药物合理服用时间.ppt

药物合理服用时间,武汉市中医医院心内科杜睿凯,一般在药品说明书中，都有详细的用法用量，但却经常没有标注明确的服药时间。所以在工作中，常常会碰到病人询问所配的药物应该在什么时候服用最好。服药时间是用药注意事项中的一个重要问题，找到适宜的时间，不仅可以增加疗效而且可以有效降低药物的不良反应。,现代医学证明很多药物的作用和毒性、不良反应与人体的生物节律（生物钟）有着极其密切的关系。由于用药时间不同，给予相同剂量的药物后，其作用强弱有很大差异。根据不同的药物其作用时间不同的特点，选择最佳的给药时间可以提高疗效并降低毒副作用，节约医药资源，提高用药依从性。使给药时间与人体生理节律同步，使用药更加科学、有效、安全、经济。下面就分析一下几类药物的合理用药时间。,服药说明,晨服：早上服（起床后其他活动前）；空腹：一般指餐前1小时或餐后2小时服用；饭前：饭前1560分钟服用；饭后：饭后1530分钟服用；餐中：进餐少许后服药，药服完后可继续用餐；睡前：睡前1530分钟服用。,需晨服的药物,人体的生理变化具有生物周期性，在生物钟的控制调节下，人体的基础代謝、体温变化、血糖含量和激素分泌等功能都具有节律性和峰谷值。以下药物晨服符合时间药理学原理：,1、糖皮质激素由于糖皮质激素的分泌呈昼夜节律性变化，分泌的峰值在早上78点，因此，将一日的剂量于早上78服用，药物对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用最轻，副作用最小。小剂量短程抗炎用药不在此限。,2、抗高血压药培哚普利、氨氯地平等，晨起高血压的发生与患者交感神经系统活性异常增高有关，肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，引起全身小血管持续收缩、心排血量增加，从而造成周围血管阻力增大而使血压异常增高。故缓释片一类的降压药物要求患者晨起第一时间服用。,3、抗心绞痛药心绞痛发作的昼夜节律高峰为上午612点，其中不稳定型心绞痛发作峰时为6-12时，慢性稳定型心绞痛的发作峰时为10-11时。上午6-11时，冠状动脉血流明显减少，心肌缺血、血小板聚集增加，为心肌供血不足的高峰，此时也最易发生心绞痛。而治疗心绞痛药物的疗效也存在昼夜节律性。钙拮抗剂、硝酸酯类、-受体阻滞剂在上午使用，可明显扩张冠状动脉，改善心肌缺血，下午服用的作用强度不如前者。所以心绞痛患者最好早晨醒来时马上服用抗心绞痛药。,4、质子泵抑制药雷贝拉唑钠、泮托拉唑等。因胃部壁细胞中的H-K-ATP酶数量在长时间禁食后最多，质子泵抑制剂在早餐前半小时服用效果较佳。,5、利尿剂呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等利尿剂如每日服药一次，应于早晨服药，以免夜间排尿次数增多。,需饭前服用的药物,饭前服用药品主要是为了更好发挥药效，比如大部分降糖药物如胰岛素促泌药、胰岛素增敏剂和DPP-4抑制剂等，其作用机制各不相同，因此要求服药时间也不一样，如果服药时间不正确,很难起到降低血糖的作用。以下这些药宜饭前服用：,1、降糖药（1）磺脲类胰岛素促泌剂：如格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮等应餐前30min服用，至作用最强时间与进食后血糖升高水平时间相一致，从而起到有效的降糖作用。而格列美脲起效快，可以在早餐前即服，不必在餐前半小时服。非磺脲类胰岛素促泌剂如瑞格列奈、那格列奈起效快，作用时间短暂，餐前半小时可能引起低血糖，故应在饭前15分钟服用或进餐前即服；（2）胰岛素增敏剂：如罗格列酮、吡格列酮等，该类药的药理作用为增加外周骨络肌、肝脏、脂肪组织对胰岛素的敏感性，服药与进食无关。由于此类降糖药作用时间较长，每日仅需服药一次，早餐前空腹服药效果好；（3）DPP-4抑制剂：如西格列汀、维格列汀、沙格列汀和阿格列汀等，该类药物的服用方式为一天一次，与进食时间无关，早餐前空腹服药效果好。,2、作用于消化系统药物（1）质子泵抑制剂：如奥美拉唑、泮托拉唑等，由于质子泵抑制剂对抑制餐后食物刺激引起的壁细胞泌酸最有效，壁细胞中的H-K-ATP酶数量在长时间禁食后最多，因此质子泵抑制剂宜在早餐前半小时服用；（2）促胃肠动力药：如多潘立酮、甲氧氯普胺、伊托必利等，此类药物饭前1530分钟服用，服药半小时后血药浓度达到高峰，利于促进胃蠕动和食物向下排空，帮助消化，达到最佳疗效；（3）胃黏膜保护剂：如复方谷氨酰胺、硫糖铝等，此类药物饭前服用使药物充分作用于胃壁，在酸性条件下与胃黏膜表面的黏蛋白络合形成一层保护膜，宜饭前服用；（4）利胆药：如托尼萘酸等宜饭前服用。,3、黏液溶解性祛痰药黏液溶解性祛痰药如标准桃金娘油、桉柠蒎等饭前服用更好发挥祛痰效果。,4、其他需饭前服用的药物还有糖尿病周围神经病变治疗药依帕司他、钙拮抗剂地尔硫卓、抗凝血药蚓激酶、抗贫血药蛋白琥珀酸铁等。根据说明书，以下中成药宜饭前服用：消渴丸、参苓白术颗粒、五子衍宗片、固肾口服液、复方阿胶浆、益气维血颗粒、振源胶囊、玉屏风颗粒、诺迪康胶囊。,需餐中服用的药物,有的药物说明书里，写明要在“餐中、随餐、餐时”服用，指的是在吃饭的同时服用药物。餐中服用的主要目的是增加吸收，充分发挥药效，也有部分是为了减少药物不良反应的发生。以下这些药物需随餐服用：,1、降糖药双胍类如二甲双胍，由于很多患者对这类药物的胃肠道反应较重，宜在餐中或餐后服用为佳。-葡萄糖苷酶抑制剂如阿卡波糖、伏格列波糖是通过抑制小肠黏膜上皮细胞表面的-葡萄糖苷酶而影响碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。该类药只有与进食第一口饭同时嚼服，才能起到较好的治疗作用。,2、助消化药米曲菌胰酶、胰酶宜在餐中服，可发挥酶的助消化作用，避免被胃酸破坏。3、大环内酯类抗菌药克拉霉素缓释胶囊餐中服用可降低胃肠道不良反应。4、雄激素十一酸睾酮用餐时服用以产生适当的血浆睾酮水平。5、生物靶向治疗药伊马替尼餐中服用可减少对消化道的刺激。,6、抗心力衰竭药卡维地洛餐时服用，以减缓吸收，减低体位性低血压的发生风险。7、血脂调节药非诺贝特餐中服用可减少胃部不适。8、治疗痔疮药物地奥司明餐中服用可减少胃部不适。9、退乳药溴隐亭餐中服用可减少不良反应。,10、皮肤用免疫抑制剂异维A酸为脂溶性，进餐时服药可促进吸收。11、抗骨关节炎药氨基葡萄糖宜在饭时或饭后服用，可减少胃肠道不适。12、抗病毒药更昔洛韦餐中服用生物利用度比空腹高。13、心绞痛防治药曲美他嗪餐中服用有利于吸收。14、胃肠解痉药匹维溴铵餐中服用更好发挥药效。,需饭后服用的药物,有以下两种情况：一是对胃粘膜有刺激性的药物,如铁剂、呋喃类药物、水杨酸盐类、氯喹、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬等,饭后服可减轻其对粘膜的刺激性。唯有塞来昔布（西乐葆）除外，食物可延缓其吸收。另一是饭后服药可减慢胃排空速度,是药物缓慢而均匀地到达肠道吸收部位,以利某些药物的吸收。如空腹服用维生素B2,胃排空速率快,大量的维生素B2,出现在小肠吸收部位,可能由于吸收的限制,仅部分维生素B2被吸收。其它如鱼肝油口服可引起恶心,呕吐,宜于饭后服用。头孢菌素中的头孢呋辛于餐后服用，可提高血药浓度，减少不良反应。,需睡前服用的药物,对于一些受昼夜节律影响的药物，应按照其节律规定用药时间。部分平喘药、血脂调节药、催眠药、抗过敏药等，晚间睡前服用效果较佳。,1、止喘药如沙丁胺醇、氨茶碱、丙卡特罗、孟鲁司特钠等宜晚上服用，因哮喘多在夜间、凌晨容易发作，故一日服用一次的抗哮喘多在睡前半小时服用，至凌晨时血药浓度最高，疗效较好，亦可起到预防作用。,2、他汀类降脂药如辛伐他汀、普伐他汀钠，此类药物作用机制是抑制羟甲基戊二酰辅酶A还原酶，从而抑制内源性胆固醇的合成。由于胆固醇主要在夜间合成，因此晚上给药比白天给药更有效。,3、抗过敏药氯苯那敏、苯海拉明、异丙嗪、西替利嗪等，此类药物有嗜睡副作用，宜在睡前半小时服用。4、补钙剂由于夜间血钙浓度比较低，钙吸收性会增强，补钙的效果更好，因此在睡前2小时左右服用钙剂有利于钙的吸收，还可以避免食物的影响。5、轻泻药如液体石蜡、酚酞，服后812小时见效，故可在睡前服下，第2日上午排便，符合人体的生理习惯。,服药时间因人而异及其他注意事项,药品的服用时间除了根据不同药物的药理作用、药物吸收与代谢等特点外，还要因人而异，不能一概而论，比如：,1、二甲双胍在患者可以耐受时可以餐前服用，不能耐受的可以在餐中或餐后即服。,2、降压药人的血压有一个正常的生理波动，大多数人24小时血压变化表现为“双峰一谷”现象，即上午610时之间有一个血压的峰值，1415时有一个血压谷值，然后下午1618时又形成一个血压峰值，以后缓慢下降直至凌晨23时的全天血压最低谷值，我们形象地称这种血压为“勺型血压”。对于“勺型高血压”患者，应用每日服1次的长效降压药，以晨起为最佳服用时间。对于“勺型高血压”患者，应避免在睡前或夜间服用抗高血压药，以免造成凌晨23时的血压过低。当然，少数患者可能还会在夜间再次出现一个较高的血压，对这种“非勺型高血压”，就需要在睡前再服用一次降压药。因此，降压药的最佳服用时间也要因人而异。,3、H2受体阻断剂如西咪替丁和法莫替丁，餐后服用比餐前服效果更佳，因为餐后服用可以延缓吸收并延长作用维持时间，而雷尼替丁的吸收不受食物的影响，不存在饭前饭后服用的问题。,4、不同剂型的阿司匹林服用时间也有差异，阿司匹林普通片要求在饭后服用，以减轻对胃的刺激。但肠溶包衣在正常情况下只溶于碱性液体，饭前服用更利于药物快速进入肠道溶解吸收，减轻胃刺激。(肠溶制剂在酸性环境中是不崩解的),早晨VS晚上,新观点？,2013年AHA年会上Bonten报道了一项研究结论：晚上服药比早上服药更能抑制血小板聚集力。认为：晚上服药可以更有效的抑制血小板聚集，降低血栓栓塞性心血管事件的风险。,合理性？,此项研究以血小板活性为观察指标，而非临床终点，未能反应临床效应。目前相关指南中并未建议将血小板聚集力的测定用于指导临床用药。,谢谢,