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1,胸腔积液的鉴别诊断及结核性胸膜炎的治疗,概述,胸膜腔是一个潜在的腔隙。胸膜腔内液体的产生和吸收处于动态平衡。正常0.3ml/Kg，每天约200ml液体交换量。起到润滑作用。任何因素导致胸膜腔内液体形成过快或吸收减少导致胸膜腔内的液体量异常积聚增多，即产生胸腔积液。,2,胸水的循环机制旧观点,3,以前认为胸水交换取决于流体静水压和胶体渗透压之间的压力差。,脏层胸膜薄的动物，液体从壁层胸膜滤过进入胸膜腔，然后由脏层胸膜吸收。,胸水的循环机制新观点,人类脏层胸膜厚，淋巴管不与胸膜腔相通，主要吸收水分，蛋白质重吸收少，故其在胸水的重吸收过程中作用有限。壁层胸膜间皮细胞间有淋巴微孔。胸腔内的液体主少要是来自壁层毛细血管的滤过。（主要由上部滤过，下部吸收）胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。正常情况下。,4,5,胸水形成的压力梯度,6,发病机制,1、胸膜毛细血管静水压增高2、胸膜通透性增加3、胸膜毛细血管胶体渗透压降低4、壁层胸膜淋巴管引流障碍5、损伤,7,8,诊断步骤,病史+体征,胸部X-线、B超,胸腔积液,胸腔穿刺术,漏出液非炎性心、肝、肾,渗出液炎性积液I感染、II恶性肿瘤风湿病其他,胸腔镜胸膜活检,1确定有无,2确定性质,3确定病因,4治疗,临床表现,症状：取决于积液量和原发病呼吸困难程度与积液量成正比胸痛单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射伴随症状：发热、咳嗽结核性胸膜炎消瘦胸部恶性肿瘤心功能不全充血性心衰表现肝区疼痛、发热肝脓肿,9,临床表现,体征少量积液胸膜摩擦音或无明显体征中大量积液视：患侧呼吸运动受限，胸廓饱满，气管偏向健侧触：语颤减弱或消失叩：积液区叩诊为浊音或实音听：积液区呼吸音减弱或消失,10,胸片,11,诊断,胸水检查常规检查：外观(包括比重)、细胞计数和分类生化检查：pH、葡萄糖、蛋白质、类脂酶学测定：LDH、ADA、淀粉酶肿瘤标记物：CEA、NSE免疫学检查：CH50、C3、C4、IFN-细胞学检查：恶性肿瘤细胞病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌,12,13,胸水常规,一般性状检查颜色（血性-恶性肿瘤、急性结核、风湿及出血性疾病、外伤等；淡黄色脓性-化脓菌感染；绿色-铜绿杆菌；乳白色-真乳糜胸，及假乳糜胸；黑色-曲霉菌）透明度（漏出液-清晰透明；渗出液-浑浊）比重（小于1.018-漏出液，大于1.018-渗出液）凝固性,14,细胞分类,渗出液：白细胞计数500106/L（这是人为划分的界限，要结合其他指标分析）细胞分类对病因更有价值。1.淋巴细胞为主：多见于慢性炎症如结核性、肿瘤性、梅毒性以及结缔组织病2.中性粒细胞为主：见于化脓性积液、急性肺栓塞、急性胰腺炎、结核性早期3.嗜酸粒细胞：寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸4.其他，浆细胞：多发性骨髓瘤；狼疮细胞见于狼疮性浆膜炎；含铁血黄素细胞见于陈旧性出血的积液。漏出液：白细胞计数100106/L以淋巴细胞和间皮细胞为主。出现中性粒细胞为主的情况，应考虑其他诊断。,15,红细胞淡红色：5109/L，（结核或肿瘤）肉眼血性：100109/L，（创伤、肺梗死、肿瘤）脱落细胞检：找癌细胞寄生虫检测：找微丝蚴，阿米巴滋养体,16,胸水生化,粘蛋白定性试验（Rivalta试验）：浆膜上皮细胞受炎症刺激分泌增加漏出液多为阴性；渗出液多为阳性。蛋白定量试验：-含量：漏出液30g/L；胸液/血清比值漏出液0.5,17,葡萄糖：漏出液中葡萄糖含量与血糖相似。渗出液中葡萄糖常因细菌或细胞酶的分解而减少。化脓性胸（腹）膜炎、化脓性心包炎，积液中葡萄糖含量明显减少，甚至无糖。30-50%的结核性渗出液，10-50%的癌性积液中葡萄糖可减少。类风湿性浆膜腔积液葡萄糖含3.33mmo/L，红斑狼疮积液葡萄糖含量基本正常。-低糖：胸腔积液葡萄糖1.01830g/L0.512g/L,白细胞计数0.5109/L200U/L0.63.34mmol/L,胸腔积液葡萄糖1,/血清葡萄糖,溶菌酶200g/L1CEA1胸膜活检结核肉芽肿肿瘤组织CT（一）肿瘤特征,结核性胸膜炎治疗原则,结核杆菌及其代谢产物进入高敏状态的胸腔引起的胸膜炎症反应。可分为三个阶段：干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性脓胸。治疗原则：积极抗痨，尽量、尽早抽液，必要时给予激素和胸腔内注药，避免胸膜增厚粘连，保护肺功能。,44,结核性胸膜炎治疗方法,1、一般治疗2、抗痨：早期、联合、规律、适量、全程。强化期2-3月（4-5个药），继续期9-10个月（2-3）个药物。2、胸穿：可减少结核杆菌及其代谢产物、炎性渗出物、纤维蛋白原、致热源。防止纤维蛋白沉积，减轻中毒症状、退热，改善呼吸。（有报告称1月内抽液77.8%无胸膜肥厚，2月以上几乎全部发生胸膜肥厚）,45,胸穿抽液治疗,胸穿适应症：诊断性穿刺；减轻压迫症状；胸腔内注射方法及程序术前宣教、麻药皮试、术前B超或胸片定位。坐位或半卧位；定位点或叩诊实音最明显的地方，一般肩胛线7-9，腋后线7-8，腋中线6-7；下一肋骨上缘。消毒、局麻、穿刺+抽液（第一次不超过700ml,以后每次不超过1000ml)、纱布覆盖、固定。,46,胸穿禁忌症,有出血疾病或正在抗凝，血小板小于6万心肺功能严重衰竭慎用不合作者,47,胸穿注意事项,精神紧张者可术前半小时予苯巴比妥0.03，咳嗽严重可于可待因0.015-0.03.避免过快、过多，第一次不大于600ml以后每次不大于1000ml,抽到血立即停止。心脏、大血管旁局限性积液，或心脏扩大，肝脾大、严重肺气肿患者要十分慎重。,48,胸腔置管引流,减少了多次穿刺造成的胸膜损伤、出血、感染的机会。适应症：需反复抽胸水者，年老、体弱不能耐受常规胸穿者，需要胸内注药者。方法：胸腔内留置5-8cm,放液速度30-50ml/min，第一次不超过1000ml，以后每天放一次，不超过1500ml。B超提示液平面消失或积液量少不能抽出时，拔管。,49,胸腔置管注意事项,每天更换引流袋留置时间不宜过长，1周以内为宜及时拔管，避免形成窦道,50,胸穿或胸腔置管时合并症的处理,胸膜反应：抽液过程中出现烦躁不安、面色苍白、出汗、血压降低立即停止，平卧休息，吸氧。必要时静脉予地塞米松气胸：穿刺时突发胸闷、气促或抽到气体。立即停止，拍X片。肺压缩大于30%闭式引流。,51,激素的应用,3.激素：不推荐常规使用。一下情况考虑酌情使用大量胸腔积液、中毒症状特别严重多发性结核性渗出性胸膜炎，合并脑膜炎、心包炎、腹膜炎。并发急性血播不易穿刺的积液，如叶间积液,52,激素用法,30-40mg/d,胸水量明显吸收后逐渐减量，每周减量1次，总疗程6-8周。对于已经胸膜增厚或是慢性结核性胸膜炎不适用。,53,胸腔内给药,对慢性结核药。性胸膜炎有脓胸倾向及包裹性胸腔积液病例可胸腔给胸腔内给药的品种多，有抗痨药物、激素、肝素、山莨菪碱、尿激酶、链激酶等。以尿激酶效果好，作为蛋白水解酶，可直接溶解纤维蛋白，裂解纤维分隔，防止粘连等,54,结核性脓胸,结核性脓胸是结核杆菌及其分泌物进入胸腔引起的特异性、化脓性炎症。90%的脓胸有结核性性胸膜炎病史，多因抽液不彻底或因胸水少未抽液造成。,55,治疗方法,全身治疗抗痨：同结核性胸膜炎强化期2-3月，连续期6-9月，不少于12月。营养支持：高蛋白、高热量、易消化饮食。静脉补液、氨基酸，注意水电解质平衡。,56,局部治疗胸穿：争取一次抽尽，抽液后可胸腔内给药，异烟肼0.1-0.3g,利福平0.15-0.3g等。胸腔引流：分开放式和闭式引流闭式引流适应症：反复抽脓不能缓解中毒症状或脓粘稠不易抽出；的过渡治疗；外科手术前张力性气胸；并发支气管胸膜瘘；目前用中心静脉置管引流脓液的方法应用越来越广泛。(每小时小于1000ml,每天小于1500-2000ml,可每周3次经置管应用生理盐水冲洗后注药）,57,胸腔冲洗：碳酸氢钠（结核杆菌在pH6.8-7.2的环境下生长最活跃，碳酸氢钠可抑菌，溶解黏蛋白）药品注入：单次尿激酶10万-20万单位注入，或根据情况多次注入。外科治疗,58,
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