胰腺及胆管超声解剖.ppt

1,胰腺解剖,大体解剖断面解剖超声解剖,2,胰腺大体解剖,胰腺的位置和毗邻关系胰腺的动脉系统胰腺的静脉系统胰腺的淋巴引流胰管系统壶腹部及十二指肠乳头部位置与形态胰腺的神经系统胰腺周围的筋膜层次,3,胰腺大体解剖,4,胰腺结构,胰腺横位于腹膜后，居于十二指肠与脾之间。色泽灰红，重约60100克，长1215cm，宽34cm，厚1.52.5cm。胰腺质软，无纤维包膜，腹侧为腹膜掩盖。分头、颈、体、尾4个部分。位于肠系膜上静脉右侧的部分为胰头，胰颈是胰头与胰体间的狭窄部分，止于肠系膜上静脉的左侧缘，胰腺其余部分等分为二，横行于脊柱前的为胰体，以脊柱左侧缘为界靠脾侧的为胰尾。体表投影为：下缘约平脐上5cm，上缘约相当于平脐上10cm处。胰头大约位于经幽门的平面，靠近中线右侧12cm。胰体向左上方走行约10cm，靠近脾脏。,5,胰腺解剖,胰头较宽大，位于第二腰椎的右侧，十二指肠的“C”字型凹槽所包绕。其下份向左侧突出为钩突。胰头后方与十二指肠降部之间有胆总管下行，有时可能部分或全部为胰实质所包埋。在胰头与胰体交界处（胰颈）后方，肠系膜上静脉与脾静脉合成肝门静脉。胰体占胰的中份大部，约位于第1腰椎平面。前面隔网膜囊邻胃后壁，后面由右向左横过下腔静脉、腹主动脉、左肾上腺与左肾的前方。胰尾钝圆缩细，伸向左上，抵达脾门后下方。,6,胰腺及周边结构,1、胰头前方：横结肠、肝脏后方：肠系膜上静脉，胰头钩突，胆总管下部，下腔静脉，右或左肾静脉，第一、二腰椎上方：十二指肠第一段右方：十二指肠第二段，胆总管和胰管汇合部下方：十二指肠第三段2、胰颈是胰腺狭窄部分，介于胰头和胰体之间，长约2.5cm，前方为胃后壁，后方为肠系膜上静脉与脾静脉汇合形成门静脉。3、胰体：定位常以脾静脉、腹主动脉和肠系膜上动脉为标志后方：腰椎（第一、二腰椎），腹主动脉和下腔静脉，左侧腰大肌和膈脚，左肾，脾动脉，脾静脉前方：小网膜，肝脏下方：空肠上方：胃/幽门部，十二指肠第一段4、胰尾左侧：脾前方：胃后方：左肾,7,胰腺与周围脏器的关系,胰腺腹侧面为腹膜被盖，胰体前壁通过小网膜囊与胃后壁相隔。胰腺前上方为胃幽门窦，前下方有横结肠通过，右外侧有肝脏尾状叶和十二指肠第二部。胰体尾部后方有左肾上腺及左肾上极，前方为胃腔，左外侧与脾和结肠脾曲密切相关。,8,胰腺血管的定位标志,胰头后方为下腔静脉、门静脉和胆总管胰后段，右侧边缘处的肠管内侧有胃十二指肠动脉。钩突在胰头下侧，其前方有肠系膜上动、静脉通过。胰颈后方为肠系膜上静脉及部分门静脉主干。胰体右侧缘为腹腔动脉及门静脉起始部；上缘处有脾动脉；后壁紧贴脾静脉，后方有肠系膜上动脉及腹主动脉通过。胰尾后壁有脾静脉，上缘处有脾动脉。,9,胰腺解剖概要,动脉血供：脾动脉、胰十二指肠上动脉（来源于肠系膜上动脉）和胰十二指肠下动脉（来源于胃十二指肠动脉）静脉回流：通过脾静脉和肠系膜上静脉引流入门静脉。脾静脉走行于胰腺后方，流向门静脉。淋巴引流：胰头淋巴引流入胰十二指肠淋巴结和幽门下淋巴结，胰体引流入腹腔淋巴结，胰尾则引流至脾门附近的胰脾淋巴结和脾淋巴结。神经支配：副交感神经起源于腹腔丛，能使胰液分泌增加。交感神经抑制胰液的分泌。,10,胰管,主胰管横贯于胰腺全长收集胰液，在胰颈处转向下继续右行，与胆管在壶腹部汇合，形成共同通道开口于十二指肠乳头。副胰管行走于胰头上部收集该部与胰腹侧的胰液，开口于十二指肠副乳头，约70%的主副胰管相通，当主胰管梗阻时副胰管可成为胰液引流的主要通道而不出现胰管扩张。,11,胰腺前面观,12,胰腺后面观,13,胰管和副胰管,14,肝动脉、门静脉和肝外胆管解剖关系,15,胰腺与下腔静脉、腹主动脉关系,16,胰腺超声断面解剖,横切面观察纵切面观察,17,胰腺断面解剖,横切面观察：由后向前，首先是脊柱，脊柱的前方是下腔静脉及腹主动脉，往前为肠系膜上动脉，再往前为脾静脉。胰腺的体尾部，就在脾静脉的前方。胰腺后方的两侧为左、右肾脏。胰头的右侧为肝右叶，右前方为胆囊。胆总管上段位于胰腺的右前方，下段则位于胰头的后方。胰腺的前方为肝左叶，前方偏左为胃，左侧为脾脏，胰尾的末端位于脾门。,18,胰腺超声（长轴切面）,包括胰头、颈、体、尾及主胰管正常胰腺测值（切线法）胰头2.0cm胰体、尾1.5cm主胰管内径0.2cm,19,胰腺超声（长轴切面）,包括胰头、体、尾、脾静脉、胆总管及胃十二指肠动脉,20,胰尾长轴切面,21,胰腺长轴切面,包括胰头、体、脾静脉、胆总管及胃十二指肠动脉,22,胰腺断面解剖,在纵切面，可以观察胰腺的横径。沿下腔静脉纵切，位于下腔静脉与左肝之间，可以观察到胰头，呈椭圆形。沿腹主动脉纵切，位于腹主动脉及左肝之间，可观察到胰体，呈三角形。由胰体再往左侧，相当于腹主动脉左缘，纵切时可观察到胰尾，亦呈三角形。,23,胰头长轴切面,包括门静脉和胆总管,24,胰颈及钩突矢状切面,包括肠系膜上静脉,25,胰体矢状切面,包括脾静脉,26,胰尾矢状切面,27,胰腺长轴切面,包括左肾静脉,28,胰腺长轴切面,包括右肾静脉,29,胰腺长轴切面,包括腹主动脉、肝总动脉、脾动脉,30,胰头横切面,包括十二指肠,31,胆总管解剖分段,按照解剖走行和毗邻关系将胆总管全长分为四段：1、十二指肠上段指胆总管起始部至十二指肠上缘，为临床胆总管切开探查、引流和置放T形管的常用部位。2、十二指肠下段指十二指肠上缘至下腔静脉之前段胆总管。3、胰腺段指走行于胰头内部的胆总管。大部分胆总管从胰头后方（胆总管沟）经过，故其后方仅覆以少量胰腺组织。4、肠壁内段指进入十二指肠（多数在降部后内侧）壁内斜向走行的胆总管。,32,胆总管解剖分段示意图,1、胆囊底2、胆囊体3、Hartman囊4、胆囊颈5、胆囊管6、右肝管7、左肝管8、肝总管9、胆总管10、主胰管11、Vater壶腹12、胰腺,33,胆总管超声分段,由于经腹超声检查尚不能常规发现胆囊管与肝总管的汇合部位，因而不能严格区分肝总管和胆囊管。而且，受十二指肠内肠道气体的影响，行走于十二指肠降部的末端胆总管，超声显像率甚低。所以一般超声不能做出解剖学标准的胆总管分段诊断。但是，根据临床实际工作需要，医学超声界也提出并基本确定了超声的胆总管分段方法（见下图），这种方法常将肝总管和胆总管统称为肝外胆管，并将其划分三段：上段肝外胆管指肝门段与门静脉平行的肝外胆管；中段肝外胆管指后方离开门静脉，进入胰腺前的肝外胆管；下段肝外胆管指进入胰腺后行走的肝外胆管。,34,胆总管超声分段示意图,1、胆囊底2、胆囊体3、Hartman囊4、胆囊颈5、胆囊管6、右肝管7、左肝管8、肝总管9、胆总管10、主胰管11、Vater壶腹12、胰腺,35,胆囊管和肝总管汇合部,胆囊管（C）肝总管（H）,36,右肝动脉位置和超声定义意义,肝总管：HD胆总管：CBD右肝动脉：RA在区别肝总管和胆总管时，我们可以利用解剖学知识将右肝动脉作为分界标志，即右肝动脉以上的肝外胆管定为肝总管；右肝动脉以下的肝外胆管定位胆总管。一般来说，在肝外胆管纵断面上，右肝动脉位于肝外胆管与门静脉主干之间，此时因右肝动脉呈横断面状态，故声像图上为一小圆状结构。,37,正常左右肝管汇合部声像图特点,正常肝内胆管与门静脉相伴行，声像图上只能显示它的12级分支，其直径在2mm左右，约为伴行门静脉的1/3。当直径大于4mm时，可以诊断为肝内胆管扩张。超声能显示正常左、右肝管汇合点和总肝管结构。由于胆囊管纤细且在肝总管上的开口位置多变很难获得成像，因而多数情况下超声无法确认胆总管确切的解剖起源。所以，超声界提出将肝总管和胆总管统称肝外胆管。,38,正常肝外胆管声像图,肝外胆管的主要超声定位标志是门静脉、下腔静脉和胰头。通常，上段肝外胆管与门静脉伴行；中、下段肝外胆管与下腔静脉伴行；胰头是下段肝外胆管获得成像的理想透声窗之一。在纵断面上超声显示正常肝外胆管呈细长纺锤状图像（见下页图），即其上、下端的直径比中间段的直径略细。正常胆管壁回声明亮、纤细、光滑。多数学者认为成人肝外胆管直径应小于6mm，儿童正常直径小于4mm，老年人可以略大，但一般不应大于10mm。当肝外胆管直径10mm时，可明确地作出肝外胆管扩张的诊断。,39,正常肝外胆管声像图,40,米老鼠征,将右肋下声束略斜向右肩时，横断面上声像图所显示的肝外胆管、肝动脉和门静脉的相互解剖关系被描绘为“米老鼠征”，即米老鼠的“脸”为门脉，它的左耳为肝动脉，右耳是肝外胆管。在一定肠程度上，本法有助于我们对肝外胆管的识别。HA：肝动脉HD：肝总管PV：门静脉,