糖尿病肾病的诊治.ppt

糖尿病肾病的综合管理,目录,新版糖尿病地图：全球糖尿病形势严峻,IDFDiabetesAtlas-eighthedition2017,2017年中国糖尿病患者数全球No.1，达1.144亿,我国糖尿病肾病发病率高,全国住院糖尿病患者慢性并发症及其相关危险因素10年回顾性调查分析，中国糖尿病杂志,2003.11(4):p.5-10.,该研究在中国除香港、澳门、西藏、台湾等4个地区以外的30个省市自治区，纳入住院糖尿病患者24,496例（男性12,706例，女性11,790例）。,糖尿病肾病是导致ESRD的主要原因,中国慢性肾病患病人群约1.2亿，约占10.8%根据中国肾病数据系统结果，肾小球肾病是ESRD的主要原因（57.4%），其次为糖尿病肾病（16.4%）、高血压（10.5%）、囊性肾病（3.5%）而西方发达国家则主要以糖尿病作为ESRD的主因,NatRevNephrol.2013Sep;9(9):523-8.,糖尿病肾病患者低血糖风险高,有和无糖尿病的患者发生低血糖的风险,MoenMF,etal.ClinJAmSocNephrol.4(6):11211127,2009.WeirMA,etal.Nephrol.Dial.Transplant.26(6):18881894,2011.,重度低血糖的风险（发生率比）,糖尿病,糖尿病,糖尿病,糖尿病,糖尿病肾病患者心血管风险高,PapademetriouV,etal.KidneyInt.2015.87(3):649-659,ACCORD队列T2DM患者，6506例基线时无CKD，3636例符合CKD标准。评估CKD对该研究人群心血管风险的影响。主要终点为非致死性心梗、非致死性卒中和心血管死亡,0,10,20,30,40,50,60,70,无肾脏疾病,白蛋白尿,GFR受损,白蛋白尿合并GFR受损,10年死亡发生率(95%CI),4.1%,17.8%,23.9%,47.0%,糖尿病肾病患者死亡风险升高,无糖尿病无慢性肾病,额外增加的风险,Afkarian,etal.JAmSocNephrol.24:302-308,2013,目录,研究对象,N=121395年龄18T2DM合并CKD患者,回顾性观察性研究，Logistic回归分析评估患者进展为终末期肾病的可能性早期诊断定义：检测sCr的两周内医生做出CKD诊断,研究方法,研究结论,早期诊断可使患者进展为终末期肾病的危险性减少80%(p0.0001),早期诊断CKD显著减少进展为终末期肾病的可能,MeyersJL,etal.PostgradMed.2011;123(3):133-43,糖尿病肾病的定义与诊断,糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤传统观念DN(diabeticnephropathy)新概念2007年美国肾脏病基金会(NKF)制定了肾脏病生存质量指导指南，简称NKFKDOQI该指南建议：DKD(diabetickidneydisease)取代DN。,2014年美国糖尿病协会(ADA)与NKF达成共识,认为DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病主要包括：肾小球滤过率(GFR)低于60(ml/min/1.73）白蛋白肌酐比值(ACR)高于30mg/g持续超过3个月。糖尿病性肾小球肾病(diabeticomerulopathy)专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变。糖尿病肾病的诊断分为病理诊断和临床诊断,肾脏病理被认为是诊断金标准,糖尿病肾病的定义与诊断,慢性肾脏病的诊断标准,肾脏结构或功能异常超过3个月:,KDIGOCKDWorkGroup.KidneyIntSuppl2013;3(1):1-150.,按照蛋白尿水平分为A1-A3按照GFR分为G1-G5,2012KDIGO慢性肾病评估与管理临床实践指南,慢性肾脏病的分期,预后：绿色：低风险（如没有其他肾病标准，则无CDK）；黄色：风险轻度增加；橙色：高风险；红色：极高风险,白蛋白尿的定义,糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）中华糖尿病杂志2014年11月第6卷第11期,UAE或ACR为常用评价指标，其中ACR更稳定且检测方便。尿蛋白排泄率受多种因素影响，需3-6个月内复查，3次结果中至少2次超过临界值，且排除影响因素，可做诊断。,糖尿病肾病的临床诊断标准,糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）中华糖尿病杂志2014年11月第6卷第11期,糖尿病肾病通常是一个临床诊断,首次筛查始于1型糖尿病诊断后5年2型糖尿病诊断确立后此后应每年筛查糖尿病肾脏疾病筛查应包括尿白蛋白排泄率(ACR/AER)血清肌酐水平估计肾小球滤过(eGFR)如有CKD，需进行分期,糖尿病肾病的筛查,糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）ADA.DiabetesCare.2018;41(Supplement1):S1-S159.,糖尿病肾病的筛查,当eGFR60时，还应注意筛查慢性肾脏病的并发症,ADA.DiabetesCare.2018;41(Supplement1):S1-S159.,目录,糖尿病肾病的治疗,生活方式干预控制血糖控制血压纠正脂质代谢紊乱肾脏替代治疗其他,糖尿病肾病的治疗,生活方式干预控制血糖控制血压纠正脂质代谢紊乱肾脏替代治疗其他,总能量摄入3035kcal/kg/d。非透析者每日蛋白质摄入量约0.8g/kg/d；开始透析者蛋白摄入量适当增加钠盐摄入5gNaCl，应个体化。,生活方式干预,Nutrients2017,9,824;doi:10.3390/nu9080824糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）中华糖尿病杂志,2014,6(11):792-799,戒烟。每周2-3次以上的有氧运动、对抗运动。避免肥胖。肥胖CKD患者建议中度减轻体重（5-10体重）以预防肾脏疾病进展。,糖尿病肾病的治疗,生活方式干预控制血糖控制血压纠正脂质代谢紊乱肾脏替代治疗其他,非妊娠成人糖尿病患者：HbA1c70mg/dl的糖尿病合并ASCVD患者，可考虑加用降LDL-c的非他汀药物。,他汀治疗推荐,*生活方式治疗除外；据风险获益情况和存在的ASCVD危险因素，可考虑中等强度的他汀；ASCVD危险因素包括LDL-C100mg/dl(2.6mmol/L)、高血压、吸烟、CKD、蛋白尿和ASCVD家族史；#在启动联合降脂治疗之前，需考虑进一步降低ASCVD风险的可能、药物特异性不良反应和患者的选择根据风险获益情况和存在的ASCVD危险因素，可考虑高强度的他汀。,ADA关于调脂治疗的推荐,ADA.DiabetesCare.2018;41(Supplement1):S1-S159.,CDS关于调脂治疗推荐,2017CDS2型糖尿病防治指南,如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至所需目标值，则可考虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标。部分极高危患者LDL-C基线值已在基本目标值以内，这时可将其LDL-C从基线值降低30%左右,调脂治疗目标值：将降低LDL-C作为首要干预目标，非-HDL-C作为次要干预目标。,国内外指南对他汀剂量推荐存在差异,起始宜应用低、中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用。,一般不推荐低剂量他汀,2017CDS2型糖尿病防治指南ADA.DiabetesCare.2018;41(Supplement1):S1-S159.,纠正血脂紊乱,PanJetal.JClinLipidol.2012,中国上海，入组507名肾功能正常的糖尿病患者其中225名存在蛋白尿（UAER30mg/24h）,包括33名大量蛋白尿患者血脂水平与蛋白尿水平呈正相关,纠正血脂紊乱-对治疗糖尿病肾病至关重要,LDL-c通过肾小球系膜细胞上的LDL受体，损伤系膜细胞和足细胞，加重蛋白尿和小球、小管的间质纤维化DN患者出现肾病综合征和肾功能不全可进一步加重脂代谢紊乱研究发现降脂治疗可防治蛋白尿的进一步恶化1,NagaiTetal.JAtherosclerThromb.2000;,CochraneDatabaseSystRev.2014May31;(5):CD007784,一项综合分析，纳入8项研究共51099例CKD非透析患者，结果显示，他汀类治疗显著改善全因死亡、心血管死亡及心血管事件。,纠正血脂紊乱改善心血管终点,特殊人群透析患者不推荐起始他汀治疗,KDIGO改善全球肾脏病预后组织KDOQI美国肾脏基金会,糖尿病肾病的治疗,生活方式干预控制血糖控制血压纠正脂质代谢紊乱肾脏替代治疗其他,肾脏替代治疗,糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）中华糖尿病杂志,2014,6(11):792-799,透析时机选择,1、ADA.DiabetesCare.2018;41(Supplement1):S1-S1592、NephrolDialTransplant.2016Nov;31(suppl2):ii1-ii663、KDOQIclinicalpracticeguidelineforhemodialysisadequacy:2015update.AmJKidneyDis,2015,66(5):884-930,ERBP欧洲最佳临床实践指南KDOQI美国肾脏病基金会透析质量预后委员会,透析时机选择,1、KDOQIclinicalpracticeguidelineforhemodialysisadequacy:2015update.AmJKidneyDis,2015,66(5):884-9302、赵新菊，左力.中国血液净化2016年8月第15卷第8期：385-387,一般认为，尿毒症性心包炎或浆膜炎、尿毒症脑病危及患者生命，是ESRD患者开始透析治疗的绝对指征，甚至需要紧急透析。患者营养状况恶化、持续或难治性水负荷过重、严重的疲乏无力、轻度的认知损伤、难治性酸中毒、高钾血症及高磷血症等常常也提示患者需要开始透析治疗2。,透析方式选择,糖尿病对于ESRD患者透析方式的选择无特殊影响，尚无足够的研究证明某一种方式优于另一种。应根据患者一般情况及个人意愿个体化地选择透析方式。,NephrolDialTransplant.2016Nov;31(suppl2):ii1-ii66.,OR,小结,糖尿病肾病发病率高、危害大。糖尿病肾病的诊断需能够明确高血糖与CKD的因果关系，或有病理学诊断的支持。糖尿病肾病早期诊断能够减少进展为终末期肾病的可能，应重视筛查和监测糖尿病肾病的治疗应注重生活方式干预、血糖、血压、血脂等的综合管理。肾脏替代治疗是终末期糖尿病肾病的主要治疗方法，治疗时机应个体化。糖尿病患者起始透析治疗时机与无糖尿病者相同。目前未能证实一种透析方式优于另一种，主要根据患者一般状况和意愿个体化选择。,谢谢！,year,在美国，糖尿病是终末期肾病(ESRD)最常见的病因,USRDS2014AnnualDataReport.Availableat:http:/www.usrds.org/2014/view/Default.aspx,年,患者数(千人),所有ESRD(2012:114,813),腹膜透析(9,451),血液透析(102,277),移植(2,995),在中国，糖尿病是ESRD第二大病因，其所占比重呈上升趋势,WangH,etal.KidneyIntSuppl.2005;(94):S63-7.ZuoL,etal.ClinNephrol.2010;74Suppl1:S20-2.,终末期肾病透析现状,美国截至到2013.12.31，ESRD66万余人,中国截至2014年，透析病人32.6万余人，HD28万余人，PD4.6万余人,https:/www.usrds.org/2015/view/v2_01.aspx,14.1%,中国糖尿病肾病防治专家共识（2014）,遵循个体化原则血糖控制目标：HbA1c不超过7%中老年患者HbA1c控制目标适当放宽至不超过7%9%,由于CKD患者的红细胞寿命缩短，HbA1c可能被低估。CKD4-5期的患者中，用果糖胺或糖化血清白蛋白反应血糖控制水平更可靠。,国内指南关于血糖控制的推荐,糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）中华糖尿病杂志,2014,6(11):792-799,国内指南血压控制的推荐,血压控制目标：130/80mmHg降压药物：ACEI或ARB在糖尿病肾病中有控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展的作用，被推荐作为治疗糖尿病肾病的一线药物。糖尿病肾病或糖尿病合并高血压的患者首选使用其中一种，不能耐受时以另一种替代，使用期间应监测血清肌酐及血钾水平。ACEI或ARB降压效果不理想时，可联合使用钙通道阻滞剂(CCB)、噻嗪类或袢利尿剂、B受体阻滞剂等降压药物。ACEI及ARB应用于糖尿病肾病的一级预防治疗存在争议，因此，本共识暂不推荐应用该类药物作为糖尿病肾病的一级预防,中华医学会糖尿病分会微血管并发症组.中华糖尿病杂志,2014,6(11):792-799,中国糖尿病肾病防治专家共识,慢性肾脏病分期,肾脏损伤定义，白蛋白尿（UACR30mg/g)，或病理、尿液、血液或影像学检查异常,根据肾脏损伤和eGFR评估CKD严重程度,2017CDS，中国2型糖尿病防治指南,eGFR下降时降压药物的剂量调整,糖尿病肾病防治专家共识(2014年版),中华医学会糖尿病分会微血管并发症组.中华糖尿病杂志,2014,6(11):792-799,eGFR下降时他汀的剂量调整,