长期卧床病人并发症的预防和处理.ppt

长期卧床病人常见并发症的预防与处理,骨科二病区陆琼,长期卧床病人常见并发症主要有以下几种,一、压疮二、坠积性肺炎三、泌尿系感染四、深静脉血栓、肺栓塞肺栓塞多与下肢动脉血栓有关。多做肢体按摩，促进血液循环，必要时给予药物治疗（低分子肝素钙5000单位皮下注射）。,五、泌尿系结石六、心血管疾病七、高血钙，骨质增生，骨质疏松八、关节僵硬、肌肉萎缩,压疮,压疮：压疮是由于局部组织长期受压、发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。预防压疮是临床护理中的一项重要工作,也反映着病人在住院期间所接受的整体护理的质量。需以有效的方法预防和杜绝压疮的发生。,压疮发生的原因,局部长期受压：长时间不改变体位，导致血液循环障碍而发生组织营养不良。见于不正确的半坐卧位或坐位、瘫痪、昏迷、年老体弱、消瘦、水肿及手术后不能自己移动或更换体位者。,压疮发生的原因,理化因素刺激：皮肤经常受潮湿及摩擦等物理因素的刺激，如大量汗液、大小便失禁、分泌物、呕吐物、衣服不平整、床单皱折有碎屑、翻身时拖拉、使用便器不当，均可导致皮肤角质层受损致抵抗力降低。,压疮发生的原因,医疗、护理用具使用不当：使用约束带、石膏绷带、夹板时，衬垫不当，松紧不适，致使局部组织血液循环障碍。,压疮发生的原因,营养不良：全身营养不良或局部组织供血不足和机体免疫能力降低，都易导致压疮的发生，如：长期发热及恶病质等病人。,压疮的易发部位,多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。易发部位与病人卧位有关。,压疮的预防,关键是预防：有效的护理措施即可避免压疮的发生，减少病人的痛苦，提高疗效。,压疮的预防,做到六勤：勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班（交班时要严格细致的交接局部情况及护理措施）。,压疮的预防,一、避免局部组织长期受压,压疮的预防,1经常更换体位，使骨骼突出部位交替地减轻压迫。实验证明：毛细血管压如超过2.13kPa(16mmHg)，即可阻断毛细管对组织的灌流。超过2.67kP（20mmHg），持续234小时即可引起压疮。,压疮的预防,2保护骨隆突处和支持身体空隙水肿和肥胖者不宜使用气圈。因局部压力重，用气圈反而影响血液循环，妨碍汗液蒸发而刺激皮肤。可在高危易发部位使用减压贴。有压疮高风险病人只要病情允许，均应使用气垫床。,压疮的预防,3使用石膏、夹板或其他矫正器械者，衬垫应松紧适度（松则易移动，起不到固定作用，影响血液循环）尤其要注意骨骼突起部位衬垫，应仔细观察局部和肢端皮肤的变化情况重视病人的主诉，给予及时调整。,压疮的预防,二、避免局部受刺激,压疮的预防,1保持床铺清洁、平整、无皱折，干燥、无碎屑。2有大小便失禁、呕吐、出汗者，应及时擦洗干净，衣服、被单随湿随换；伤口若有分泌物，要及时更换敷料。,压疮的预防,3使用便器时，应选择无破损便器，抬起病人腰骶部，不要强塞硬拉。必要时在便器边缘垫上纸或布垫，以防擦伤皮肤。,压疮的预防,（三）促进血液循环，改善局部营养状况，增强皮肤抵抗力。,压疮的预防,（四）改善营养状况长期卧床或病重者，应注意全身营养，必要时需加支持疗法，以增强抵抗力及组织修复能力,压疮的分期及处理,根据压疮的发展过程，轻重程度不同，可分为三期：,压疮的分期及处理,（一）淤血红润期此期应采取积极措施，防止局部继续受压，使之悬空，避免摩擦潮湿等刺激，保持局部干燥，增加翻身次数。(贴肉皮或用红花酒精按摩受压处皮肤）,压疮的分期及处理,（二）炎性浸润期护理重点是保护皮肤，避免感染。对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，让其自行吸收；大水疱用无菌注射器抽出水疱内液体（不剪表面），再用敷帖覆盖伤口。,褥疮的分期及处理,压疮的分期及处理,（三）溃疡期此时应清洁创面，祛腐生新，促其愈合，根据伤口情况给予相应处理。具体有以下四种方法：,压疮的分期及处理,压疮的分期及处理,1.药物治疗（1）碘酊具有使组织脱水促进创面干燥、软化硬结构的作用。将碘酊涂于创面，加烤灯照射10分钟（或电吹风吹干），每日2次。（2）多抗甲素它能刺激机体的免疫细胞增强免疫功能，促进创面组织修复。对创面较大者，先用生理盐水清创，然后用红外线灯照射20分钟，创面干燥后用多抗甲素液湿敷，再用红外线灯照射10分钟，最后用灭菌紫草油纱布覆盖，对渗出液多者，每日换药3次。（3）灭滴灵对杀灭厌氧菌有特效，并能扩张血管，增强血液循环。用此药冲洗后，湿敷创面，加红外线灯照射20分钟，每日34次。,压疮的分期及处理,2.物理疗法（1）鸡蛋内膜覆盖新鲜鸡蛋内膜含有一种溶菌酶，能分解异种生物的细胞壁，杀灭活体，起消炎、杀菌的作用。将鸡蛋内膜平整紧贴于创面上，加红外线灯照射10分钟，每日更换1次。（2）白糖覆盖在高渗环境下可破坏细菌生长，减轻伤口水肿，有利于肉芽生长，促进伤口愈合。清创后，将食用白糖散于创面上，用无菌纱布敷盖。,（3）氧疗利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中氧的供应量，改善局部组织代谢。氧气流吹干创面后，形成薄痂，利于愈合。方法：用塑料袋罩住创面，固定牢靠，通过一小孔向袋内吹氧，氧流量为56L/分钟，每次15分钟，每日2次。治疗完毕，创面盖以无菌纱布或暴露均可。对分泌物较多的创面，可在湿化瓶内放75%酒精，使氧气通过湿化瓶时带出一部分酒精，起到抑制细菌生长，减少分泌物，加速创面愈合的作用。,压疮的分期及处理,3.中药将桉树叶制成的烧伤粉，用生理盐水调成糊状，加地塞米松5mg涂于褥疮创面，每日2次。4.外科手术对大面积、深达骨质的压疮，上述保守治疗不理想时，可采用外科治疗加速愈合，如手术修刮引流，清除坏死组织，植皮修补缺损等。外科手术修复亦适用于战伤并发大面积压疮，因战伤病人失血多，机体抵抗力差压疮迁延不愈，易造成全身感染。采用手术修复可缩短压疮的病程，减轻痛苦，提高治愈率。,压疮的分期及处理,5.VSD引流负压封闭引流技术是一种处理各种复杂创面和用于深部引流的全新方法，相对于现有各种外科引流技术而言VSD技术是一种革命性的进展。该技术于1992年由德国首创，最先用于骨科领域治疗软组织缺损和感染性创面。,压疮的分期及处理,VSD操作方法：将多侧孔引流管插入医用泡沫材料，再利用半透性粘贴膜封闭被引流区，使之与外界隔绝，接通高负压源，形成高效引流系统，使软组织缺损的创面得到全方位引流。VSD术的原理：半透性粘贴膜封闭被引流区，隔离创面多侧孔引流管连接泡沫材料与高负压源，形成全方位高效引流作用机理：封闭创面，预防感染，吸收组织渗液，减轻组织水肿，刺激肉芽生长。,VSD的优点：减轻或预防创面的感染加速创面愈合减轻病人的换药痛苦缩短治疗时间减轻医生护士工作负担使复杂的创面治疗变得简单，有时免除了复杂的皮瓣移植。,如何正确的选择敷料？,如何正确的选择敷料？,根据渗出量选择敷料的吸收能力根据创面大小选择敷料尺寸根据创面深度选择辅助敷料种类,如何正确的选择敷料？,根据局部创面决定是否减压引流或加压包扎根据创面位置选择敷料的形状、薄厚根据皮肤耐受性选择敷料的粘性强度,敷料的种类,水凝胶藻酸盐类活性炭类水胶体高吸收敷料超薄水胶体油纱/不粘网面,推荐,干性坏疽,水凝胶,有腐肉的伤口,强吸收能力的藻酸钙敷料,肉芽形成,吸收能力强的水胶敷料,上皮生长,超薄水胶敷料/渗出型敷料,二、坠积性肺炎,坠积性肺炎：坠积性肺炎是一种多原因如中风、骨折、脑损伤等导致患者长期卧床，呼吸道分泌物难于咯出淤积于中小气管,成为细菌良好的培养基,从而诱发的肺部感染性疾病。,它是长期卧床病人较常见的临床并发症。,坠积性肺炎其致病菌多为条件致病菌,具有对常用抗生素不敏感,治疗效果欠佳的特点,并且在临床上抗生素的耐药性日渐突出。因而需要引起患者和医务工作者高度重视,认真防治,以降低坠积性肺炎的发病率和病死率。,坠积性肺炎的预防,坠积性肺炎是卧床病人常见的呼吸道疾病，卧床病人应经常翻身，叩击背部。鼓励病人多咳嗽，有痰尽量要咳出，必要时用化痰药；平时可练习吹气球，以增加肺活量。,坠积性肺炎的处理,一、体位引流,护士将患者床头摇高3050，床头垫软枕，且半卧位与平卧位经常变换，检查皮肤受压情况，这样不仅可预防压疮发生，而且有利于呼吸道分泌物的引流。,二、翻身拍背,由于患者长期卧床,久病体弱,咳嗽无力,护士应每23小时翻身1次,拍背34次/h。翻身时避免推、拉,防止皮肤擦伤,必要时在骨隆突处垫气圈或棉圈。,拍背的方法:患者取侧卧位或坐位时,护士一手扶住肩膀,右手掌屈曲呈150角,由外向内,由下向上,有节奏的轻轻拍打背部或胸前壁,不可用掌心或掌根,拍打时用腕力或肘关节力,力度应均匀一致,以患者能忍受为度,35min/次。,三、吸痰,患者咳嗽无力，呼吸道分泌物易潴留，吸痰是关键。,吸痰时先吸气管内的痰，然后再吸口腔或鼻腔内的分泌物，顺序不可颠倒。,吸痰时严格无菌操作。,吸痰管尽可能插深，便于吸出深部痰液，螺旋向外抽出黏附在气管内侧的痰液。避免导管在气管内反复上、下提插而损伤气道黏膜。,每次吸痰不超过15s，最多连续不超过2次。吸痰管1次1换。,以上药液经过超声雾化或氧气雾化，使液体成为细微雾滴，药液随患者吸气到达终末支气管及肺泡，起到抗菌、消炎、解痉、湿化气道黏膜、减轻呼吸道黏膜水肿、稀化痰液、促进排痰的作用。,四、湿化气道,痰液黏稠不易咳出的患者，采用生理盐水中加入适量抗生素、化痰及抗支气管痉挛药。,五、清洁空气,患者长期卧床及大、小便失禁是病房空气污染的重要原因。一般自然通风23次/d,2030min/次。每天用1200的84消毒液擦地2次。每日用1200的84消毒液擦拭桌子,一桌一抹布。晨间护理时必须湿式扫床。冬天限制人员出入。,六、保暖,给卧床患者更换尿布、翻身、拍背,治疗时尽量少暴露患者。因为寒冷可使患者血管收缩,黏膜上皮抵抗力下降,细菌容易侵入呼吸器官。因此,应注意保暖。病室温度保持在2024。七、必要时遵医嘱使用抗生素。,三、泌尿系感染的预防与处理,泌尿系感染的预防,尿失禁的护理对女性病人，应勤更换尿布。对男性病人，可在塑料袋旁剪个洞，将整个阴茎套住，开口处扎紧。使用前要先在袋内注入一些新鲜空气，便于阴茎的有氧呼吸，防止龟头破溃，然后垂直放于大腿内侧，但此法应与尿布交替使用。会阴部应经常擦洗，防止尿道口接触性感染，每次擦洗后洒少许滑石粉，保持清洁、干燥。必要时，留置导尿管。,尿潴留的护理可采用热敷下腹部或听流水声等诱导方法，使病人产生尿意。失败后，按医嘱行留置导尿术。术后每日会阴护理两次，每周更换尿袋两次，如果发生泌尿系感染则遵医嘱用生理盐水250mL加庆大霉素8个单位进行膀胱冲洗（每日两次）并加强会阴护理，定时开放尿管以训练膀胱舒缩功能，逐步建立反射性膀胱，避免形成挛缩膀胱。,预防泌尿系统感染由于体位改变，使小便排出不畅，少数老人认为麻烦，嫌尿多而少喝水，容易并发泌尿系统感染。应鼓励病人多饮水，每日3500mL左右，以增加尿量，起到自行冲洗膀胱作用，减少泌尿系统感染机率。,（一）一般护理1合理休息：急性发作时应增加休息与睡眠，为病人提供安静、舒适环境。疼痛明显时应卧床休息，嘱病人少站立或弯腰，必要时遵医嘱给予止痛剂。尿频者提供床边小便用具。高热病人时应卧床休息，体温超过39时可采用冰敷、酒精擦浴等措施进行物理降温。2饮食护理：给予高蛋白、高维生素和易消化的清淡饮食，鼓励病人多饮水，每日饮水量不少于2000ml，增加尿量，以冲洗膀胱、尿道、促进细菌和炎性分泌物排出，减轻尿路刺激症状。,泌尿系感染的处理,（二）病情观察密切观察病人的体温、脉搏、呼吸、血压、尿量、尿液性状等的变化，尤其体温的变化；观察尿路刺激征、腰痛的情况，有无伴随症状；观察有无高热持续不退或体温升高，伴腰疼加剧等，一旦出现常提示肾周脓肿、肾乳头坏死等并发症，应及时报告医师协助处理。,（三）用药护理1合理用药：遵医嘱合理选用抗生素，注意观察疗效及药物不良反应。磺胺类药物：口服可引起恶心、呕吐、厌食等胃肠道反应，经肾脏排泄时易析出结晶，还可引起粒细胞减少等，服用时应多饮水减少磺胺结晶的形成和减轻尿路刺激征；或口服碳酸氢钠，以碱化尿液、增强疗效。,2疗效评价：尿路感染的疗效评价标准为：见效：治疗后复查菌尿转阴。治愈：完成抗菌药物疗程后，菌尿转阴，于停用抗菌药物后1周和1个月分别复查1次，如无菌尿，则可认为尿路感染已治愈。治疗失败：治疗后持续菌尿或复发。,（四）尿细菌学检查的护理尿细菌培养标本采集方法：在应用抗生素之前或停用抗生素5天后留取尿标本。取清晨第一次尿液（保证尿液在膀胱内停留68h以上），弃掉前段尿，取清洁、新鲜的中段尿送检。留取尿标本时严格无菌操作，充分清洗会阴部，消毒尿道口，再留取中段尿。尿液应在1h内作细菌培养，否则容易造成污染。,四、深静脉血栓、肺栓塞的预防和处理,深静脉血栓、肺栓塞的预防,1、一般措施术后鼓励病人早期下床活动。如不能下床则应经常做足、趾的主动活动和下肢被动运动，卧床时适当抬高下肢，但不要在腘窝和小腿部单独垫枕，以免影响腿部的深静脉回流，多做深呼吸及动作。2、机械方法常用的穿弹力袜、使用间歇性充气压缩泵、机械性静脉足泵。穿弹力袜是一种操作简便、价格低廉的有效预防方法，其通过弹力作用刺激小腿肌肉并加速静脉回流，可有效降低术后静脉血栓形成的发生率。腿部严重水肿、变形、严重的动脉硬化、缺血、炎症、局部皮肤溃疡、近期皮肤移植等禁用。,间歇充气压缩泵，通过压缩气泵有节律地运动，促进下肢深静脉回流。机械性静脉足泵是一种简单的机械泵，是通过在足底部间歇收缩来增加下肢血流，提高股、髂静脉的血流速率，防止卧床病人静脉淤滞。对静脉血栓高危病人使用，可达到较好的预防效果。,3、药物预防药物预防主要是对抗血液的高凝状态，防止血小板的聚集。普通肝素和低分子肝素是预防下肢深静脉血栓形成最常用的药物，已有多项研究证实其有效性。华法林对下肢静脉血栓形成有一定预防作用，但它需要密切的观察凝血功能变化，易发生出血并发症，一般不作为首选药物。葡聚糖是一种有效的预防药物，因其可引起明显的血容量增加，对老年人不推荐应用。阿斯匹林作为抗血小板制剂，对高危病人的预防效果不理想。,用法、用量：普通肝素5000u2次/天或低分子肝素（伊诺肝素、达肝素）20毫克，1次/天，从术前两天开始皮下注射，到术后一周。低分子肝素的作用是普通肝素子3倍。,深静脉血栓、肺栓塞的治疗,1、溶栓治疗对于有心源性休克和（或）持续性低血压表现的高危肺栓塞病人，溶栓治疗是一线治疗；对于一些中危病人在全面考虑出血风险后，可给予溶栓治疗。溶栓治疗不用于低危病人。周围静脉给药溶栓目前链激酶、尿激酶1224小时给药方案及快速给药方案，重组组织型纤溶酶原激活剂2h给药方案及0.6mg/kg静脉滴注15min以上（最大剂量500mg）给药方案，是经研究认可的溶栓药物及治疗方案。症状出现48h内启动溶栓获益最大，但溶栓治疗对症状出现614d的病人仍有效。,尽管溶栓可作为深静血栓形成的治疗措施之一，但可能增加出血的风险，而且溶栓治疗早期深静脉血栓形成可减少血栓形成后综合症（PTS）的发生尚不确定。仅在治疗急性期的严重髂股静脉血栓在抗凝治疗下为挽救肢体，可考虑使用溶栓治疗。,溶栓禁忌症A.绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发性颅内出血。B.相对禁忌症：2周内的大手术、分娩、器官活检；2个月内的缺血性脑卒中；10天内胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（180/110mmg）；近期曾行心肺复苏；血小板计数100109/L；妊娠；细菌性心内膜；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变。,导管介入直接溶栓使用于急性期（14d）中央型下肢深静脉血栓形成病人（血栓尚新鲜，未与静脉血管壁粘连、机化）。本治疗方法是溶栓导管直接插入血栓部位微泵持续推注溶栓药物，使局部维持较高的药物浓度，血栓得以迅速溶解，能较好地保存患肢近端深静脉辨膜，成为对下肢深静脉辨膜功能的影响。常用溶栓药物尿激酶、链激酶和人组织型纤溶酶原激活剂（TPA）三种。腔内治疗的并发症有血管内膜损伤、血管穿孔、患肢或健侧深静脉血栓形成等。,手术取栓对于手术取栓目前取得一致认同的手术适应证是股青肿、股白肿等症状严重的髂股静脉血栓，有致肢体坏死危险的病人，以及抗凝或溶栓有禁忌的病人。对于陈旧性血栓、有凝血功能障碍、恶性肿瘤所致的继发血栓、反复发作的深静脉血栓等，不推荐手术治疗。另外还有血栓负压抽吸术、机械性血栓消融术、超声消融术和支架置入治疗等。,2、抗凝治疗,抗凝治疗既阻止静脉血栓的蔓延和复发，又可降低肺栓塞的发生率及病死率，是目前深静脉血栓最常用也是最重要的治疗方法，也可以诊断有深静脉血栓性疾病治疗的核心和基础。对高度怀疑下肢深静脉血栓的病人需立即实施快捷起效的抗凝治疗。皮下注射低分子肝素或皮下、静脉注射普通肝素。一般推荐用低分子肝素，除非病人合并严重的肾功能不全才选用普通肝素。若需要应用维生素K拮抗剂（如法林）则应从抗凝治疗的第一天开始口服。,抗凝治疗时间目前临床上尚存有很大的争议。根据临床病人各个方面具体情况确定治疗时间，能使临床病人获得最大获益风险比。目前临床上一般初次患者用抗凝治疗三个月；再次复发或合并肿瘤病人建议长期抗凝36个月，以后按评估获益风险比来确定下一步的治疗。普通肝素：一般静脉注射给药，首次静脉内注射（冲击量）3050mg，接着应用微量泵以0.080.12mg/kg泵入。用药后46h监测凝血酶原时间（APTT），根据APTT结果调节给药速和给药量。当肝素剂量稳定后，至少每日进行2次APTT检查。（APTT控制在1.52.5倍参考值范围）。皮下注射按1mg/kg，每6小时用药一次。本药物出血发生率为510%。,低分子肝素按100u/kg抗凝治疗，每12h皮下注射一次。均联合三个月的华法林治疗。从临床观察研究，低分子肝素在安全性及有效性均优于普通肝素，急性深静脉血栓形成至少应用5d。,长期卧床病人的常见并发症主要有以下几种,五、尿结石长期卧床易导致盐类晶体沉积，钙盐久滞于肾及尿道易形成结石。可以嘱病人多饮水，有利于微小结石排出。适量活动，有利尿排出，不易形成结石。控制感染，防止尿呈碱性。少吃含草酸多的食物如菠菜、毛豆等，少吃动物内脏、咖啡、浓茶等。六、心血管疾病长期卧床，血流缓慢，心脏缺血，缺氧加重，引起心脏传导和自律性改变，易引起心脏病发作。要给予低盐、低脂饮食，鼓励患者适当活动四肢，控制体重。,长期卧床病人的常见并发症主要有以下几种,七、高血钙，骨质增生，骨质疏松长期卧床可加速骨钙吸收，一方面加速骨质疏松，另一方面，血钙水平上升，引起高钙血症，心律失常，腹痛，形成钙在关节液中沉淀，导致关节疼痛。加强肢体活动，增强肌肉及骨骼的锻炼。八、关节僵硬及肌肉萎缩受伤肢体由于长时间的固定而不注意功能锻炼，可使关节内外组织发生纤维粘连，关节囊及周围肌肉、肌腱的挛缩，关节活动可有不同程度的障碍，长时间的活动过少尚可导致肌肉萎缩至病人活动无耐力或丧失活动能力。,谢谢,