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诊断学,输血前检测 第一节 病毒性肝炎第二节 艾滋病 第三节 梅毒,第一节 病毒性肝炎血清标志物检测,病毒性肝炎的实验诊断 我国属病毒性肝炎高发区，全国有肝炎病人2700万人，每年新发病例900万人，HBsAg携带者达一亿二千万人。慢性肝炎中有5070有活性性病毒复制，30发展为肝硬化，510发展为肝癌，故我国又是原发性肝细胞癌的高发国家，慢性HBV携带者患肝癌危险性较非携带者高100倍。,病毒性肝炎分类(Classification of Viral Hepatitis)1、已确定的肝炎：甲、乙、丙、 丁、戊五种。2、未定论的：己、庚和输血传播病毒（TTV）引起的肝炎。3、非甲戊型肝炎,5型病毒性肝炎病原体、流行病学和临床特征,5型病毒性肝炎病原体、流行病学和临床特征,一、甲型肝炎病毒标志物检测,1 RNA病毒,2 只有1个血清型,4 引起典型的急性黄疸性肝炎,3 通过消化道（粪-口）途径传播,一、甲型肝炎病毒标志物检测,检查：HAV常在转氨酶升高前56天就存在于患者的血液和粪便中。发病2周开始，粪便中不再排出HAV。目前临床上主要采用酶联免疫吸附试验（ELISA）和放射免疫分析（RIA）法检测HAV-IgM和HAV-IgG，其次检测HAVAg。HAV-RNA可采用PCR技术检测。,一、甲型肝炎病毒标志物检测,【参考值】 均为阴性 抗HAV-IgM、 抗HAV-IgA、 抗HAV-IgG HAVAg HAV-RNA,一、甲型肝炎病毒标志物检测,【临床意义】（1）抗HAV-IgM 是病毒衣壳蛋白抗体，于HAV感染1周后产生，血中持续36个月，是 早期诊断甲肝的特异性抗体。 抗HAV-IgA是感染早期肠道粘膜分泌的局部抗体。,一、甲型肝炎病毒标志物检测,【临床意义】（2）抗HAV-IgG 代表着抗HAV总抗体，甲肝初期血中滴度已相当高，23个月达高峰。抗HAV-IgG为保护性抗体，病愈后可长期存在. 对流行病学调查和接种疫苗效果的观察有重要意义。,一、甲型肝炎病毒标志物检测,【临床意义】（3）HAVAg 存在于HAV感染后1020天的粪便中，其阳性可证实HAV在体内的存在. 见于急性期甲肝。 发病第1周时粪便阳性率为42.9%， 12周为18.3%，2周后消失。,一、甲型肝炎病毒标志物检测,【临床意义】（4）HAV-RNA 从分子水平对HAV抗原给以更准确的说明. 对甲型肝炎的诊断具有特异性，对早期诊断的意义更大。临床少用。,二、乙型肝炎病毒标志物检测,（ 一） HBV的形态结构形态： 球形颗粒，直径约42nm外膜： 厚约7nm，HBsAg+脂类内核（核衣壳）： 直径27nm，HBcAg、DNAP、 病毒DNA、少量来源于宿主的磷酸激酶,Biological Features of HBV,30-40 nm,（二）HBV在血清中的存在形式完整的病毒颗粒(Dane颗粒)，如前述，能复制，有传染性； 乙肝表面抗原颗粒，为22 nm的小球型颗粒，由HBsAg和脂类组成，不含DNA，不能复制，不具有传染性*，数量最多； 管型颗粒，长30-40 nm的，由HBsAg和脂类组成，不含DNA，不能复制，不具有传染性*，血清中数量最少。,（三）检查项目及临床意义 目前实验室常用的至少有四对抗原抗体系统： HBsAg和抗HBs HBcAg和抗HBc HBeAg和抗HBe Pre-S2和抗Pre-S2 及 乙型肝炎病毒DNA,1.乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）参考值 ELISA法为阴性（P/N2.1）临床意义 阳性见于急性乙肝的潜伏期，发病时达高峰；如果发病后3个月不转阴，则易发展成慢性乙型肝炎或肝硬化。携带者HbsAg也呈阴性，HbsAg是HBV的外壳，不含DNA，故HbsAg本身不具传染性。,总结 HBsAg阳性的意义（1）HBV感染的潜伏期；（2）乙型肝炎急性期；（3）慢性或迁延性乙型肝炎活动期；（4）肝炎后肝硬化或原发性肝癌；（5）无症状HBsAg长期携带者。 (6) HbsAg阴性不能完全排除慢性乙型肝炎,血清分离不佳或用肝素抗凝血常导致 HBsAg假阳性,注意,HBsAg假阴性常见的原因为： 5%的急性感染者肝炎症状出现后仍阴性，极少数的慢性感染者也为HBsAg阴性，这种情况需要检测抗HBc-IgM及HBV DNA；,注意,HBsAg假阴性 S基因突变导致HBsAg的氨基酸结构改变，由于多数商用试剂盒检测系统采用的为多克隆抗体检测HBsAg的a决定簇，这一区域的点突变即可导致临界测定值或阴性结果；,注意,HBsAg假阴性由于慢性病毒携带者（低水平HBsAg携带者）或HBV感染潜伏期， HBsAg浓度低于检测水平的下限。,注意,2.乙型肝炎病毒表面抗体测定乙型肝炎病毒表面抗体是患者对HbsAg所产生的一种抗体，它对HbsAg有一定的中和作用，表明机体具有一定的免疫力。参考值ELISA法为阴性（P/N2.1）；临床意义 抗-HBs是种保护性抗体，可阻止HBV穿过细胞膜进入新的肝细胞，提示机体对乙肝病毒有一定程度的免疫力。抗-HBs一般在发病后36个月才出现，可持续多年。,总结 血清抗HBs检测的意义（1）在乙型肝炎感染率调查时, HBsAg、抗-HBs和抗-HBc均为感染率的指标。在这三项指标中, 只要其中一项阳性, 表示受过HBV感染。（2）抗HBs是对HBV免疫的指标, 抗HBs阳性率和滴度表示人群的免疫状况。,血清抗HBs检测的意义（3） 乙型肝炎的诊断和鉴别诊断, 在HBV感染后3个月, 血清中出现抗HBs。采集双份血清（急性期和恢复期）同时检测, 抗HBs阳转，或恢复期与急性期比较, 抗体滴度有4倍或4倍以上增长, 表示这次感染为HBV感染。,血清抗HBs检测的意义（4）乙型肝炎疫苗免疫效果考察。在疫苗免疫前后, 采集血清检测抗HBs, 如抗HBs阳转或抗体滴度明显提高, 表示疫苗免疫效果良好。否则免疫效果不佳。（5）对乙型肝炎预后的判断。抗HBs的出现表示疾病处于恢复期，预后较佳。,同时可检出抗HBs及HBsAg见于：,急性HBV感染时一过性存在，两者浓度均很低（以免疫复合物的形式出现），以后再采血检测仅有抗HBs；前后或同时感染两种亚型HBV，HBsAg短暂或持续存在反映其中一种亚型感染，抗HBs及HBsAg同时检出通常要持续很久，且浓度均很高；,同时可检出抗HBs及HBsAg见于：,抗HBs假阳性；编码HBsAg的基因变异使得HBsAg抗原性改变，原型抗HBs不能将其清除。,3. 乙型肝炎病毒e抗原测定乙型肝炎病毒e抗原是HBV核心颗粒中的一种可溶性蛋白质，具有抗原性。参考值ELISA法为阴性（P/N2.1）； 临床意义HbeAg阳性表明乙型肝炎处于活动期，并有较强的传染性。孕妇阳性可引起垂直传播，致90%以上的新生儿呈HbeAg阳性。HbeAg持续阳性，表明肝细胞损害较重，且可转化为慢性乙型肝炎或肝硬化。,注意!,前C区基因变异（如1896位gua变为-arg导致终止密码子的出现干扰了HBeAg的翻译）导致不能生成和分泌HBeAg，血清中HBeAg阴性，但这种突变并不影响乙肝病毒的复制，仍可形成完整的病毒颗粒，该种情况下尽管检测不到HBeAg，慢性HBV感染炎症反应也相当强。,4. 乙型肝炎病毒e抗体测定乙型肝炎病毒e抗体是病人或携带者经HbeAg刺激后所产生的一种特异性抗体，常继HbeAg后出现在血液中。参考值ELISA法为阴性（P/N2.1） 临床意义抗-Hbe阳性表示大部分乙肝病毒被消除，复制减少，传染性降低，但并非无传染性。,5. 乙型肝炎病毒核心抗原测定乙型肝炎病毒核心抗原存在于Dane颗粒的核心部位，是一种核心蛋白，其外面被乙型肝炎表面抗原所包裹，所以一般情况下血清中不易检测到游离的HbcAg。参考值ELISA法为阴性；RIA法为阴性。 临床意义HbcAg阳性，提示病人血清中有感染性的HBV存在，其含量较多，表示复制活跃，传染性强，预后较差。约有78%的阳性病例病情恶化。,6. 乙型肝炎病毒核心抗体测定乙型肝炎病毒核心抗体是HbcAg的抗体，可分为IgM、IgG和IgA三型。 （1）抗-HBc总抗体主要反映的是抗-HbcIgG。抗-HBc检出率比HBsAg更敏感，可作为HBsAg阴性的HBV感染的敏感指标。抗-HBc检测也可用作乙型肝炎疫苗和血液制品的安全性鉴定和献血员的筛选。抗-HbcIgG对机体无保护作用，其阳性可持续数十年甚至终身。,(2） 抗-HbcIgM测定参考值ELISA法为阴性（P/N2：1临床意义急性乙肝的发病期，血中抗-HbcIgM100%阳性，滴度较高，持续6-18个月。抗-HbcIgM既是乙型肝炎近期感染指标，也是HBV在体内持续复制的指标，并提示病人血液有传染性。抗-HbcIgM阴性，预示乙型肝炎逐渐恢复；抗-HbcIgM转阳，预示乙型肝炎复发。,(3) 抗-HbcIgG测定参考值ELISA法为阴性临床意义抗-HbcIgG是在发病后1个月左右升高，可持续终身。它是HBV既往感染的指标，不是早期诊断指标，常用于乙型肝炎流行病学调查。,注意!A、临界阳性一般是假阳性，是由于IgM型引起 的交叉反应。B、 抗HBc阴性而HBsAg阳性一般发生在免疫缺陷病例，这时存在HBV复制的其他标志如 HBeAg及高滴度的HBV DNA。,注意!C、 对抗HBc单独阳性，排除假阳性后， 美国CDC有以下解释：急性感染后的恢复早期（窗期） 在HBV急性感染消退时，HBsAg减少甚至消失，抗HBs尚未出现，抗HBc是唯一能检出 的特异性指标，此时抗HBc IgM也为阳性。 被动转移：HBsAg携带者母亲所生的婴儿可因母体抗体被动转移（抗HBc可通过胎盘）而呈现抗HBc单独阳性。,注意!C、 对抗HBc单独阳性，排除假阳性后， 美国CDC有以下解释： 远期感染伴抗 HBs消失，这种情况通常在感染后多年才会 发生，且相当少见（0.5%）。远期感染伴有低水平HBsAg。HDV重复感染继发HBsAg产生下降,抗HBc始终不出现或延迟出现者占一定比例，可能系,1. 与抗原复合2. 种族差异3. 免疫缺陷，如化疗后4. 基因变异,Anti-HBc ：反映HBV感染状况,HBcAg:是HBV复制的直接指标,Anti-HBc IgG：曾经感染或现正感染HBV,Anti-HBc IgM：病毒在体内复制,总 结,7.乙型肝炎病毒表面抗原蛋白前S2和前S2抗体测定乙型肝炎病毒表面抗原蛋白前S2（Pre-S2）是HBV表面蛋白成分，为HBV侵入肝细胞的主要结构成分；乙型肝炎病毒表面抗原蛋白前S2抗体（抗Pre-S2）是HBV的中和抗体。,7.乙型肝炎病毒表面抗原蛋白前S2和前S2抗体测定参考值ELISA法或RIA法：Pre-S2为阴性；抗Pre-S2为阴性临床意义 Pre-S2阳性提示HBV复制异常活跃，有传染性。抗Pre-S2阳性见于乙肝急性期及恢复早期；提示HBV已被清除，预后较好。,8.乙型肝炎病毒DNA测定乙型肝炎病毒DNA（HBV-DNA）呈双股环形，是HBV的基因物质，也是乙型肝炎的直接诊断证据。参考值 HBV-DNA斑点杂交试验和聚合酶链反应为阴性临床意义 HBV-DNA阳性是诊断乙型肝炎的佐证，表明HBV复制及有传染性。,常规检测HBV抗原抗体的基本解释HBsAg 急慢性HBV感染；可能具有传染性；浓度降低表明感 染恢复HBeAg 反映HBV复制；有传染性；其消失表明急慢性HBV感染正在恢复抗-HBs 感染后免疫；对疫苗的免疫应答抗-HBe 表示HBV低复制或不复制抗-HBc 低滴度表示过去感染，高滴度表示现行感染抗HBc-IgM 高滴度是诊断急性HBV感染最好的指标，监视慢性HBV感染。,常见模式 HBsAgHBV五项血清标志物联合检测的临床意义常见模式 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-Hbe 抗-HBc 临床意义 1 + - + - + 急性或慢性乙型肝炎，高传染性2 + - - + + 急性乙肝趋向恢复或慢性乙肝， 弱传染性3 + - - - + 急、慢性乙型肝炎4 - + - + + 乙肝恢复期，开始有免疫力5 - + - - + HBV感染恢复期有即往感染史 有一定的免疫力6 - + - - - 疫苗接种后或HBV感染后康复7 - - - + + 乙肝恢复期，弱传染性 - - - - + 急性HBV感染窗口期或 即往曾 感染过乙肝，有流行病学意义9 - - - - - 未感染乙肝病毒,三、丙型肝炎病毒标志物检测,1 RNA病毒,2 血清型多,3 基因组容易变异,4 通过血液传播,5 易转变为慢性肝炎,三、丙型肝炎病毒标志物检测,HCV为直径3060nm的RNA病毒，可通过体液途径和母婴传播，但HCV主要通过输血而感染，占输血后肝炎的80%90%，HCV主要在宿主的肝细胞内复制，引起的丙型肝炎虽较乙型肝炎轻，但更易转变为慢性。,三、丙型肝炎病毒标志物检测,主要检测 抗-HCV IgM 抗-HCV IgG HCV-RNA。 【参考值】均为阴性,三、丙型肝炎病毒标志物检测,【临床意义】（1）丙型肝炎抗体的检测 急性丙型肝炎患者，发病后4周抗-HCV IgM即可阳性，持续14周，6个月内不能转阴者提示转为慢性丙型肝炎；抗-HCV IgG阳性表明已有HCV感染。输血后肝炎有80%90%的患者抗-HCVIgG阳性。经常接受血制品治疗的患者可以合并HCV 的感染，易使病变转为慢性，肝硬化或肝癌。 丙型肝炎抗体是有传染性的标志而不是保护性抗体，故阴性者不能排除丙型肝炎。,三、丙型肝炎病毒标志物检测,【临床意义】（2）HCV-RNA的检测 HCV感染后12周即可从血中检出HCV-RNA。 HCV-RNA的阳性提示HCV复制活跃，传染性强。 连续观察HCV-RNA，结合抗-HCV的动态变化，可作为丙肝的预后判断和干扰素等药物疗效的评价指标。,四、丁型肝炎病毒标志物检测,1 缺陷型RNA病毒,2 只有在HBV存在的体内复制,四、丁型肝炎病毒标志物检测,HDV感染发生于以下两种情况：HDV和HBV同时感染； 对慢性乙型肝炎病人或HBV携带者发生重叠感染。,四、丁型肝炎病毒标志物检测,HDV的标志物HDVAg抗-HDV IgG抗-HDV IgMHDV-RNA,四、Hepatitis D virus Infection,【参考值】 HDVAg、抗-HDVIgG和抗-HDVIgM：RIA和ELISA法均为阴性； HDV-RNA：RT-PCR法为阴性。,四、丁型肝炎病毒标志物检测,（1）HDVAg 在感染后出现较早，但持续时 间短（12周）。 HDVAg与HBsAg同时阳性，表示丁肝与乙肝病毒同时感染 易迅速发展为慢性或重型肝炎。,【临床意义】,四、丁型肝炎病毒标志物检测【临床意义】（2）抗-HDV IgG阳性：只能在HBsAg阳性的血清中测到，是诊断丁型肝炎的可靠指标，且可以持续多年。 抗-HDV IgM出现较早，用于早期诊断。HDV和HBV联合感染时，抗-HDV IgM一过性升高HDV和HBV重叠性感染时，抗-HDV IgM持续性升高,四、丁型肝炎病毒标志物检测【临床意义】 （3）HDV-RNA阳性 确诊丁型肝炎,五、戊型肝炎病毒标志物检测,1.直径为2738nm的球形RNA病毒2.通过粪-口（消化道）途径传播3.主要表现为急性肝炎（急性黄疸性肝炎）,五、戊型肝炎病毒标志物检测,检测可自患者粪便中用电镜或免疫电镜技术检测HEV，或用PCR法检测粪便中的HEV-RNA。目前，临床诊断常检测抗-HEV IgG和抗-HEV IgM。,五、戊型肝炎病毒标志物检测参考值RIA和ELISA法均为阴性 临床意义 95%的急性期病人抗-HEV IgM阳性（持续23个月），是确诊HEV感染较为可靠的指标；抗-HEV IgG阳性（可持续约1年），目前倾向于认为是一种保护性抗体，提示HEV近期感染。,六、庚型肝炎病毒标志物检测庚型肝炎病毒（HGV）侵入人体后，机体可产生相应的抗体参考值RIA和ELISA法均为阴性临床意义抗-HGV阳性表示曾感染过HGV，多见于输血后肝炎或使用血液制品引起HGV合并HCV感染的患者。,第二节 人获得性免疫缺陷病毒 抗体及RNA测定 人获得性免疫缺陷病毒是艾滋病（AIDS）的病原体，它是一种逆转录病毒，其基因为单链RNA，可分为HIV-1 型和HIV-2型。当机体感染HIV数周到半年后，绝大多数患者体内可出现抗- HIV抗体。,第二节 人获得性免疫缺陷病毒抗体及RNA测定 参考值 筛选实验：ELISA法和快速蛋白印迹法（rapid Western blotting, RWB）均为阴性； 确诊试验：蛋白印迹法（Western blotting，WB）和RT-PCR法检测HIV-RNA均为阴性。,第二节 人获得性免疫缺陷病毒抗体及RNA测定 临床意义 筛选试验敏感性高，但特异性不高，故有假阳性；所以筛选试验阳性时需用确诊试验证实。确诊试验阳性，特别是RT-PCR法检测HIV-RNA均为阳性，对肯定诊断和早期诊断颇有价值。,第二节 人获得性免疫缺陷病毒抗体及RNA测定 3.临床上抗-HIV阳性，又具有体重减轻10%以上、持续发热达38一个月以上、持续腹泻一个月以上、卡氏肺囊虫肺炎、卡波西（Kaposi）肉瘤、明显霉菌或其他条件致病菌感染任何一项者，可诊断为艾滋病。,第三节 梅毒螺旋体抗体测定梅毒螺旋体侵入人体后，在血清中可出现特异性抗体；另外血清中还可出现非特异性抗体（反应素）。,第三节 梅毒螺旋体抗体测定1、定性试验 即检测非特异性抗体（反应素）的试验。参考值 快速血浆反应素试验（rapid plasma reagin test,RPR）:血清凝集法为阴性；不加热血清反应素试验（unheated serum reagin test,USR）: 血清凝集法为阴性；美国性病研究实验室试验（venereal disease research laboratory,VDRL）：简易玻片沉淀法为阴性。,【临床意义】 （1）定性试验用于梅毒的初筛，一期梅毒阳性率约为70%，二期梅毒可达100%，三期梅毒阳性率较低。因上述试验的抗原为非特异性，所以一些非梅毒疾病如系统性红斑性狼疮、类风湿性关节炎、硬皮病、麻风等可出现假阳性。孕妇亦可阳性。（2）在定性试验阳性的前提下，特异性抗体试验阳性即可确诊为梅毒。,2、 确诊试验 是检测梅毒螺旋体的特异性抗体的试验。参考值 梅毒螺旋体血凝试验和荧 光螺旋体抗体吸收试验均为阴性。临床意义 在梅毒螺旋体定性试验阳性的情况下，必须进行确诊试验，若阳性可肯定梅毒的诊断。特异性抗体可持续数年甚至终生。,思考题1 两对半主要包括哪些指标，其主要 临床意义 是什么。,3 检测RNA可协助诊断的病毒性肝炎有哪些？,2 何谓“ 大三阳”、“ 小三阳”、其临床 意义如何？,5 、 HCV、HAV、HEV感染免疫学主要 指标分别包括哪些？ 6、艾滋病血清学检查初筛试验确认试验有哪些？,4、 HDV感染 必然有HBV感染，对吗？,
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