuth、型HC围肝门切除+受累肝叶切除：单侧肿瘤侵犯超过P点或U点，单侧不能切除重建的血管侵犯以及单侧肝叶萎缩或肝内转移的Bismuth、型HC,围肝门切除,推荐10（C1),由于目前HC根治的主流术式为联合大范围肝切除，保留功能性肝实质的手术可在一些选择性病例实施，但其疗效还有待于观察,尾状叶切除,累及左右肝管汇合处的肿瘤(BismushCorlete、IV型)侵犯尾状叶的机会高达4896文献报道联合尾叶切除可肝门部胆管癌的R0切除率及延长术后生存时间（5年生存率40.3%46）推荐11：由于目前尚无有效方法判定尾叶胆管是否受累，故除部分BismuthCorletteI型、乳头型肿瘤无需切除尾叶外，其余绝大多数HC患者均需实施尾叶切除（C1）,血管切除重建,血管侵犯是肝门部胆管癌的重要临床特征之一，在解剖关系上，肝门部胆管与肝动脉、门静脉间距平均不足2mm，肿瘤可单独或同时累及肝动脉、门静脉左、右支及分叉部，右肝动脉由于常走行于肝总管后方而更易受累。因此，联合血管切除是实现R0切除的重要保证,门脉的切除重建,门脉切除重建已逐渐普及,风险较大较少进行须确保所有的断端均为阴性,肝动脉的切除重建,肝动脉切除重建的价值尚未确立,最新的研究结果令人鼓舞,名大的5年生存率可达28%,血管切除重建,推荐12：因联合门静脉切除能显著改善HC的预后，故对存在明确门静脉侵犯的进展期HC患者推荐实施受累段门静脉切除重建（C1）推荐13：当肝动脉成为HC根治术中实现R0切除的唯一障碍时，推荐联合肝动脉切除重建（C1）,淋巴、神经廓清,HC淋巴结转移发生率为30%60%主要转移途径：胆总管旁淋巴结门静脉旁、肝总动脉旁和胰头周围淋巴结腹主动脉旁淋巴结神经浸润发生率为28%100%，肿瘤细胞也可在神经纤维内部以“跳跃”方式生长并发生远处转移恒定的神经丛：（1）肝动脉外丛；（2）肝动脉内丛（与胆管之间的间隙内）；（3）门静脉下丛,淋巴、神经廓清,推荐14：常规清扫应从肝总动脉开始，整块切除肝十二指肠韧带内的淋巴结、神经和纤维脂肪组织，实现肝门部的“立交桥式”显露，一并清扫胰头后和腹腔干右侧的淋巴结及神经丛（C1）,胆肠重建的技术标准,常需吻合数支胆管吻合重建技术难度大可根据肝断面胆管的开口数量和组合方式作胆管成形推荐15：胆肠吻合应采用结肠后的Roux-en-Y方式，实现粘膜对粘膜的精准微创化吻合,九、肝脏移植治疗肝门部胆管癌,为常规手术无法根治切除的HC患者提供了根治性切除的机会可用于存在肝脏基础疾病，肝功能受损及手术耐受性差的患者术前无需减黄及PVE等预处理减少或避免常规手术可能导致的肿瘤种植转移新辅助放、化疗能提高肝移植治疗HC的疗效，但还有待更多研究加以论证,九、肝脏移植治疗肝门部胆管癌,推荐16：因影响HC预后的主要因素为淋巴结转移、周围神经浸润及肝外转移，故推荐对肿瘤局限在肝内、常规手术无法切除，或虽可切除但合并原发性硬化性胆管炎的HC患者尝试进行肝移植治疗（C2）,十、姑息性治疗,姑息性手术（姑息性切除、胆道引流）介入治疗(可达到外科引流的减黄效果)放射治疗化学治疗,姑息性手术及介入治疗,R1切除被认为是HC的一种非常有效的姑息性治疗手段外科手术引流的减黄效果较非手术性胆道支撑引流并无优势推荐17：对有可能实现R1切除HC患者建议实施姑息性切除；姑息性胆道引流应首选胆道介入减黄，胆道介入失败或预期患者有较长生存时可选择外科手术引流，手术方式首先段胆管与空肠吻合（C1),辅助放化疗,目前研究表明，放射治疗能提高姑息性切除及胆道引流HC患者的生存率常用的化疗药物有5-氟尿嘧啶、顺铂、丝裂霉素C、紫彬醇以及吉西他滨、奥沙利铂、卡培他滨等，文献报道治疗有效率为0%9%，平均生存时间为212个月,辅助放化疗,推荐18：HC姑息性切除术后以及局部晚期不能切除而单纯实施胆道内、外引流的HC患者，建议实施X-刀、伽马刀、三维适形或调强放疗等新型放疗及辅助性化疗。（B、C1）,诊治流程图,ThankYou!,