肺部真菌的诊治PPT演示课件

肺部真菌病的诊治,常xx, 男，35岁,常xx, 男，35岁，住院号 895810持续高热2周，无咳嗽、无咯痰、无咯血,常xx体温,常xx血清免疫球蛋白,常xx胸CT片,常xx胸CT片,如何进一步处理？,纤维支气管镜周围型病变，不易诊断经皮肺穿刺活检距胸壁远，气胸风险大痰检无痰，没法检查诊断性治疗：抗痨？抗Gram(+)菌？抗Gram(-)菌？,当地医院抗痨2周无效,夫烯地酸无效,美罗培南无效,Day 0,Day 10,Day 3,侵袭性肺曲霉菌的CT影像演变,结节伴随晕轮征是肺曲霉菌病的早期征象,晕轮征的病理学基础,曲霉菌感染类型与宿主的免疫力关系,免疫功能低下,Frequency of aspergillosis,过敏,Frequency of aspergillosis,Acute IA,Subacute IACNPA,AspergillomaChronic cavitaryChronic fibrosing,ABPAAllergic sinusitis,IA=invasive aspergillosis CNPA=Chronic necrotizing pulmonary aspergillosis ABPA=allergic bronchopulmonary aspergillosis,腐生性曲菌病(曲霉肿),air crescent sign空气新月征,Allergic bronchopulmonary aspergillosis,2 months later,Semi-invasive (ChronicNecrotizing) Aspergillosis,Airway-invasive Aspergillosis,Bronchopneumonia aspergillosis,常xx胸CT:晕轮征,常xx体温变化与药物治疗,伊曲康唑ALT 79,3天后，ALT 122改伏立康唑0.2Bid,伏立康唑4天后，ALT 66,常xx抗真菌治疗9天后,常xx抗真菌治疗9天后,彭xx，喉癌术后,彭xx，喉癌术后，痰检找到曲霉菌丝,彭xx，喉癌术后，两性霉素治疗25d后,彭xx，喉癌术后，两性霉素治疗25d后,两性霉素的优缺点,便宜抗真菌谱广毒性大往往需要激素减毒，有加重感染的危险疗程长,真菌感染当前的趋势和困惑,深部真菌感染在增加！念珠菌感染在增加？白念感染比例下降非白念感染比例在增加！霉菌(非酵母菌)感染在增加？,武汉某大学医院1993年3月1995年12月医院内真菌深部感染调查,病原菌1725株,262株真菌构成比,韦莉萍，等.中华医院感染学杂志,1998;8(1):28-30,上海某大学医院1997年10月1999年12月的医院内真菌感染进行前瞻性调查,送检细菌、真菌培养标本2312 份真菌842 株, 检出率为36. 42% 细菌950 株, 检出率为41. 09%同时检出真菌和细菌742 份, 病原总检出率为45. 42%,842 株真菌的构成比,尹有宽, 等，中华医院感染学杂志，2004, 14(11):13081320,Oral thrush 鹅口疮,The white material are masses of the yeast,气管念珠菌病,霉菌(非念珠菌)感染真的很少吗？,日本：内脏真菌感染流行病调查,方法尸检标本肉眼及病理检查真菌血症或念珠菌血症还参考临床资料真菌病定义真菌性微生物感染，包括念珠菌、曲菌病、隐球菌、接合菌等，不包括丝状细菌（如:足放线菌、诺卡氏菌属、链霉菌属）和卡氏肺囊虫感染，不包括浅表真菌感染时间及样本量：1969-1994；22,769-39,333例/年,Yamazaki T, et al. Journal Of Clinical Microbiology, 1999, 37:17321738,1969年-1994年日本尸检真菌感染率(真菌感染/尸检数)和病菌构成状况,Yamazaki T, et al. Journal Of Clinical Microbiology, 1999, 37:17321738,感染率,Distribution of causative agents of mycoses by organ,1990-1994 Japan,1989年与1994年日本严重真菌感染病因比较,Yamazaki T, et al. Journal Of Clinical Microbiology, 1999, 37:17321738,德国Frankfurt/main大学医院1978-1992年尸检真菌感染趋势,感染率% / 构成比%,Groll AH, et al. J Infect. 1996 Jul;33(1):23-32,Retrospective analysis of all 8124 autopsies between 1 january 1978 and 31 December 1992 (10 891 patients in total, 真菌感染率74.6%),北京某大医院1953-1993年尸检深部真菌感染情况,70% (60/85) 存在肺部真菌感染类酵母菌(包括念珠菌、隐球菌等) 占15% (13/85) , 霉菌(包括毛霉菌、曲菌等)占85% (72/85),85/3447=2.47%深部真菌感染,杜斌,张海涛,陈德昌,等.中华医学杂志. 1996; 76(5):352-354,感染率%,美国19801997年间侵袭性真菌感染死亡率趋势,McNeil MM, et al, Clin Infect Dis 2001;33:641,1981,1986,1991,1996,率/10万人,年度,0.0,0.2,0.6,0.4,问题和困惑,体液和分泌物的化验能告诉我们真相吗？浅表感染和念珠菌属易于检测阳性深部侵袭性感染不易找到病原体其他的检测技术(如半乳甘露聚糖)未能广泛开展为什么非白念感染的比例在增加？氟康唑的选择性压力？检测技术的进步？为什么尸检曲菌感染的比例会增加？治疗失败率高，导致尸检曲菌感染比率增高？生前曲菌感染的诊断率低下,影响当前机会性真菌感染流行趋势的因素,易感宿主增加诊断真菌感染的水平提高移植技术的变化激素和免疫抑制剂应用增多抗生素预防性治疗增加,Singh,N. Clinical Infectious Diseases 2001; 33:16926,Spores inhaled,Germination,Mass of hyphae (plateau phase),Hyphal elongation and branching,Aspergillus Life-cycle,Aspergillus fumigatus烟曲霉菌,(a) High-power photomicrograph demonstrates conidiophores with the characteristic head appearance and minute spores. (b) Medium-power photomicrograph shows septate hyphae branching at an angle of approximately 45,曲菌病分类,呼吸道/鼻持续定植曲菌,呼吸道/鼻吸入曲菌,侵袭性曲菌病 急性 (3 月) 慢性空洞型肺曲菌病 肺曲菌球 慢性致纤维化性肺曲菌病 慢性侵袭性副鼻窦炎 上颚窦曲菌球,过敏性 过敏性支气管肺曲菌病(ABPA) 外源性过敏性(支气管)肺泡炎(EAA) 哮喘合并真菌过敏 过敏性曲菌性副鼻窦炎(嗜酸性真菌性鼻副鼻窦炎),肺部曲菌病分类,腐生曲菌病(曲菌球)过敏性支气管肺曲菌病半侵袭性曲菌病(慢性坏死性曲菌病)肺侵袭性曲菌病(IPA) (acute tracheo-bronchitis, bronchiolitis, bronchopneumonia, obstructing bronchopulmonary aspergillosis)血管侵袭性曲菌病,儿童和成人致病性曲菌种类分布,Species儿童1 成人2(n=26 isolates)(n=256 isolates)烟曲霉 4171 (67%)黄曲霉1741 (16%)黑曲霉114 (5%)构巢曲霉 1 2 (5%)土曲霉3 8 (3%),1 Walmsley S, et al. Pediatr Infect Dis J 1993;12:673-82.2 Perfect JR, et al. Clin Infect Dis 2001;33:1824-33.,美国24所医学中心曲菌培养阳性调查1,1995.1.1 to 1995.12.31.,*ABPA, allergic bronchopulmonary aspergillosis.1Perfect JR, et al. Clinical Infectious Diseases 2001; 33:182433,曲霉菌培养阳性患者曲霉病类型,Perfect JR, et al. Clinical Infectious Diseases 2001; 33:182433,曲霉菌培养阳性患者的基础疾病,%,Perfect JR, et al. Clinical Infectious Diseases 2001; 33:182433,侵袭性曲霉菌病危险因素,高危 (%)同种异体BMT 25/39 (64)白细胞减少 39/61 (64)血液系统恶性 53/106 (50),中危 (%)自体BMT 4/14 (28)营养不良 27/99 (27)皮质激素 78/381 (20)HIV 26/138 (19)实体器官移植 21/124 (17)糖尿病 17/151 (11)基础肺部疾病 45/477 (9)实体器官肿瘤 10/126 (8),低危 (%)囊性纤维化 1/127 (0.7)结缔组织疾病 0/28 (0),BMT, bone marrow transplant.Number to the left of the virgule, no. of cases of IA; number to the right of the virgule, no. of cases in which an Aspergillus species was isolated.Perfect JR, et al. Clinical Infectious Diseases 2001; 33:182433,器官移植后感染的常见顺序,常见院内感染,0,1,2,3,5,4,6,Fishman JA, et al. NEJM. 1998, 338:1741-1751,EBV, VZV, influenza, RSV, adenovirus,细菌,病毒,真菌,Pneumocystis,Aspergillus,Cryptococcus,Candida,移植后月数,不常见或机会性感染,社区获得性或持续感染,寄生虫,曲霉菌病的治疗,Practice Guidelines for Diseases Caused by Aspergillus. Clinical Infectious Diseases 2000;30:696709Australian Guidelines for use of antifungal agents in the treatment of invasive Candida and mould infections (2003).http:/www.mycology.adelaide.edu.au,制霉菌素,两性霉素B (1958),灰黄霉素,5-FC,咪康唑,酮康唑,氟康唑,伊曲康唑,L-AmB ABCD ABLC,特比萘芬,# of drugs,抗真菌药物的50多年历程,抗侵袭性真菌药物分类,多烯类两性霉素B的各种剂型拟核苷类氟胞嘧啶(flucytosine)棘球白素Caspofungin卡泊芬净Micafungin米卡芬净Anidulafungin阿尼芬净,吡咯类Ketoconazole酮康唑Itraconazole伊曲康唑Fluconazole氟康唑Vericonazole伏立康唑 Posaconazole泊沙康唑 Ravuconazole雷夫康唑,二性霉素,二性霉素-B脱氧胆酸 (DAMB)二性霉素-B脂质体AMB colloidal dispersion, ABCDAMB lipid complex, ABLCLiposomal AMB, LAMB,吡咯类抗侵袭性真菌药,KetoconazoleItraconazoleFluconazoleVericonazole PosaconazoleRavuconazole,棘球白素(棘白霉素),CaspofunginMicafunginAnidulafungin,They have potent and broad-spectrum, potentially fungicidal in vitro activity against C. species and cause severe structural damage to the hyphal elements of Aspergillus spp.,抗真菌药物治疗靶位,侵袭性曲霉菌病伏立康唑与两性霉素对照研究,全球最大规模侵袭性曲霉菌病初始治疗方案评价疗效安全性耐受性前瞻性、随机、对照研究全球95个研究中心参加如初始治疗药物无效或不耐受，可改用其它抗真菌药独立的数据审核委员会诊断和结果进行核定,Herbrecht R et al. N Eng J Med. 2002;347(6):408-415,第12周时的临床有效率,Herbrecht R et al. N Eng J Med. 2002;347(6):408-415,差异5%的不良事件不良事件,Herbrecht R et al. N Eng J Med. 2002;347(6):408-415,差异5%的不良事件不良事件,Herbrecht R et al. N Eng J Med. 2002;347(6):408-415,解决常见真菌感染的建议方案,白细胞减少患者真菌感染治疗策略,治疗,诊断,0,36,37,38,39,40,41,体温,Culture,+,Tissue,+,0.1,1,10,白细胞减少-,白细胞计数,侵袭性(尤其是肺)曲霉菌病的治疗(Practice Guidelines for Diseases Caused by Aspergillus in 2000 ),尚无理想的治疗疗程，主要取决于临床治疗反应而非任何人为拟定的总剂量疗程取决于侵袭性曲霉菌病的程度治疗的反应基础疾病或免疫状态恰当地疗程应包括清除微小病灶临床和放射学检查证实病灶吸收培养阴性基础状况改善,Stevens AD, et al. Clinical Infectious Diseases 2000;30:696709,抗真菌感染的现在和将来展望,1981,1986,1991,1996,率/10万人,0.0,0.2,0.6,0.4,念珠菌念珠菌合并HIV曲霉菌,引入氟康唑,谢谢 !,