保险的基本原则-最大诚信原则PPT演示课件

保险的基本原则,最大诚信原则,最大诚信原则,诚信原则是商业交往的基本要求。而最大诚信原则是保险合同关系的特殊要求：当事人要自愿地向对方充分而准确地告知有关保险的所有重要事实，不得有欺骗和隐瞒行为。英国1906年的海上保险法率先对最大诚信原则加以规定“海上保险是建立在最大诚信基础上的合同，如果任何一方不遵守最大诚信，另一方可以宣告合同无效。” 后来各国保险立法相继对其做出规定，该原则的适用范围也逐步从海上扩展到所有保险 。,违反最大诚信原则主要包括：隐瞒、不告知、不实陈述和违反保证。原则上，如果投保人违反最大诚信原则，无论是发生在损失发生前还是损失后，即使发生的损失或损失原因与违反最大诚信原则无关，保险人有权自违反最大诚信原则时解除合同。,引入最大诚信原则的原因,保险的特殊性保险标的掌握在投保人或被保险人手中，对标的的风险性、风险事故发生的细节比保险人了解的更彻底；此外，保险合同大多属于格式合同，保险人对于合同的内容、费率的厘定等都了解的更清楚，而投保人或被保险人对此显然不如保险人了解的更多。这样，如果合同双方违背诚信原则将使对方处于不利地位，因此要求双方都以最大诚信为原则。,保险合同的射幸性保险事故的发生是偶然事件，而被保险人获得的赔偿往往远大于其付出的保费，因此被保险人不遵守承诺将使保险人无法经营风险保险合同的附和性保险合同属于格式合同，即投保人只能同意或不同意。而合同条款的专业性比较强，一般投保人不一容易理解和掌握，而且保单的开发和保费的厘定过程，客户也是不可能了解的，因此最大诚信原则也就成为保险人必须履行的一项原则。,案例：条款的复杂性和专业性导致的纠纷,2003年6月董某购买了一份“康宁重大疾病保险”，对于21种列明的重大疾病，最高能得到10万元的赔偿金，保费每年5010元。 2005年1月13日，董某因患“急性坏死性胰腺炎”在医院接受了“插管引流”手术，共花去治疗费三万多元。董某在出院后向保险公司索赔，但保险公司经过核查拒绝进行赔付。理由保险合同中已经写明，对于该疾病的治疗需进行坏死组织清除，病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗，才能进行赔付，较轻的症状不符合赔付要求。因此，保险公司不会赔付，但合同继续有效。也就是说只有进行了注释中所规定的治疗手术后，保险公司才会赔付。,案例：条款的复杂性和专业性导致的纠纷,事实上，根据医学专家的解释：胰腺不能随意切除，如果切除则只有两种情况，一种是胰腺结石，一种是胰腺肿瘤，如果要做坏死组织清除手术，必须是出血性胰腺炎。合同条款中出现的三种手术方式是多年之前的产物，近年来，由于对急性坏死性胰腺炎有了新的认识，临床上已经很少使用上述三种手术，而大多采用引流手术 。而引流出来的液体也包含坏死的组织，所以引流与组织是否切除、症状的轻重没有必然联系。,案例：条款的复杂性和专业性导致的纠纷,从上述案例来看，即便是经营风险的保险公司对于涉及合同的一些专业性很强的知识了解程度也不够，更不用说是一般的投保人或被保险人。这时，保险公司的代理人也没有向投保人说明，具体的疾病所要求的治疗手段，导致最终被保险人无法获得赔付。这也说明导致纠纷的原因是多种多样的。,最大诚信原则的内容,告知最大诚信原则的告知是广义的告知，包括合同订立之前、之时和之后，全部的实质性重要事实。所谓实质性重要事实就是足以影响到保险人做出承保、赔偿决定以及投保人做出投保决定的事实。,案例：故意不告知导致保险公司拒赔,浙江省曹某于1998年3月24日向保险公司为其母亲投保了5份终身寿险，同时附加住院医疗补贴保险3份，当时投保5份按规定可以免体检。投保人和被保险人分别在投保单上签了字，但投保人隐瞒了被保险人曾患过血吸虫病和肝脾病史。2003年1月8日，被保险人因病死亡。经保险公司核实，被保险人曾在30年前患过血吸虫病。而病人曾因“混合性肝硬化、肝功能失代偿、巨脾”住院，并实行了脾切除手术。后来的死亡原因正是血吸虫病引起肝硬化，肝硬化静脉曲张破裂导致大出血。据此，保险公司以投保人不履行如实告知义务为由予以拒赔 。,案例：故意不告知导致保险公司拒赔,我国保险法规定：“投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除合同。”，“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”,告知的内容：投保方的告知内容：对保险标的的重要事实的告知、保险标的发生风险状况变动时的告知、保险事故发生时的及时告知以及重复保险时的告知等。,案例：如实告知什么？,2004年1月王某经确诊为直肠癌，他曾于5年前投保了重大疾病险。但在1998年，也就是投保前曾检查出血脂高并且因此住过医院，投保时却并未告知，保险公司便以王某没有将血脂高疾病如实告知保险公司为由拒赔。法院经审理认为，保险公司未完全向投保人王某说明保险条款的内容，并就被保险人的有关情况提出询问；投保人也未完全告知其投保前的患病情况，双方均有过错。但保险公司在两年内未提出解除保险合同，因此已丧失抗辩权。并且，王某的高血脂与现患直肠癌之间没有直接的必然的因果关系，故保险公司应按保险合同约定给付保险金。,案例：如实告知什么？,可见，如实告知的内容必须是足以影响到保险交易双方做出是否履行合同的决定的重要事实，而与此无关的内容即不影响对方做出决定的内容并不属于告知范围。不能以如实告知为理由拒绝履行自己的合同义务。,保险方的告知内容：合同订立时对条款的详细说明，特别是免责条款；保险事故发生后，按合同约定赔偿或给付保险金。,案例：业务员未如实告知代签保单是否有效?,2000年10月，经业务员介绍，王某决定为丈夫投保， “世纪理财投资连结保险” ，保额20万元。由于签字时丈夫急于外出，遂由王某代替，并交纳了6000元保险费，业务员出具了公司的人身险保费暂收收据。 2001年2月，王某的丈夫遇车祸死亡。王某向保险公司提出索赔，但保险公司认为，王某为丈夫投保的保险，是以死亡为给付条件的险种，投保单上没有丈夫本人的签名，且王某也没有拿出被保险人的书面认可意见，代签投保单的行为无效，可以按规定退还保费但不应承担赔偿责任。王某不服，于是将保险公司告上了法庭 。,案例：业务员未如实告知代签保单是否有效?,法院经审理认为，投保单属于保险合同的一部分。合同法规定格式合同的制订方在订立合同时，应按照诚信原则就条款向对方履行必要的说明义务。本案中，保险公司的业务员没有向王某说明正确的投保手续以及违反这一手续会导致的后果，对王某代签投保单的行为也没有加以制止，并于事后将王某代签的投保单加盖体检章上交公司，保险公司经审核后同意存档，这一系列行为都说明保险公司默认了王某代签投保单的行为，对于合同形式上的瑕疵应当承担责任。法院判决保险公司应按合同约定赔偿王某18万元。,上述案例说明，当保险人明明知道投保人或被保险人有违反合同规定的行为而不制止，其实就是放弃了他在合同中可以主张的某些权力，即法律上所谓的“弃权”。如投保人没有按期缴纳保费，保险人仍坚持合同有效、投保人损失证明有纰漏，保险人仍无条件接受等，都是保险人放弃了合同所赋予的抗辩权。,【案例】人身保险中的如实告知义务,1998年4月，某厂48岁的机关干部龙某因患肝癌住院医疗，手术后出院并正常参加工作，其家属因害怕龙某情绪波动，未将真实病情告诉本人。9月，龙某经邻居张某推荐，与其一同到保险公司办理简易人身保险（甲种），在填写投保单时，“健康状况”一栏未填，保险公司的承办人也未按规定对此进行核实就准予投保。龙某拿到保险单后，每月如约按期交纳保险费。1999年6月，龙某肝癌复发，经多次治疗无效而于7月8日死亡。龙某之妻以指定受益人身份到保险公司请求保险金。保险公司在审查提交的有关证明时发现，龙某的死亡病史上载明其曾患癌症并动手术，于是以其违反告知义务为由，拒绝给付保险金。龙妻以丈夫不知自己身患何种病，并未违反告知义务为由抗辩，双方因此发生纠纷。,各家看法,观点一： 龙某未填写保单中的“健康状况”一栏，已构成对如实告知义务的违反。保险公司有权解除合同，拒付保险金。观点二： 如实告知仅要求对自己知悉的事项予以告知，而龙某不知道自己患有肝癌，因而在填写保单时对此未说明，不构成对告知的违反，保险公司该给付保险金。,本案分析,本案中龙某确未填写“健康状况”一栏，已经构成对如实告知义务的违反，但由于保险人自身的过错（未予核保），免除了对投保人告知义务的责任，故虽然龙某违反了如实告知义务，该合同仍然有效，保险公司仍应向指定受益人给付保险金。,弃权与禁止反言,弃权是指保险人放弃其在保险合同中可以主张的某种权利。弃权可以有明示和默示两种。明示即明确表示放弃自己的权力，而默示即保险人在了解到投保人的某些行为后不作为，法律上视为接受。,除了弃权之外，还有一个限制禁止反言，即合同一方在已经放弃了某项权利之后，将来不得再向另一方主张该项权利。弃权与禁止反言，是对如实告知义务的一种限制，即合同一方可以在对方违反如实告知义务的情况下仍然保证合同的有效性，此外为了防止弃权方在将来可能出现的反悔，规定已经放弃的权利不得再主张。这项规定既可以约束投保人也可以约束保险人，保证了双方权利义务的均衡性。实务中主要是用来约束保险人。,【案例】,某房主将其所有用于居住的房屋向保险公司投保财产保险，保险有效期为1998年10月2日零时至1999年10月1日二十四时。1999年1月1日投保人将其房屋用于制作加工烟花的小作坊，并没有通知保险公司。1月10日保险公司派员到被保险的房屋进行安全检查，得知房屋已作它用，但保险公司工作人员未提出异议。房屋不幸于1月15日因发生火灾而全部烧毁。问题：保险公司接到报案后，有人认为被保险人将房屋由投保时的居住改为制作烟花，风险明显增加。而被保险人既未向保险公司申报又未增加保费，没有履行告知义务，保险公司不应负担赔偿责任。请问这种观点是否正确？,分析,按照保险法和保险合同条款的规定，当保险标的的风险明显增加时，被保险人有义务将这些情况及时告知保险公司，必要时还要增加保费。否则，保险公司有权解除保险合同并对已经发生的保险事故不承担赔偿责任。在本案例中，被保险人将居住的房屋改为制作烟花，风险明显增加。而被保险人并没有通知保险公司，违反了告知义务，照理保险公司不应负担赔偿责任。但值得注意的是，保险公司得知房屋已作它用后未提出异议，放弃了解除保险合同和增加保费的权利。所以，根据弃权与禁止反言的有关内容，既然保险公司已经弃权就不能再凭此而拒绝赔偿。因此，保险公司应承担赔偿责任。保险人或保险代理人出现弃权的现象主要基于两种原因：一是疏忽的原因；二是基于扩大业务或保险代理人取得更多的代理手续费。,保证,保证是指保险人要求投保人或被保险人对某一事项的作为或不作为、某种事态的存在或不存在做出许诺。（1）根据保证事项是否已存在，可分为确认保证和承诺保证（2）根据保证存在的形式，可分为明示保证和默示保证,违反最大诚信原则的表现和法律后果,违反告知漏报、误告、隐瞒和欺诈区别对待：（1）区分其动机是无意还是故意。（2）区分其违反的事项是否属于重要事实。违反保证,【案例】银行失窃后可否得到赔偿？,某银行向保险公司投保火险附加盗窃险，在投保单上写明小时有警卫值班，保险公司予以承保并以此作为减费的条件。后银行被窃，经调查某日小时内有半小时警卫不在岗。保险公司是否承担赔偿责任？,分析,因为违反保证的后果是严格的，只要违反保证条款，不论这种违反行为是否给保险人造成损害，也不管是否与保险事故的发生有因果关系，保险人均可解除合同，并不承担赔偿或给付保险金责任。在本案例中，银行在投保时保证小时都有警卫值班，但某日有半小时警卫不在岗。不论警卫不在岗与银行被窃是否有因果关系，保险公司都不承担赔偿责任。,案例：谁违反了最大诚信原则？,黄某于2000 年 8 月 30 日为自己投保个人住院费用险 ，健康告知栏均为无。 2002 年6 月黄某因急性胆囊炎、胰腺炎住院获该保险公司赔付。 2002 年 7 月 26 日黄某因粘连性腹痛、消化道出血入院治疗27 天，出院后黄某即提出个人住院费用险理赔申请。 保险公司经过调查，发现黄某投保前即 1992 年 -1998年间曾因多种疾病多次入住该院治疗，并实施了阑尾切除术，胆囊切开取石术、胆囊造瘘、胰腺引流、坏死胰腺组织清除等手术。,案例：谁违反了最大诚信原则？,此外，保险公司还查实，黄某 1999 年曾投保该保险公司 “ 康泰 ” 寿险 2 份，投保时向保险公司告知 1997 年 9 月曾因胆结石手术住院，通过体检并承保。此次投保健康险时，因胆结石手术住院这一病史也告诉了保险代理人。在理赔处理过程中，保险双方产生如下争议：保险公司认为：被保险人投保前曾因多种疾病多次住院，投保时未向保险人告知，未履行如实告知义务，违反最大诚信原则，足以影响保险人决定是否同意承保，此案应当拒付保险金并解除保险合同。,案例：谁违反了最大诚信原则？,相反，被保险人认为是保险公司违反最大诚信原则。理由是：首先，被保险人此次投保，已向保险代理人告知既往胆结石手术病史，而保险代理人填写投保书时未告知保险公司，责任不在被保险人；其次，被保险人1 年前投保时，向保险公司告知既往曾因胆结石手术住院，并通过该公司体检，说明保险人已接受了被保险人目前的健康状况。 1 年中被保险人无生病住院的经历， 1 年后再次投保该公司的健康险，即使健康告知均为无，也不能视为未向保险人告知健康状况；,案例：谁违反了最大诚信原则？,最后，被保险人两个月前因病住院已获该公司赔付，而后再次因病住院，保险人却因被保险人未履行如实告知义务拒赔，保险人出尔反尔，违反了最大诚信原则中弃权并禁止反言原则。,案例：谁违反了最大诚信原则？,保险公司经过核定认为：黄某投保前患有多种疾病，但仅就曾做过胆结石手术的情况告知了业务员，且未在投保书上书面告知保险人，即使由业务员填写投保书，但已经经过了投保人的亲笔签名确认，所以，黄某仍属于未履行如实告知义务。另外，保险公司的前一次给付是在不知情的情况下做出的，因此并不能表示保险公司已经放弃了依保险合同拒绝给付的权利。但由于业务员负有一定的责任，将另行处理。,案例：谁违反了最大诚信原则？,综上所述，对于本案而言，被保险人虽在 1999 年投保人寿险时告知保险公司有胆结石手术史，但在 2000 年投保健康险时属新契约，仍应履行如实告知义务。虽黄某已经将相关告知事项告知了业务人员，但业务人员在投保书上进行了虚假记载，且黄某亲笔签名进行了确认，尽管业务人员的行为阻碍了投保人的告知，应该承担相应的法律责任。但黄某在明知告知内容不实的投保书上签名确认，且应该知道该签名的法律后果，主观上具有不实告知的意图，客观上造成了不实告知的后果。因而，亦应该承担相应的责任。,案例：谁违反了最大诚信原则？,同时，被保险人前次住院获赔是在保险人不知晓被保险人没有履行如实告知义务的情况下作出的决定，而对保险人的弃权和禁止反言义务的理解，应是在保险人知晓被保险人有违反如实告知义务的情况下仍作出了正常理赔。因此，本案中的前次赔付并不构成保险人的弃权行为。,不可抗辩条款,在新保险法中增设的不可抗辩条款规定：自合同成立之日起超过两年的，保险人不得再以投保人未履行告知义务为由而解除合同，也就是说原本保险公司可以拒赔的，将来再发生这种情况就不得不赔了。 所谓不可抗辩条款，即投保前，投保人为避免增加保费或拒保而隐瞒病情投保。如果未尽告知义务，根据原保险法规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。但在新保险法中，自合同成立之日起超过2年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。,通常情况下，保险公司在投保单的投保人声明栏中注有：“投保单所填各项及被保险人健康告知均属事实，如有隐瞒或日后发现与事实不符，即使保单签发，贵公司可依法解除本保险契约，不负任何给付责任。” 此前“不可抗辩条款”的缺失导致了两方面恶果，一方面因为保险公司在没有条款约束的情况下放宽了投保审核条件，使某些投保人以为有机可乘，纷纷投保，存在不诚信隐患的保单自然就增多了;另一方面，人寿保险往往是长期的，对于那些因过失而未告知的投保人、被保险人和受益人来说，多年以后再翻旧账，突然发现自己失去了保险保障，而如果重新投保同样条件的保险，保费将激增。 “不可抗辩”条款能有效遏制保险业的销售误导，从根本上解决“理赔难”问题。,案例,投保人于先生同保险公司订立了3万元保额保险合同，于先生在缴纳6年保费后，罹患合同约定的重大疾病尿毒症，并申请理赔。该保险公司经核赔部门调查后，给付重大疾病保险金3万元。然而数日后张先生因尿毒症治疗无效死亡后，该保险公司却以被保险人存在“未如实告知”的病情为由，作出了“解除保险合同、不给付保险金和不退还保险费”的理赔决定。,【课堂练习】案例一,【案情 】 2006上海郊县有一农村妇女因患高血压休息在家，8月投保保险金额为20万元、期限20年的人寿保险，投保时隐瞒了病情。2007年2月该妇女高血压病情发作，不幸去世。被保险人的丈夫作为家属请求保险公司给付保险金。问题：保险人是否应该给付保险金？,分析,因为投保人在投保时隐瞒了病情，违反了如实告知义务。因此，保险人有权解除保险合同，不承担给付保险金的责任，并且不退还保险费。,案例二,某房主将其所有用于居住的房屋向保险公司投保财产保险，保险有效期为2008年10月2日零时至2009年10月1日二十四时。2009年1月1日投保人将其房屋用于制作加工烟花的小作坊，并没有通知保险公司。房屋不幸于1月15日因发生火灾而全部烧毁。保险公司接到报案后，有人认为被保险人将房屋由投保时的居住改为制作烟花，风险明显增加。而被保险人既未向保险公司申报又未增加保费，没有履行告知义务，保险公司不应负担赔偿责任。问题：这种观点是否正确？,分析,因为投保人在投保时隐瞒了病情，违反了如实告知义务。因此，保险人有权解除保险合同，不承担给付保险金的责任，并且不退还保险费。,【案例三】,某宾馆投保火险附加盗窃险，在投保单上写明能做到全天有警卫值班，保险公司予以承保并以此作为减费的条件。后宾馆于某日被盗，经调查，该日值班警卫因正当理由离开岗位仅10分钟。问题：宾馆所作的保证是一种什么保证？ 保险公司是否能藉此拒赔？为什么？,分析,该宾馆所作的保证是一种明示保证。保险公司可以据此拒赔。因为该宾馆违反了明示保证，而保证是保险合同的一部分，违反了保证，就意味着违约，保险人可以据此而解除保险合同，或宣布保险合同无效，在发生保险事故事不承担赔偿保险金责任。,【课堂练习】案例二,1997年5月，某公司42岁的员工丁力因胃痛入院治疗，医院确诊他患了胃癌，但家属害怕他知情后情绪波动、不利于治疗，没有将实情告诉他，假称是胃病。丁力手术后出院，回单位正常上班。7月22日，丁力在保险代理人鼓动下，向某保险公司投保重大疾病和住院医疗保险。丁力在填写投保单时没有告知曾经因病住院的事实。2001年1月，丁力旧病复发，医治无效死亡。后来，丁力的妻子以指定受益人的身份，到保险公司请求给付保险金。保险公司通过到医院调查，调阅丁力档案，发现丁力在投保前就已患胃癌并动过手术，于是拒绝给付保险金。丁妻以丈夫投保时不知自己患癌症因为没有违反告知义务为由，要求保险公司支付保险金。双方争执不下，丁妻将保险公司告上法庭。法院经审理认为，投保人违反了如实告知义务，驳回了原告的诉讼请求。,问题,1.本案是一起什么类型的案件？关键是什么？2.你认为本案中投保人是否违反了最大诚信原则？为什么？3.你认为法院的判决是否合理？判断依据是什么？,1.本案是一起什么类型的案件？关键是什么？答：本案是一起关于最大诚信原则告知义务履行的人身保险索赔案。本案的关键是被保险人丁力在向保险公司投保时是否履行了如实告知义务。,2.你认为本案中投保人是否违反了最大诚信原则？为什么？答：是。在丁某向保险公司投保时，因不知自己当初曾经是患何种疾病住院治疗，而没有声明自己患胃癌的角度看，并不算违反告知义务。但是，丁某对自己几个月前住院治疗、开刀动手术的事实应该十分清楚，丁某却没有加以说明，这是问题的关键所在。丁某犯有未告知重要事实的过错，应当承担违反告知义务造成的法律后果。,