资源描述
1,儿科呼吸支持策略,2,Contents,一、呼吸功能不全、呼吸衰竭、 急性呼吸窘迫综合征概述 二、缺氧（hypoxia ）概述 三、儿科呼吸支持策略,3,儿童呼吸功能不全 （ Respiratory Insufficiency，RIS） 呼吸衰竭 （ Respiratory Failure , RF） 急性呼吸窘迫综合征 （Acute Respiratory Distress Syndrome , ARDS ） 是儿科呼吸专业/儿童ICU最常见/潜在危害极大的疾病。正确识别及有效的呼吸支持策略处理是阻止其发生心肺衰竭、心脏停博的关键。,一、Summary Of RIS / RF /ARDS,4,是指由于呼吸中枢和（或）呼吸系统原 发或继发性病变，最后引起通气和（或） 换气功能障碍，致使呼吸系统吸入O2和 排除CO2功能不能满足机体代谢的需要, 出现缺氧和（或）CO2潴留。,Definition Of RIS RF,5,6,泵衰竭 (pump failure)：由呼吸中枢和（或）周围性呼吸肌功能障碍导致，表现PaCO2升高，继之出现低O2血症，具有气管插管和机械通气的指征。- 中枢性呼吸衰竭肺衰竭 (lung failure)：由肺部实质性病变所致，表现低O2血症，PaCO2开始正常或降低，选择不同的氧疗可缓解。部分继之因呼吸肌疲劳致PaCO2升高。此时需给予持续正压通气(CPAP)或气管插管机械通气。- 周围性呼吸衰竭,6,Classification Of RF,6,周围性呼吸衰竭：主要为呼吸困难,但呼吸节律整齐 早期：呼吸浅速； 后期：呼吸无力，中枢性呼吸衰竭：主要为呼吸节律不齐； 早期：潮式呼吸： 后期：抽泣样、叹气样、毕欧呼吸 或者呼吸暂停,凡是呼吸减至8-10次/分提示呼吸衰竭严重；减至5-6次/分，则几分钟之内呼吸可停止！,Lung failure Pump failure 临床表现区别：,7,在海平面、大气压下，静息状态下吸入室内空气,新生儿和婴幼PaO260mmHg,SaO280% 和（或）PaCO2新生儿75mmHg，婴幼儿和儿童50mmHg,诊断为呼吸衰竭。发绀型先天性心脏病患儿 PaO2 30mmHg，SaO255%,Clinical Diagnosis Of RIS RF,8,ARDS由心源性以外的各种肺内、肺外致病因 素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。 肺内直接损伤因素:严重肺感染，胃内容物吸入，肺 挫伤，吸入有毒气体，淹溺，氧中毒等 肺外间接肺损伤因素：全身炎症反应综合症 （Systemic inflammatory response syndrome ，SRIS）、 脓毒症（sepsis），严重的非胸部创伤，重症胰腺 炎，中毒、大面积烧伤，大量输血，DIC等,Definition Of ARDS,9,顽固性低氧血症，呼吸窘迫;胸部x线显示双肺弥漫性浸润影;后期多并发多器官功能障碍综合症。 （ Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS）,Clinical Manifestation Of ARDS,10,Difference Of RIS 、RF、 ARDS,11,2012年ARDS 柏林最新诊断标准,12,急性呼吸窘迫综合征的柏林定义(2012),13,Contents,一、呼吸功能不全、呼吸衰竭、 急性呼吸窘迫综合征概述 二、缺氧（hypoxia ）概述 三、儿科呼吸支持策略,14,缺氧（hypoxia ）,定义： 指因组织细胞的氧气供应不足或用氧障碍，从而导致组织的代谢、功能和 形态结构发生异常变化的病理过程。,15,人体各器官的功能活动需要获得能量，能量的获得 需要营养物质的氧化分解，氧化分解需要氧的不断 供应；氧是维持人类生命所必需的物质，但人体内 氧 的贮备极少。人体代谢所需的氧靠呼吸器官不断地从空气中摄取，并借助血液系统和循环系统的功能运往全身供器官 和组织利用。,氧气对人体的作用,16,氧气摄入和二氧化碳排出示意图,17,缺氧类型,根据病因和血氧变化的特点，分为四种类型：,18,O2,O2,O2,Hb,O2,O2,供氧过程,利用氧,1,低张性缺氧,血液性缺氧,循环性缺氧,组织性缺氧,19,低张性缺氧（hypotonic hypoxia）,原因：,吸入气氧分压过低肺通气、换气功能障碍静脉血分流入动脉,血氧指标的变化：,PaO2 动脉血氧含量 SaO2 血氧容量正常或 皮肤粘膜,发绀,定义：以动脉血氧分压降低、血氧含量减少为基本特征,20,血液性缺氧（hemic hypoxia）,定义：血红蛋白含量减少，或血红蛋白性质改变，使血液携氧能力降低或与血红蛋白结合的氧不易释出所致的缺氧。,原因： 血红蛋白含量减少 贫血 一氧化碳中毒 血红蛋白性质改变 血红蛋白与氧的亲和力异常增高,PaO2及SaO2 正常 血氧容、含量 皮肤粘膜,少发绀,樱桃红或鲜红色,棕褐色（肠源性发绀）,血氧指标的变化：,21,循环性缺氧（circulatory hypoxia）,定义： 由于组织血流量减少导致供氧量减少引起，又称为 低动力性缺氧。循环性缺氧还可分为缺血性缺氧 （由于动脉供血不足所致）和淤血性缺氧（由于静脉 回流受阻所致）。,原因：,全身性循环障碍 心衰、休克局部性血液循环障碍 动脉硬化、血栓形成,血氧指标的变化：,PaO2 SaO2、血氧容量及血氧含量均正常，动静脉血氧含量差,紫绀,皮肤粘膜,22,组织性缺氧（histogenous hypoxia）,定义：组织、细胞利用氧的能力减弱而引起的缺氧,原因： 药物对线粒体氧化磷酸化的抑制、损伤； 维生素 B1 、 B2 、尼克酰胺是机体能量 代谢中辅酶的辅助因子，这些维生素缺乏 导致呼吸酶合成减少, 组织细胞对氧利用 和ATP生成发生障碍。,血氧指标的变化：,PaO2 、SaO2 、血氧容量及血氧含量均正常，动静脉血氧含量差 皮肤粘膜,红色或玫 瑰红,23,Contents,一、呼吸功能不全、呼吸衰竭、 急性呼吸窘迫综合征概述 二、缺氧（hypoxia ）概述 三、儿科呼吸支持策略,24,对大部分RIS 、RF、 ARDS患者实施阶梯呼吸支持策略能成功的解决其对呼吸支持的要求。策略A（第一步）：预防呼吸衰竭采取不需呼吸 机的呼吸支持(氧气疗法)策略B （第二步）： 需要呼吸机的呼吸支持机械通气(常频、高频)体外膜肺氧合 ( Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）,Respiratory support strategies Of RIS 、RF、 ARDS,25,RIS 预防呼吸衰竭重要的步骤治疗基础疾病保持呼吸道通畅、正确体位，减少通气负荷；减少呼吸功改善氧合(氧气疗法),阶梯呼吸支持 - 策略A,26,氧气疗法,是指通过简单的连接管道在常压下向气管内 增加氧浓度（FiO2），以提高动脉血氧分压 (PaO2)和血氧饱和度(SaO2)，从而纠正缺氧 的治疗方法 ，简称氧疗。,27,氧疗装置,28,普通吸氧方法；鼻导管法面罩法头罩给氧法特殊吸氧方法 - 持续气道正压 ( Continuous Positive Airway Pressure， CPAP),无创氧疗的方法,29,鼻导管法,优点：使用方便耐受良好活动自如, 方便吃饭及交谈,缺点：吸入氧浓度在0.40以下，氧流量 6 L/pm时, FiO2不再增加不能用于鼻道完全梗阻的患者可能引起头痛或粘膜干燥容易移位,鼻塞：简单、方便、价廉,30,缺点:吸入氧浓度很难达到高0.50; FiO2也不恒定影响进食、咳痰可能导致皮肤刺激,简单面罩：无储气囊、有气孔,优点:吸入氧浓度略高于鼻导管 0.40 0.50,简单面罩法,31,头罩大多由有机玻璃制成，按年龄的不同选用大小合适的头罩。给氧时，将小儿的头部置于头罩内，头罩上有两个孔，一个用来连接氧气，另一 个为出气孔，将氧气流量调整到5-8L/min，则吸入氧浓度可达50-60%。,头罩给氧法,32,头罩给氧法,注意点： 头罩内应保持一定的空间。如果头罩内的容积太小，患儿容易感到憋闷而出现烦躁不安。,优点：不用在鼻腔内插入导管，也不必在面部固定面罩，因此小儿容易接受,33,普通吸氧方式；鼻导管法面罩法头罩给氧法特殊吸氧方法 - 持续气道正压 ( Continuous Positive Airway Pressure， CPAP),无创氧疗的方法,34,35,是指在病人有自主呼吸条件下，整个呼吸周期内均人 为地施以一定程度的气道内正压力（无创、有创：呼 吸机不给病人打气）。 此方法可使呼吸道保持正压，避免肺泡闭合，使一部 分失去通气的肺泡扩张，增加氧气的交换面积，提高 血氧浓度。,持续气道正压给氧,35,持续气道正压氧疗示意图,36,对大部分RIS 、RF、 ARDS患者实施阶梯呼吸支持策略能成功的解决其对呼吸支持的要求。策略A（第一步）：预防呼吸衰竭采取不需呼吸 机的呼吸支持(氧气疗法)策略B （第二步）： 需要呼吸机的呼吸支持机械通气(常频、高频)体外膜肺氧合 ( Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）,Respiratory support strategies Of RIS 、RF、 ARDS,37,38,指用机械通气装置（呼吸机）代替（控制）或者辅助病人呼吸，以达到增加通气量、改善气体交换、减轻呼吸功消耗等为目的的治疗措施。,机械通气（Mechanical Ventilation）,38,39,39,40,1、确定是否有机械通气指征 2、确定机械通气方式 3、设定机械通气模式及功能 4、机械通气参数设置 5、机械通气参数调节 6、机械通气的撤离,小儿机械通气的策略（步骤：上机六大步）,40,41,呼吸停止或呼吸暂停20秒或呼吸次数减至正常一半以下;当吸入氧（FiO2）60%,或FiO2100%，Pao260mmHg(8kpa),上升速度10mmHg/h或 Paco2 70mmHg(9.3kpa); 氧分数98mmHg在早产儿会引起眼晶体后增生。,57,2018/7/5,58,通常FiO2 为100%时，吸入时间不应超过30分钟； 为 80%时，吸入时间不应超过12小时； 低于55%时可以长期吸入。,58,2018/7/5,59,五、机械通气参数的调节,机械通气30min后，应根据PaO2、PaCO2和pH值，进一步调整机械通气参数。后根据病情每4-8小时监测血气。,59,60,ARDS患儿呼吸支持策略,ARDS患儿往往表现为顽固的低 氧血症，常规的机械通气策略常 常难以奏效，需要采取特殊的机 械通气策略。,61,小潮气量通气 (Low Tidal Volume)最佳PEEP选择允许性高碳酸血症 (PHC)高频通气肺复张手法（RM）俯卧位通气（PV）液体通气,肺保护性通气策略,62,ARDS患儿广泛存在肺不张和肺水肿，使肺脏的有效充气容积明显减少，肺内的各不同区域之间存在顺应性差别常规潮气量（10-12ml/Kg）通气治疗时，大部分气体进入顺应性好的肺区，必然使萎陷重的肺区域通气量少，而损伤较轻的肺区域产生过度扩张，导致或加重肺损伤低潮气量通气策略：潮气量设定6-8ml/Kg，以避免VALI的发生。,小潮气量通气 (Low Tidal Volume),63,N Engl J Med 2000, 342:1301-1308.,ARDS net: 小潮气量通气,64,N Engl J Med 2000, 342:1301-1308.,P=0.007,39.8%,31%,ARDS net: 小潮气量通气病死率的比较,65,ARDS患者存在广泛的肺萎陷及肺水肿等病理改变，同时正压通气的机械牵拉作用所产生的“剪切力”在机械通气的容积损伤中具有重要作用，因而有效地降低剪切力便成为防止呼吸机性肺损伤的重要措施。PEEP可保持肺在呼气末的开放，使肺泡在较高的功能残气位开始扩张，从而避免损伤的肺在吸气与呼气间大幅度地张缩，极大地减小因剪切力造成的肺损伤。,最佳PEEP选择,66,Amato M, et al. N Engl J Med. 1998.,PEEP: ARDS患者预后,67,Barbas V, Carmen Silvia C. Lung recruitment maneuvers in acute respiratory distress syndrome and facilitating resolution. Crit Care Med 2003; 31(4) Supplement: S265-S271,PEEP: ARDS患者预后,68,如何选择最佳PEEP,过低 - 肺泡再度塌陷过高 - 肺泡过度膨胀 - 肺损伤,69,PEEP一般设定方法： ARDS net发布的关于利用PEEP-FiO2表格选择，有低PEEP高FiO2选择和高PEEP低FiO2选择两种方式。,70,根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP！静态肺顺应性曲线法准确可靠，曲线低位转折点不易获得！,71,PEEP的设置无固定数值。在实际应用时，应选择最佳的PEEP。可通过是否达到最佳氧合状态、最大氧运输量（DO2）、最低肺血管阻力等多个指标对PEEP的设置进行综合评价。儿童一般从低水平（ PEEP 3-5cmH2O, FiO2 0.3-0.5）开始，逐渐上调待病情好转（一般用到10-15cmH2O已足够），再逐渐下调。,如何选择最佳PEEP,72,允许性高碳酸血症,在对潮气量限制后，分钟肺泡通气量降低，PaCO2随之升高，允许PaCO2在一定范围内增高和pH适度降低不会对机体造成严重伤害，即所谓的允许性高碳酸血症（PHC）。允许性高碳酸血症是一种非生理状态，是为防止气压伤而不得已为之的做法。清醒患者不易耐受，需使用镇静、麻醉或肌松剂；而对脑水肿、脑血管意外和颅内高压则列为禁忌。,73,允许性高碳酸血症,在实施PHC策略时应注意PaCO2上升速度不应太快(一般PaCO2每小时升高10 mmHg)，使肾脏有时间逐渐发挥其代偿作用。一般认为血液pH不低于7、20和PaCO2在7080 mmHg之间是可以接受的。PaCO2过高时可通过增加呼吸频率来降低PaCO2；血液pH过低时，应适当少量补碱。,74,小潮气量通气 (Low Tidal Volume)最佳PEEP选择允许性高碳酸血症 (PHC)高频通气肺复张手法（RM）俯卧位通气（PV）液体通气,肺保护性通气策略,75,Michigan大学： 255例氧合指数100mmHg的成年患者应用 ECMO治疗，生存率由20%，提升至52%。Peek Gj, Mugford M, Tiruvoipati R,et al.: 创伤较大，价格昂贵，操作技术专业性要求 高，对血液动力学影响大，减少肺的血流量， 影响肺组织愈合。RCT研究显示：ECMO不改 变ARDS患者预后。,体外生命支持（ECLS）: ECMO; 体外二氧化碳清除,76,争议：现有的临床试验阳性结论影响 因素较多，仍不能证实单纯使 用ECMO的有效性。ECMO或体外二氧化碳清除可用于前述治疗方法均无效的难治ARDS患者！,77,? ARDS患儿在诊断和治疗方面 还有许多未知，人类攻克这一 顽疾仍任重道远。,78,2018/7/5,79,Thanks!,THANK YOU FOR YOUR LISTENING AND ATTATION ！,79,
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