胺碘酮的临床应用-刘PPT演示课件

胺碘酮的临床应用1.胺碘酮发展简史Rosenbaum MB, et al: Am J Cardiol 1976:38:934-941胺碘酮 (amiodarone， AM， Cordarone)为含碘苯呋喃衍生物90ys196270ys80ys2000ys冠脉扩张剂CAST2.特点：负荷期和半衰期长并且因人而异口 服 静 脉达峰时间 (Tmax) 2.5-5小时 15-30分钟半衰期 (T1/2) 20-100天 数小时之内生物利用度 35-65%蛋白结合率 67%-98% 67%-98%组织分布 肺、肝、肾、心、脂肪等 肺、肝、肾、心、脂肪等组织蓄积 脂肪 脂肪代谢 /代谢产物 肝脏 /去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐 肝脏 /去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐排泄 胆汁，粪便，肾排泄极少 胆汁，粪便，肾排泄极少70%药动学特征3.药动学特征血浆浓度 各脏器分布心肌浓度 临床疗效肝脏代谢DEA胆汁 胎盘 乳汁生物利用度 负荷量分布半衰期代谢半衰期达峰时间半衰期生物利用度4. 多通道阻滞剂 III类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程 钠通道阻滞 (轻度 ) (I类药物 ) 非竞争性抑制 、 肾上腺素能 受体 (II类药物 ) 钙通道阻滞 (轻度 ) (IV类药物 )胺碘酮的电生理和药理作用胺碘酮的电生理和药理作用5.房颤的药物治疗 -维持窦律CTAF - Canadian Trial of AFPts without Recurrence(%)100806040200Days of Follow-up0 100 200 300 400 500 600Amiodarone (n=201)Sotalol (n=101)Propafenone (n=101)NEJM 2000,342:9136.AFFIRM-治疗策略的转变 ?平均随访 3.5年4060例房颤患者（至少合并一项血栓栓塞事件的危险因素）维持窦律组 控制心室率组窦律维持率 60 心室率成功控制率 8023.8 全因死亡率（ P=NS) 21.37.1 缺血性脑卒中率（ P=NS) 5.5两组患者的生活质量、心功能指标差异均无显著性7.AFFIRM研究诠释v节律控制组窦律维持不充分 (60%)，心率 控制组 34.6%转为窦律，稀释了两种治疗策略间的差异v抗心律失常药物的致心律失常作用增加了死亡率v节律控制组停用了华法林，增加栓塞事件 8.达到和未达到 AFFIRM要求心室率无事件生存率Cooper. Am J Cardiol 2004:1247心室率控制 不 改善 预后9.窦性心律降低死亡率AFFIRM investigators. Circulation. 2004:150910.v 新发持续性房颤给予 1次电复律v 房颤频发，症状严重 AADv 房颤初发 /不频发 不用 AADv 老年 控制心室率（循环障碍 -复律）v 有卒中危险因素 华法林v 一个以上抗心律失常药物治疗无效 消融房颤药物治疗概要ACC/AHA/ESC 2006 AF Guidelines11.1. 急诊控制(1) 无 HF、 不伴旁道 BBs、 non-DHP-CCBs (I B)其他药物无效 AM (IIa、 C)(2) AF+WPW 普酰胺 /依布利特 /AM/丙吡胺 (IIb、 B)(3) AF+HF、 无旁道 地高辛 /AM (I、 B)2. 慢性治疗(1) 通常情况 BBs/non-DHP-CCB (I、 B)(2) HF、 无旁道 地高辛 (I、 C) AM (IIb、 C)反复发作的持续性房颤 永久性房颤ACC/AHA/ESC 2006 AF Guidelines心室率的控制12.1,269 AF+HF418 without -blocker or digoxin （ control）260 -blocker alone RR 0.58, p=0.005 189 -blocker+digoxin 0.59, p=0.008 402 digoxin alone 0.97, p=NS Follow-up 881859 days, 247 pts died Fauchier LC, et al. Comparison of beta blocker and digoxin alone and in combination for management of patients with atrial fibrillation and heart failure. Am J Cardiol 2009;103(2): 248-54.伴心衰的房颤患者单纯应用地高辛不改善预后13.药物 给药途径 7 天 7天推荐力度 循证依据 推荐力度 循证依据多非利特 O I A I A氟卡胺 O/V I A IIb B依布利特 V I A IIa A普罗帕酮 O/V I A IIb B胺碘酮 O/V IIa A IIa A丙吡胺 V IIb B IIb B奎尼丁 O IIb B IIb B普 鲁卡因胺 V IIb C IIb C地高辛 O/V III A III B索他洛尔 O/V III A III B房颤的药物治疗 转复窦律证实有效效果较差研究较少不应使用ACC/AHA/ESC 2006 AF Guidelines14.房颤的药物治疗 窦性节律维持ACC/AHA/ESC 2006 AF Guidelines氟卡尼心律平索他洛尔 胺碘 酮 /多非利特 无 /轻微心脏病双异丙吡胺普鲁卡因酰胺奎宁丁考虑给予非药物治疗左室肥厚1.4cm氟卡尼心律平心功能障碍 冠心病 高血压索他洛尔胺碘硐胺碘酮双异丙吡胺、普鲁卡因酰胺、奎宁丁胺碘酮、索他洛尔是 否胺碘 酮 /多非利特 15.房颤的导管消融治疗ACC/AHA/ESC 2006 AF Guidelines16.急性心肌梗死 +AF， 心室率控制(1) AMI AF控制室率的药物 阻滞剂、非吡啶 CCB、 洋地黄、胺碘酮(2) 指南推荐药物 静注胺碘酮，减慢心率，改善 LV功能 、 C 静给 阻滞剂和 non-DHP-CCB， 用于控制心功能良好的 AMI+AF心室率 (无哮喘、无 AVB) 、 C AMI AF伴 LVD和 HF， 静给洋地黄 a、 C AMI患者不能接受 C 类药物 、 C17. 连续 78例 AMI伴 AF心室率在 135 bpm以上的患者 , 39例重度心衰， 26例肺水肿， 13例心源性休克 450 mg AM single I.V. bolus. 25例 (32%)在 30min内转为窦性心律， 15例 (19%)在 24hrs内复律。 30min时窦律组心率从 152降为 88bpm(p1周者 改口服 400mg/d 二周后 200mg/d（ 0.72X7 + 0.4X14=5.04 + 5.6=10.64g）720mg/d30s或引起血流动力学障碍给予非同步电复律， (200j， 200-300j， 360j)(I B)； 持续单形性 VT伴有心绞痛、肺水肿或低血压（ 4.5 IU/L, FT4正常或升高 , 治疗时间 6月亚临床甲减TSH4.5 IU/L FT4减低临床型甲减有症状或怀孕：甲状腺素治疗无症状： 3月后复查 TSH 甲状腺素治疗 Basaria. Am J Med 2005: 706TSH4.5 IU/L, FT4, 治疗时间 3月，观察41.不良反应肝毒性 (3)(1) 转氨酶 (AST)升高，年发生率 0.6(2) 很少有自觉症状， 6个月查一次肝功能(3) AST高出正常 3倍应停药，除非有危及生命的心律失常(4) 并发肝硬化极少见，但致死性42.不良反应 肝毒性爆发性肝炎 -聚山梨醇酯 80 Three cases of severe acute hepatitis after parenteral administration of amiodarone: the active ingredient is not the only agent responsible for hepatotoxicity.Giannattasio F, et al. Ann Ital Med Int. 2002;17(3):180-4The use of oral amiodarone as a chronic treatment in a patient with prior fulminant hepatitis due to intravenous amiodarone.Lpez-Gmez D, et al. Rev Esp Cardiol. 1999;52(3):201-3. 43.不良反应 神经毒性（ 4）(1) 共济失调 、震颤、感觉异常，外周神经疾病所致剂量降低 2-4周时减轻 , 年发生率 0.3Frequent neurologic toxicity associated with amiodarone therapy.Charness ME, Morady F, Scheinman MM. Neurology. 1984;34(5):669-71(2) 视神经病变 ，视神经炎可致失明（ 1.3-1.8%），停 药后 50%可恢复Optic neuropathy caused by amiodarone. Ferreiro JL, et al. Neurologia. 1990;5(5):160-3(3) 角膜 色素 70-100%，轻微视力模糊 50%，停药后多可恢复 Ocular side-effects associated with amiodarone therapy.Turdumambetova G, et al. Klin Monatsbl Augenheilkd. 2005;222(6):485-92.44.不良反应 皮肤毒性（ 5）(1) 日光过敏性皮炎常见，应避免日晒(2) 皮肤兰染着色，尤其面部、眼周围45.不良反应 静脉炎（ 6）血栓性静脉炎 : 发生率 13.9%，增加 19倍 (2 mg/mL)Incidence of phlebitis with intravenous amiodarone at guideline dose recommendations. Slim AM, et al. Mil Med. 2007;172(12):1279-83.76岁男性因腹主动脉瘤于外科手术出现房颤，经中心静脉给于胺碘酮治疗，负荷量 300 mg后每日600 mg， 28后胸片和增强 CT 发现上腔静脉插管周围有一占位病变，胺碘酮改为口服后占位病变逐渐缩小， 3个月时完全消失。A complication of amiodarone infusion. Chiumello D, et al. Eur J Emerg Med. 2004;11(2):102-446.心脏不良反应 （ 7） TdP：有报告在极度 QT间期延长时， TdP发生率 0.5% EMIAT和 CAMIAT试验， TdP的发生率分别为 0、 1AM服用过程 一旦发生 TdP ，要 查诱因 。 TdP发生剂量依赖性1400 mg(30 mg/kg)单次口服 -Leroy G, et al. Eur Heart J. 1987;8(5):541-3(2) 有过药物性 TdP的患者长期应用胺碘酮是安全的， QT间期在服用胺碘酮后明显延长，但在发生和没有发生 TdP期间 QT间期没有区别（ 57040 ms, 58080 ms）Amiodarone in patients with previous drug-mediated torsade de pointes. Long-term safety and efficacy. Mattioni TA, et al. Ann Intern Med. 1989;111(7):574-8047.服用 AM期间常规检查指标1. ECG 心2. 肝功能检查 肝3. 肺功能 、 X线胸片 肺4. 甲状腺功能 甲状腺服用第一年 3个月一次第二年后半年一次复查48.总 结(1) 因为 AM在抗心律失常上的有效性和安全性，是目前应用最广的 AAD(2) 它的价值在于能安全地用于各种器质性心脏病患者，尤 其是心梗和心功能不全者(3) AM抗心律失常的临床应用定位于房颤复律和窦律维持，室速 /室颤的防治和二级预防(4) AM有较多的心外副作用，在长期应用中应加强随访49.