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.,1,内分泌和代谢疾病,.,2,糖尿病,.,3,1.掌握 糖尿病的临床表现、实验室和其他检查、诊断与鉴别诊断、治疗2.熟悉 糖尿病的急、慢性并发症、预防3.了解 糖尿病有关病因、发病机制和病理,学习目标,.,4,概述病因发病机制病理临床表现,主要内容,.,5,并发症实验室和其他检查诊断与鉴别诊断治疗预防,主要内容,.,6,糖尿病是由于多种病因引起机体胰岛素相对或绝对不足引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱综合征主要典型表现为碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢异常，出现“三多一少”（多饮、多食、多尿、体重下降）症状,概 述,.,7,2,一,糖尿病的分类,.,8,病 因,尚不完全清楚糖尿病是复合病因引起的综合征，是包括遗传及环境因素在内的多种因素共同作用的结果。糖尿病的代谢紊乱主要是由于胰岛素生物活性或其效应绝对或相对不足引起,.,9,病 因,胰岛素是促进合成、抑制分解。其缺乏或不足使葡萄糖的利用、贮存减少，分解、异生增加导致高血糖胰岛素不足时脂肪合成减少，脂蛋白酯酶活性降低，血游离脂肪酸和甘油三酯浓度升高；蛋白质合成减弱，分解增多，导致负氮平衡,.,10,胰岛素促进合成代谢,胰髙糖血素促进分解代谢,胰岛素、胰高糖血素,概 述,.,11,1,2,3,遗传因素 病毒感染 环境因素 化学毒性物质自身免疫 自然史,1型糖尿病,发病机制,.,12,1,2,3,遗传因素与环境因素 胰岛素抵抗和细胞功能缺陷 胰岛细胞功能异常和GLP-1分泌缺陷自然史,2型糖尿病,发病机制,.,13,病 理,.,14,糖尿病的典型表现为“三多一少”即多尿、多饮、多食和体重减轻。1型患者大多起病较快，症状明显且严重。2型患者多数起病缓慢，症状不明显,临床表现,.,15,协助主编,推荐编者,并发症急性并发症,.,16,协助主编,大血管病变,微血管病变,糖尿病性神经病变,眼部其他病变,糖尿病足,并发症慢性并发症,.,17,协助主编,推荐编者,微血管病变,并发症慢性并发症,.,18,大血管病变,（1）糖尿病肾病。主要的微血管病变，病理改变有3种类型：结节性肾小球硬化型；弥漫性；渗出性病变（2）糖尿病性视网膜病变：病史超过10年，半数以上有视网膜病变（3）其他：心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死,并发症慢性并发症,.,19,糖尿病性神经病变,并发症慢性并发症,.,20,并发症慢性并发症,.,21,并发症慢性并发症,糖尿病足,.,22,糖尿病足,并发症慢性并发症,.,23,1.尿糖测定尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索。尿糖阳性只是提示血糖值超过肾糖阈（大约10mmol/L），因而尿糖阴性不能排除糖尿病可能。并发肾脏病变时，肾糖阈升高，虽然血糖升高，但尿糖阴性。妊娠期肾糖阈降低时，虽然血糖正常，尿糖可阳性,实验室和其他检查,.,24,2.血糖测定和葡萄糖耐量试验（OGTT）血糖升高是诊断糖尿病的主要依据，又是判断糖尿病病情和控制情况的主要指标。血糖值反映的是瞬间血糖状态。常用葡萄糖氧化酶法测定，空腹血糖（血浆）正常范围为3.95.6mmol/L（70100mg/d）,实验室和其他检查,.,25,3.糖化血红蛋白（GHbAl）和糖化血浆白蛋白测定由于红细胞在血循环中的寿命约为120天，因此糖化血红蛋白C反映患者近812周总的血糖水平，为糖尿病控制情况的主要监测指标之一由于白蛋白在血中浓度稳定，其半衰期为19天，故果糖胺反映患者近23周内总的血糖水平，为糖尿病患者近期病情监测的指标,实验室和其他检查,.,26,4.胰岛细胞功能检查（1）胰岛素释放试验：正常人空腹基础血浆胰岛素约为35145pmol/L（520mU/L），它反映基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能（2）C肽释放试验基础值不小于400pmol/L，反映基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能,实验室和其他检查,.,27,4.胰岛细胞功能检查（3）其他检测细胞功能的方法：如静脉注射葡萄糖-胰岛素释放试验可了解胰岛素释放第一时相，胰升糖素-C肽刺激试验反映细胞储备功能等，可根据患者的具体情况和检查目的而选用,实验室和其他检查,.,28,诊断：糖尿病诊断以血糖异常升高作为依据1.诊断线索（1）三多一少症状（2）以糖尿病的并发症或伴发病首诊的患者（3）高危人群,诊 断,.,29,诊断：糖尿病诊断以血糖异常升高作为依据2.诊断标准 目前国际上通用WHO糖尿病专家委员会提出的诊断标准（1999）之一： 糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖11.1mmol/L（200mg/d1）； FPG7.0mmol/L（126mg/d1）；葡萄糖耐量试验（OGTT）2h PG11.1mmol/L（200mg/d1）,诊 断,.,30,1.内分泌疾病2.肝脏疾病3.慢性肾功能不全4.应激状态 如心、脑血管意外，急性感染、创伤，外科手术5.药物影响 如糖皮质激素、避孕药、噻嗪类利尿剂、阿司匹林等,鉴别诊断,.,31,治疗原则早期治疗、长期治疗、综合治疗、个体化治疗,治 疗,.,32,治疗的目标使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症，降低病死率具体措施以饮食治疗和适当的体育锻炼为基础，根据不同病情予以药物（口服降糖药、胰岛素）治疗,治 疗,.,33,治疗措施,一般治疗 （1）了解糖尿病的知识和治疗控制要求，学会测定尿糖（2）掌握饮食治疗的具体措施和体育锻炼的具体要求，使用降糖药物的注意事项，学会胰岛素注射技术疗程均为46周,.,34,。,饮食治疗 （1）制订总热量 理想体重（kg）=身高（cm）-105根据理想体重、生理条件、劳动强度与工作性质等因素，计算每日所需总热量轻体力劳动者125.5146kJ/（kgd）3035kcal/（kgd）中度体力劳动者146167kJ/（kgd）3540kcal/（kgd）,治疗措施,.,35,饮食治疗 （1）制订总热量 理想体重（kg）=身高（cm）-105根据理想体重、生理条件、劳动强度与工作性质等因素，计算每日所需总热量重体力劳动者167kJ/（kgd）40kcal/（kgd）以上,。,治疗措施,.,36,饮食治疗 饮食中的成分蛋白O.81.2g/（kgd），占15%脂肪0.61.0g/（kgd），占30%碳水化合物约200350g/（kgd），占50%60%提倡食入富含维生素、矿物质及粗纤维的食物，以及含不饱和脂肪酸的植物油,治疗措施,.,37,饮食治疗 合理分配 每日三餐分配为1/5、2/5、2/5或各1/3；也可按4餐分为1/7、2/7、2/7、2/7,治疗措施,.,38,体育锻炼 根据年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件，进行有规律的合适运动，循序渐进和长期坚持,治疗措施,.,39,病情监测 定期监测血糖，并建议患者应用便携式血糖计进行自我监测血糖（SMBG）；每36个月定期复查糖化血红蛋白C；每年12次全面复查,治疗措施,.,40,口服药物治疗 口服降糖药物四类药物磺脲类：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列波脲、格列喹酮格列奈类：瑞格列奈、那格列奈 双胍类：二甲双胍 葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖,治疗措施,.,41,口服药物治疗 磺脲类主要作用：刺激胰岛细胞分泌胰岛素适应证：2型糖尿病非肥胖患者、用饮食和运动治疗血糖控制不理想禁忌证：1型糖尿病，有严重并发症，儿童糖尿病，孕妇、哺乳期妇女，大手术围手术期，全胰腺切除术后等,治疗措施,.,42,口服药物治疗 磺脲类不良反应：低血糖、体重增加、皮肤过敏反应、消化系统、心血管系统临床应用：目前应用的基本上是第二代磺脲类,治疗措施,.,43,治疗措施,口服药物治疗 格列奈类主要作用：是一类快速作用的胰岛素促分泌剂，可改善早相胰岛素分泌。降血糖作用快而短，主要用于控制餐后高血糖禁忌证：与磺脲类相同临床应用：瑞格列奈常用剂量为每次O.54mg；那格列奈：常用剂量为每次60120mg,.,44,口服药物治疗 双胍类主要作用：改善外周组织对葡萄糖的摄取和利用适应证：1型糖尿病禁忌证：肾、肝、心、肺功能减退；1型糖尿病不宜单独使用本药；2型糖尿病合并急性严重代谢紊乱等；对药物过敏；酗酒者,治疗措施,.,45,口服药物治疗 双胍类不良反应：消化道反应、皮肤过敏反应、乳酸性酸中毒为最严重的副作用 临床应用：二甲双胍：5001500mg/d，分23次口服，最大剂量不超过2g/d；苯乙双胍：50150mg/d，分23次服用，有些国家禁用,治疗措施,.,46,治疗措施,口服药物治疗 葡萄糖苷酶抑制剂主要作用：抑制这一类酶可延迟碳水化合物吸收，降低餐后高血糖适应证：作为2型糖尿病第一线药物禁忌证：不宜用于有胃肠功能紊乱者、孕妇、哺乳期妇女和儿童,.,47,治疗措施,口服药物治疗 葡萄糖苷酶抑制剂常见不良反应：胃肠反应临床应用：阿卡波糖：每次50100mg，每日3次；伏格列波糖：每次O.2mg，每日3次,.,48,口服降糖药物,注：教师日活跃度=当日平台教师用户操作总次数/教师用户总人数,常用口服降糖药物,.,49,胰岛素治疗 适应证：1型糖尿病； 糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态和乳酸性酸中毒伴高血糖；各种严重的糖尿病急性或慢性并发症；手术、妊娠和分娩；2型糖尿病细胞功能明显减退者；某些特殊类型糖尿病,治疗措施,.,50,胰岛素治疗,胰岛素制剂,.,51,胰岛素治疗 注意事项胰岛素不能冰冻保存，应避免温度过高、过低（不宜30或2）及剧烈晃动使用时应注意注射器与胰岛素浓度匹配。需要混合使用速、中效胰岛素，最常用的是含30%短效和70%中效的制剂,治疗措施,.,52,胰岛素治疗 注意事项胰岛素“笔”型注射器使用预先装满胰岛素的笔芯胰岛素，不必抽吸和混合胰岛素，使用方便且便于携带,治疗措施,.,53,治疗措施,胰岛素治疗 胰岛素治疗原则和治疗方法 胰岛素治疗应在综合治疗基础上进行胰岛素治疗方案应力求模拟生理性胰岛素分泌模式从小剂量开始，根据血糖水平逐渐调整胰岛素剂量。一般腹壁注射吸收最快，其次分别为上臂、大腿和臀部,.,54,治疗措施,胰岛素治疗 胰岛素治疗原则和治疗方法 采用强化胰岛素治疗时，低血糖症发生率增加，应注意避免、及早识别和处理。2岁以下幼儿、老年患者、已有晚期严重并发症者不宜采用强化胰岛素治疗,.,55,胰岛素治疗 不良反应低血糖反应轻度水肿视力模糊胰岛素过敏反应,治疗措施,.,56,预防工作分为三级一级预防：是避免糖尿病发病二级预防：是及早检出并有效治疗糖尿病三级预防：是延缓和/或防治糖尿病并发症,预 防,.,57,糖尿病酮症酸中毒是糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒,.,58,各种诱因影响下胰岛素严重不足，引起糖、脂肪、蛋白质及水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征,糖尿病酮症酸中毒概述,.,59,糖尿病酮症酸中毒的病因,1型糖尿病有自发糖尿病酮症酸中毒的倾向，2型糖尿病在常见的诱因如感染、创伤、手术、饮食不当、胰岛素治疗中断或不适当减量、妊娠和分娩等存在时会发生糖尿病酮症酸中毒,.,60,由于胰岛素的严重不足，糖尿病代谢紊乱加重，脂肪动员和分解加速，产生大量乙酰乙酸、-羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体。血酮体升高称为酮血症，乙酰乙酸和-羟丁酸系酸性产物，积聚至超过机体的调节能力即产生酮症酸中毒,糖尿病酮症酸中毒的发病机制,.,61,糖尿病酮症酸中毒的临床表现,发热,心脏杂音,周围体征,其他,部分患者以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。多数早期有多尿、口渴、多饮和乏力等原有糖尿病症状的加重；随病情恶化出现恶心、呕吐、食欲减退，常伴头痛、烦躁、呼吸深快，呼气中有烂苹果味；随病情进一步发展，出现严重失水、少尿、无尿、脉细速、血压下降；至晚期时昏迷,.,62,糖尿病酮症酸中毒的实验室检查,.,63,诊断根据病史及临床表现，结合实验室检查，诊断不难。对昏迷、失水、酸中毒、休克患者，均应考虑有糖尿病酮症酸中毒的可能性鉴别诊断高渗性非酮症糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒和其他,糖尿病酮症酸中毒的诊断与鉴别诊断,.,64,糖尿病酮症酸中毒的治疗,协助主编,推荐编者,大血管病变,原则是以胰岛素控制高血糖，纠正失水、酸中毒和电解质紊乱1.补液是抢救糖尿病酮症酸中毒首要的、极其关键的措施2.胰岛素治疗 小剂量（速效）胰岛素治疗方案（每小时0.1U/kg）有简便、有效、安全、较少引起脑水肿、低血糖、低血钾等优点3.纠正电解质及酸碱平衡失调,.,65,是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型 与以前所称的“高渗性非酮症性糖尿病昏迷”类似,高渗高血糖综合征,.,66,高渗高血糖综合征（HHs），是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症酸中毒，患者常有不同程度的意识障碍或昏迷。多见于老年糖尿病患者，原来无糖尿病病史，或仅有轻度症状，用饮食控制或口服降糖药治疗,高渗高血糖综合征概述,.,67,高渗高血糖综合征的诱因,引起血糖增高和脱水的因素急性感染、外伤、手术、脑血管意外等应激状态使用糖皮质激素、免疫抑制剂、利尿剂、甘露醇等药物，水摄入不足或失水，透析治疗，静脉高营养疗法等,.,68,高渗高血糖综合征的临床表现,发热,心脏杂音,周围体征,其他,最初表现为多尿、多饮，但多食不明显或反而食欲减退，以致常被忽视。渐出现严重脱水和神经精神症状，患者反应迟钝、烦躁或淡漠、嗜睡，逐渐陷入昏迷、抽搐，晚期尿少甚至尿闭。就诊时呈严重脱水、休克，可有神经系统损害的定位体征，但无酸中毒样大呼吸。与DKA相比，失水更为严重、神经精神症状更为突出,.,69,高渗高血糖综合征的实验室检查,.,70,高渗高血糖综合征的治疗,协助主编,推荐编者,大血管病变,治疗原则同糖尿病酮症酸中毒。本症失水比糖尿病酮症酸中毒更为严重，可达体重10%15%，输液要更为积极小心，24小时补液量可达600010000ml。目前多主张治疗开始时用等渗溶液如0.9%氯化钠，因大量输入等渗液不会引起溶血，有利于恢复血容量，纠正休克，改善肾血流量，恢复肾脏调节功能,.,71,
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